FUA - 022 ("Detección de problemas en Salud Mental") - TELESALUD - NORMAL

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

TOPE: 1 al día, 2 al mes y 4 al año (Año calendario)
170 20 99999999 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

368 P.S. HUERTAS

PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
CODIGO DE LA OFERTA N° DE HOJA DE
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA
X COD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE
TELESALUD
EXTRAMURAL
X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS

TDI N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA/ OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN

1 46194978 170 2 46194978 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROJAS TORRES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS MIGUEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

MASCULINO
X FECHA PROBABLE DE PARTO/ FECHA
DE PARTO 46194978
FEMENINO

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 0 6 0 4 2 0 1 0 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE NACIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO

COD. PRESTACION (ES)
HORA UPS COD. PRESTA

HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

0 1 0 5 2 0 2 1 15 : 00 022 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL

COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO

ATENCIÓN DIRECTA
X N° Autorización N° Autorización TRASLADO
NATIMUERTO ÓBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

ALTA o CITADO - RC 04 DEL DESTINO DEL ASEGURADO

REFERIDO
CORTE
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO ADMINISTRATI
VO

SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA

GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITÉNICA
(SEM) INTEGRAL
COMPLETAS
EDAD GEST RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
APGA PARA LA EDAD
1" 5"
ALTURA R CONSEJERÍA DT ADULTO
BAJO PESO AL NACER VACAM SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL (N° DOSIS)

Corte tardío de PAT SR IPV OTRA VACUNA

PARTO ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE SALUD
Cordón (2 a 3
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
min) NORMAL HVB PENTAVAL

N° DE FAMILIAS DE GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4:
CONTROL
GEST / PUERP CASA IMC (kg/M2) RIESGO PRIVADO LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
PUERP (N°) POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
MAT HVB

DIAGNÓSTICO

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P

XD R Z133 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

45856985 JUANITO PEREZ 54547

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD RNE EGRESADO
1: MÉDICO, 2: FARMACEUTICO, 3: CIRUJANO DENTISTA, 4: BIÓLOGO, 5: OBSTETRIZ, 6: ENFERMERA, 7: TRABAJADORA SOCIAL, 8: PSICÓLOGA, 9: TECNÓLOGO MÉDICO, 10: NUTRICIÓN, 11: TÉCNICO EN ENFERMERÍA, 12: AUXILIAR DE ENFEREMRÍA, 13: OTRO.

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPOSANBLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO

 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
170 20 99999999

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

COLOCAR PROCEDIMIENTO DE SALUD MENTAL:

99207: Atención en salud mental. Además de consignar lo que se prescribe, de acuerdo a la atención, es
99402.09: Consejería de Prevención de riesgos en salud mental. obligatorio consignar el procedimiento de Telemedicina respectivo:
99404: Consejería en medicina preventiva y/o provisión de
intervenciones de reducción de factores de riesgo, proporcionados a
individuo, durante aproximadamente 60 minutos

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

99207 Atención en salud mental 1 1 1

99499.08 Teleorientación Sincrona 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES OBSERVACIONES
a) Se debe consignar en todos los casos el o los números de teléfono (celular o fijo) necesarios
TELÉFONO DE CONTACTO: 984692839 - 064 (251150) para poder contactar al asegurado.
ATENCIÓN FUE BRINDADA A TRAVES DE LA PLATAFORMA TELEATIENDO b) En caso de que la prestación haya sido brindada a través de la plataforma Teleatiendo u
otra que haga sus veces, deberá consignarse dicha información.

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado