ERITROBLASTOSIS FETAL

Durante el desarrollo fetal la sangre de la madre y el feto permanecen separadas por acción

de la placenta. Sin embargo, es frecuente que cantidades pequeñas de hematíes fetales

salgan de su circulación y alcancen la materna, ya sea a través de pequeños defectos en los

vasos placentarios o de hemorragias durante el parto. Si los hematíes fetales son positivos

para el antígeno Rh y la madre es Rh negativa, la presencia de dichos hematíes fetales en la

circulación materna puede estimular la formación de anticuerpos anti-Rh por parte del

sistema inmunitario de la madre. El feto de un primer embarazo no suele sufrir los efectos

de los anticuerpos maternos (a menudo debido a que éstos no se forman en cantidades

suficientes), pero en los embarazos posteriores los fetos con positividad Rh sufren el ataque

de los anticuerpos anti-Rh de la madre, que pueden alcanzar el torrente sanguíneo fetal.

Estos anticuerpos inducen una hemólisis de los hematíes fetales con positividad Rh, y el

feto sufre eritroblastosis fetal, en ocasiones denominada enfermedad hemolítica. En los

casos más graves, la bilirrubina liberada por los hematíes que han sufrido lisis causa

acumulación de líquidos en el feto (hidrops fetal), que se acompaña de ictericia y de

lesiones cerebrales, además de la anemia. Cuando se diagnostica, este trastorno se puede

tratar mediante transfusiones de sangre de donantes Rh- negativos al feto o al recién nacido.

El estudio del líquido amniótico puede indicar la gravedad de este proceso.

Carlson B. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. Placenta y Membranas

Extraembrionarias. 5ta ed. Elsevier Saunders. Pág. 128

La eritroblastosis fetal es una anemia hemolítica en el feto (o el neonato,

como eritroblastosis neonatal) causada por la transmisión

transplacentaria de anticuerpos maternos contra los eritrocitos fetales.

El trastorno en general se produce por la incompatibilidad entre la

sangre materna y la fetal, a menudo por antígenos Rho(D). El

diagnóstico comienza con el cribado prenatal de antígenos y

anticuerpos maternos y puede requerir un cribado paterno, la evaluación

seriada de títulos de anticuerpos maternos y estudios fetales. El

tratamiento puede implicar una transfusión fetal intrauterina o una

exanguinotransfusión neonatal. La prevención incluye la inyección de

inmunoglobulina Rho(D) para las mujeres Rh negativas.

Clásicamente, la eritroblastosis fetal resulta de una incompatibilidad Rho(D), que puede

aparecer cuando una mujer con sangre Rh negativa está embarazada de un hombre Rh

positivo y concibe un feto con sangre Rh positiva, lo que a veces produce hemólisis .

Otras incompatibilidades fetomaternas que pueden causar una eritroblastosis fetal

involucren los sistemas antigénicos Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee y

Cc, y por supuesto, sus antígenos. Las incompatibilidades de los grupos AB0 no causan

eritroblastosis fetal.

Fisiopatología

Los eritrocitos fetales normalmente se mueven por la placenta cerca de la circulación

materna durante todo el embarazo. El movimiento es mayor en el momento del parto o

en el aborto. El movimiento de grandes volúmenes (p. ej., 10 a 150 mL) se considera una

hemorragia fetomaterna importante; puede ocurrir después de un traumatismo y, a

veces, después del parto o el aborto. En las mujeres con sangre Rh negativa que tienen

un feto Rh positivo, los eritrocitos fetales estimulan la producción de anticuerpos

maternos contra antígenos Rh. Cuanto más grande es la hemorragia fetomaterna, más

anticuerpos se producen. El mecanismo es el mismo cuando está implicado otro sistema

antigénico; sin embargo, la incompatibilidad por anticuerpos Kell también suprime

directamente la producción de eritrocitos en la médula ósea.

Otras causas de producción de anticuerpos maternos anti-Rh incluyen la inyección de

agujas contaminadas con sangre Rh positiva y la transfusión inadvertida de sangre Rh

positiva.

No se producen complicaciones durante la sensibilización en el primer embarazo; sin

embargo, en embarazos posteriores, los anticuerpos maternos cruzan la placenta y lisan

los eritrocitos fetales, con lo cual provocan anemia, hipoalbuminemia y, posiblemente,

una insuficiencia cardíaca de alto gasto o muerte fetal. La anemia estimula a la médula

ósea fetal para producir y liberar eritrocitos inmaduros (eritroblastos) en la circulación

periférica fetal (eritroblastosis fetal). La hemólisis produce niveles elevados de bilirrubina

indirecta en los neonatos y provoca encefalopatía hiperbilirrubinémica (kernícterus) . En

general, la isoinmunización no causa síntomas en las mujeres embarazadas.

Diagnóstico

 Tipificación de grupo y factor Rh maternos y cribado de anticuerpos

 Medición de niveles de anticuerpos seriados y evaluación del flujo en la arteria

cerebral media en los embarazos considerados de riesgo

 Prueba de DNA fetal libre de células

En la primera visita prenatal, todas las mujeres deben recibir una evaluación del tipo y

factor Rh, y anticuerpos anti-Rho(D) y otros que se forman en respuesta a los antígenos

y que pueden causar eritroblastosis fetal . Si la mujer tiene sangre Rh negativa y resulta

positiva para los anticuerpos anti-Rho(D) o para cualquier otro anticuerpo que cause

eritroblastosis fetal, se determinan la sangre del padre y la cigosidad (si la paternidad es

segura). Si el padre tiene sangre Rh negativa y no tiene antígenos que correspondan con

los anticuerpos identificados en la madre, no se necesita más evaluación. Si tiene sangre

Rh positiva o el antígeno en cuestión, deben medirse los títulos de anticuerpos maternos

anti-Rh. Si los títulos son positivos pero más bajos que los valores críticos específicos
del laboratorio (en general 1:8 a 1:32), se miden cada 2 a 4 semanas después de las 20

semanas. Si se exceden los valores críticos, se mide el flujo en la arteria cerebral media

(ACM) del feto a intervalos de 1 o 2 semanas dependiendo del flujo sanguíneo inicial y

de los antecedentes de la paciente; el propósito es detectar una insuficiencia cardíaca de

alto gasto, lo que indica riesgo de anemia. El flujo de sangre aumentado para la edad

gestacional debe llevar a considerar la pronta toma de una muestra del cordón umbilical

por vía percutánea y transfusión de sangre intrauterina.

Si la paternidad es razonablemente segura y el padre puede ser heterocigótico para el

Rho(D), debe determinarse el factor Rh del feto. Si la sangre fetal es Rh positiva o el

estado es desconocido y el flujo en la ACM es elevado, es probable que se deba a una

anemia fetal.

PRUEBA ANALÍTICA

ADN fetal en sangre materna

Cuando el estado Rho(D) es incierto, se puede indicar un examen de DNA fetal libre de

células en sangre materna para identificar el gen RHD. Esta prueba está disponible en

América del Norte. Pruebas no invasivas para detectar otros genes (p. ej., RHCE, KEL)

están disponible en Europa.

Tratamiento

 Transfusiones de sangre al feto

 A veces parto entre las 32 y las 35 semanas

Si los eritrocitos fetales son Rh negativos o si el flujo en la ACM es normal, el embarazo

puede continuar sin tratamiento.

Si hay signos de anemia fetal, pueden administrarse al feto transfusiones intrauterinas

intravasculares en una institución equipada para la atención de embarazos de alto

riesgo. Las transfusiones se realizan cada 1 a 2 semanas, generalmente hasta las 32 a

35 semanas. Durante ese período, se puede recomendar el parto si hay evidencia

continua de anemia fetal grave (basada en el flujo sanguíneo en la ACM). La mujer

puede continuar el parto hasta el término si no hay evidencia de anemia fetal grave

basada en el flujo sanguíneo del ACM. Los corticoides deben administrarse antes de la

primera transfusión si el embarazo tiene > 24 semanas, posiblemente > 23 semanas.

Los recién nacidos con eritroblastosis fetal deben ser inmediatamente evaluados por un

pediatra para determinar la necesidad de una exanguinotransfusión .

Prevención

La prevención implica darle a la madre Rh negativa inmunoglobulina Rho(D) en los

siguientes momentos:

 A las 28 semanas de edad gestacional

 Dentro de las 72 horas de la terminación del embarazo

 Después de cualquier episodio de sangrado vaginal

 Después de la amniocentesis o biopsia de las vellosidades coriónicas

El parto debe ser lo más atraumático posible. La extracción manual de la placenta debe

evitarse porque puede forzar células fetales dentro de la circulación materna.

La sensibilización materna y la producción de anticuerpos por incompatibilidad Rh puede

prevenirse dándole a la madre inmunoglobulina Rho(D). Este preparado contiene altos

títulos de anticuerpos anti-Rh, que neutralizan los eritrocitos Rh positivos del feto. Como

la transferencia fetomaterna y la probabilidad de sensibilización son mayores al finalizar

el embarazo, el preparado se administra dentro de las 72 horas de la terminación de

todos los embarazos, sean por parto, cesárea, abortos o tratamientos de un embarazo

ectópico. La dosis estándar es de 300 mcg IM. Una prueba de la roseta puede usarse

para descartar la hemorragia fetomaterna grave, y si resulta positiva, una prueba de

Kleihauer-Betke (elución ácida) puede medir la cantidad de sangre fetal en la circulación

materna. Si los resultados de las pruebas indican una hemorragia fetomaterna masiva

(> 30 mL sangre entera), se necesitan inyecciones adicionales (300 mcg cada 30 mL de

sangre entera fetal, hasta 5 dosis dentro de las 24 horas).

Si solo se indica después del parto o la terminación del embarazo, el tratamiento a veces

no es efectivo porque la sensibilización puede ocurrir tempranamente durante el

embarazo. Por lo tanto, alrededor de las 28 semanas, todas las mujeres embarazadas

con sangre Rh negativa y sin antecedentes conocidas de sensibilización deben recibir

una dosis de inmunoglobulina Rho(D). Algunos expertos recomiendan una segunda

dosis si el parto no ha ocurrido para las 40 semanas. La inmunoglobulina Rho(D)

también debe administrarse después de cualquier episodio de sangrado vaginal y

después de una amniocentesis o una toma de muestra de las vellosidades coriónicas.

Los anticuerpos anti-Rh persisten > 3 meses después de una dosis.

Conceptos clave

 El mayor número de glóbulos rojos fetales pasa a la circulación materna

(resultando en mayor riesgo de sensibilización materna) después del parto o

la interrupción del embarazo.

 Realizar estudios en todas las mujeres embarazadas para el tipo de sangre,

tipo Rh, anti-Rho(D), y otros anticuerpos que puedan causar eritroblastosis

fetal.

 Si las mujeres están en riesgo, medir los niveles de anticuerpos y, si es

necesario, el flujo sanguíneo de la arteria cerebral media periódicamente.

 Tratar la eritroblastosis fetal con transfusiones sanguíneas intrauterinas

según sea necesario y si se detecta anemia fetal grave, parto entre las 32 y

las 35 semanas de acuerdo con la situación clínica.

 Dar inmunoglobulina anti-Rho(D) a las 28 semanas de gestación y dentro de

las 72 horas de la terminación del embarazo a las mujeres en riesgo de

sensibilización.