Instituto Politécnico

Nacional
Escuela Superior de
Medicina

Unidad de aprendizaje: Ginecología y

Obstetricia I

Isoinmunización a factor Rh

Nombre del alumno: Sánchez Martínez

Patricio
No. De boleta: 2020510417

Dra. Morales Hernández Fela Vanesa

Grupo: 7CM2
 Isoinmunización a factor Rh
El factor Rh es una proteína integrada en los glóbulos rojos o eritrocitos y por medio
de su determinación se detecta el tipo de sangre, ya sea Rh + o -,
independientemente de los grupos sanguíneos conocidos como O, A, B y AB. Los
Rh positivos son aquellas personas que presentan dicha proteína en sus glóbulos
rojos, y negativa quienes no presenten la proteína. Un gran parte de la población
tiene esta proteína, siendo generalmente Rh+. Alrededor de la sexta semana de
gestación, el antígeno Rh comienza a ser expresado en los glóbulos rojos humanos.
Tener Rh– significa que se tiene la misma proteína, pero con modificaciones en
ciertos aminoácidos que determinan diferencias significativas en la superficie de los
glóbulos rojos, y hacen a las personas con Rh– disponer de anticuerpos en el
plasma que reaccionan contra los glóbulos rojos Rh+, mostrándose así la
isoinmunización al factor Rh.
La isoinmunización o también conocida como Aloinmunización, se presenta cuando
una mujer Rh negativa entra en contacto con un antígeno de la superficie de los
eritrocitos Rh positivos del producto de la gestación, hasta ahora desconocidos. Es
decir, presenta incompatibilidad al factor Rh. Esta puede llevar a distintos grados de
expulsión de estos anticuerpos a través de la placenta hasta la circulación fetal, lo
que provoca una respuesta de anticuerpos suficiente para destruir los eritrocitos
fetales. La fijación de anticuerpos maternos a los eritrocitos fetales produce
enfermedad hemolítica en el feto o el recién nacido, que se caracteriza por
hemólisis, liberación de bilirrubina y anemia. La gravedad de la enfermedad en el
feto o el recién nacido viene determinada por una serie de factores:
• El grado de respuesta inmunitaria provocada, es decir, el número de
anticuerpos que produce.
• La fuerza con que los anticuerpos se fijan al antígeno,
• La edad de gestacional en la que se realiza el diagnóstico
• La capacidad del feto para reponer los eritrocitos destruidos a fin de mantener
un hematocrito suficiente para su crecimiento y desarrollo
Cualquiera de los numerosos sistemas antigénicos de los grupos sanguíneos puede
llevar a isoinmunización, pero el número de antígenos implicados en la enfermedad
hemolítica fetal y neonatal es reducido. El antígeno que está implicado con mayor
frecuencia forma parte del sistema Rh, en concreto el antígeno D. La
aloinmunización al Rh a menudo se denomina isoinmunización al Rh y fue la primera
forma aloinmunización materna descrita.
El sistema Rh o CDE es un complejo de cinco antígenos –C, c, D, E y e– cada uno
de los cuales provoca una respuesta inmunitaria única. Estos antígenos se heredan
juntos en patrones característicos que reflejan los caracteres genotípicos de los
padres. C y c son formas alternas del mismo antígeno, al igual que E y e, pero no
existe un antígeno d. El antígeno D o está presente o está ausente.
Las pacientes con el antígeno D se denominan RhD positivas y las que carecen de
este gen y, por lo tanto, del antígeno, se dice que son RhD negativas. También existe
una variante del antígeno D que se denomina antígeno D débil. La aloinmunización
puede darse cuando una mujer embarazada RhD negativa lleva un feto que ha
heredado el antígeno RhD de su padre y, por lo tanto, es RhD positivo. Cualquier
acontecimiento asociado con la hemorragia fetomaterna puede llevar
potencialmente a la exposición materna a los eritrocitos fetales, lo que puede
desencadenar una respuesta inmunitaria en la madre. Estos acontecimiento son:
• Parto.
• Expulsión de la placenta.
• Amenaza de aborto, aborto espontáneo, programado o terapéutico.
• Embarazo ectópico.
• Hemorragia asociada con placenta previa o desprendimiento placentario.
• Amniocentesis.
• Traumatismo abdominal.
• Versión cefálica externa.
La cantidad de sangre RhD positiva que es necesaria para provocar isoinmunización
es pequeña, basta con menos de 0.1 mL.
El Rhc es un antígeno de la familia Rhesus asociado a enfermedad hemolítica
perinatal severa, el efecto hemolítico es similar al del RhD. Los demás antígenos
como lo son RhC, RhE y Rhe existe poca información publicada acerca de la
isoinmunización por estos antígenos. Generalmente, están presentes en títulos
bajos en conjunto con anticuerpos anti-RhD.

Fisiopatología
El proceso de la isoinmunización comienza por el fenómeno de transfusión feto
materna, en el cual los hematíes fetales portadores del antígeno viajan al torrente
sanguíneo materno desencadenando una serie de procesos inmunológicos que
llevarán a la producción de anticuerpos contra todos los eritrocitos fetales.
En el tercer trimestre de la gestación, se producen disrupciones de la barrera
placentaria, que llevan a los eritrocitos fetales a entrar en contacto con el sistema
inmune materno. El volumen necesario para desencadenar una respuesta varía
entre las gestantes, debido a la capacidad inmunogénica del eritrocito y de la
respuesta inmune propia de la madre.
Posterior al paso de los hematíes al torrente materno, un linfocito B identifica el
antígeno en la superficie de este, y desencadena la producción de inmunoglobulina
M (IgM). Esta molécula, por su tamaño, no tiene la capacidad de atravesar la barrera
placentaria y tiene una vida media corta. Después de este proceso inicial, se
produce la IgG que es de menor tamaño y si tiene la capacidad de atravesar la
barrera placentaria, pasa al torrente sanguíneo fetal y destruye los eritrocitos.
El proceso de destrucción de los eritrocitos inicia con la fijación del anticuerpo (IgG)
al antígeno en su superficie. Posteriormente, la vía clásica complemento, en la cual
se produce una quimiotaxis que genera atracción de macrófagos que atacan la
membrana celular del eritrocito hasta llevarlo a su eliminación.
La vía del complemento se evidencia más comúnmente ante la presencia de anti-A
y anti-B, en los casos de incompatibilidad de grupo, donde se produce un rápido
daño a la membrana del eritrocito y subsiguiente hemólisis. Este rápido mecanismo
lleva a la destrucción de los eritrocitos mucho antes de que el linfocito pueda iniciar
su proceso de reconocimiento del antígeno Rh-D, llevando al feto a una anemia
fetal.

Cuadro clínico
La madre no presenta signos de incompatibilidad del Rh. Sin embargo, el bebé
puede tener problemas si se desarrollan anticuerpos.
Los síntomas pueden ser levemente distintos en cada embarazo y niño. Durante el
embarazo, los síntomas pueden incluir:
• Una coloración amarilla de líquido amniótico. Ese color puede ser causado
por la presencia de bilirrubina
• Eritroblastosis fetal
• Anemia fetal
Como respuesta a la destrucción de eritrocitos, el feto comienza un proceso de
eritropoyesis extramedular, como método de compensación, principalmente a nivel
del hígado, que consecuentemente desencadenará:
• Hipertensión portal
• Ascitis
• Insuficiencia cardíaca fetal
• Hidropesía fetal favorecida por la extravasación de líquido
Otros síntomas que se presentan son:
• Coloración amarillenta en la piel y en la parte blanca de los ojos (ictericia)
• Palidez debida a anemia
• Taquicardia)
• Taquipnea
• Falta de energía
• Edema
La aloinmunización suele empeorar progresivamente en cada embarazo posterior.
La anemia fetal puede aparecer a la misma edad de gestación o a una edad más
temprana que en los embarazos afectados anteriores.
La determinación del estado del antígeno del padre es importante para precisar si
el feto corre el riesgo de padecer anemia. Cualquier persona puede ser
homocigótica o heterocigótica para un gen concreto. Si el padre es heterocigótico
para el gen de un antígeno concreto, existe una probabilidad de 50% de que el feto
no herede el gen de ese antígeno. Para muchos de los antígenos, esta información
puede determinarse fácilmente comprobando qué antígenos se expresan en los
eritrocitos del padre. Por ejemplo, C y c están codificados por el mismo gen, pero
difieren por el cambio de una única base. Una persona puede expresar C, c o
ambos. Si expresa ambos, es heterocigótica; si sólo se detecta un antígeno,
entonces tiene que ser homocigótica.
En los embarazos en que el genotipo paterno es heterocigótico o se desconoce, el
tipo de antígeno fetal debe determinarse mediante el análisis genético de las células
fetales obtenidas por amniocentesis.

Diagnostico
En general toda gestante debe tener una hemoclasificación desde el primer control
prenatal. A partir de su resultado se definirá si requiere estudios adicionales, es
decir, todas las mujeres embarazadas deben someterse a un análisis para
determinar el grupo sanguíneo ABO y el grupo RhD y a una prueba de detección de
la presencia de anticuerpos antieritrocitarios, teniendo que hacer la prueba de
Coombs. Esta prueba deberá realizarse de forma periódica durante todo el
embarazo, a la semana 28 de gestación para definir la aplicación de la profilaxis, en
el posparto y en las siguientes 72 horas posteriores a cualquier evento
potencialmente sensibilizante. Las pacientes que son D débil positivas no tienen
riesgo de isoinmunización y no deben recibir inmunoprofilaxis anti-D
Cualquier anticuerpo que pueda estar asociado con la hemólisis fetal y que se
detecte durante este la prueba de Coombs se analizará más detenidamente
basándose en la potencia de la respuesta de los anticuerpos, que se comunica en
forma de título y en que los números más altos indican una respuesta de anticuerpos
más pronunciada. Aunque con frecuencia se observan anticuerpos anti-Lewis y anti-
I durante el proceso de cribado, no están asociados con enfermedad hemolítica fetal
y, por lo tanto, no se analizan más detenidamente.
Otras pruebas complementarias para el diagnostico de isoinmunización de factor
Rh son:
• Amniocentesis
• Ecografía Doppler

Prueba de Coombs
Existen dos análisis de sangre que pueden comprobar si hay anticuerpos:
• Prueba de Coombs directa: Se hace sobre una muestra de glóbulos rojos
del cuerpo. Esta detecta los anticuerpos que ya están unidos a los glóbulos
rojos.
• Prueba de Coombs indirecta: Se hace sobre una muestra de la parte
líquida de la sangre (suero). Esta detecta los anticuerpos que están
presentes en el torrente sanguíneo y que podrían adherirse a ciertos glóbulos
rojos, lo que daría lugar a problemas si ocurre la mezcla de la sangre.

Tratamiento
Actualmente, está indicada la transfusión al feto de eritrocitos negativos para el
antígeno según el grupo sanguíneo afectado cuando la cordocentesis determina
que el feto tiene una anemia moderada o grave con un hematocrito inferior a 30%.
La transfusión directa con guía ecográfica en la vena umbilical se ha convertido en
la técnica de preferencia. Esta intervención tiene un riesgo de complicaciones de 1
a 3%, entre ellas muerte fetal y parto prematuro. El volumen de eritrocitos que hay
que transfundir puede calcularse basándose en la edad de gestación, el peso fetal
calculado, el hematocrito de la unidad de sangre y la diferencia entre el hematocrito
fetal real y el hematocrito deseado. Puesto que las células transfundidas son
negativas para el antígeno, los anticuerpos maternos no las destruyen y la vida
pronosticada de los eritrocitos es el único factor que determina durante cuánto
tiempo persistirán en la circulación fetal.
Prevención
La administración de concentrado de inmunoglobulinas anti-D poco después del
parto evita una respuesta activa materna de anticuerpos contra el antígeno D en la
mayoría de los casos. El concentrado de inmunoglobulinas anti-D es eficaz sólo
para el antígeno D del sistema Rh. Es habitual que las madres RhD negativas que
dan a luz recién nacidos RhD positivos reciban una dosis de 300 μg de concentrado
de inmunoglobulinas anti-D en las 72 h siguientes al parto a menos que se tenga la
seguridad de que el padre es RhD negativo. Esta práctica reduce el riesgo de
sensibilización al antígeno D de más o menos 16 a 2%.
Se recomiendan que, si el parto no ha tenido lugar dentro las 12 semanas siguientes
a la inyección a las 28 semanas de gestación, debe administrarse una segunda
dosis de 300 μg de concentrado de inmunoglobulinas anti-D a las 40 sem en
pacientes que no han parido. Puesto que incluso una cantidad mínima de eritrocitos
fetales puede traducirse en la sensibilización al antígeno RhD.
En los casos de traumatismo o hemorragia durante el embarazo en que existe la
posibilidad de una transfusión fetomaterna de más de 30 mL, el alcance de la
hemorragia fetomaterna puede determinarse mediante la prueba de Kleihauer-
Betke. Esta prueba identifica los eritrocitos fetales presentes en la circulación
materna. Puede determinarse el número de células fetales como porcentaje del
número de células totales y puede calcularse el volumen de hemorragia
fetomaterna.

Tratamiento de la isoinmunización a otros antígenos eritrocitarios

Aunque el uso sistemático de concentrado de inmunoglobulinas anti-Rh ha reducido
la isoinmunización debida al antígeno D, la isoinmunización debida a otros
antígenos de los grupos sanguíneos puede aumentar de manera proporcional. La
frecuencia de estos anticuerpos varía según la frecuencia del antígeno en la
población general y en distintos grupos étnicos. Además, la probabilidad de que
estos anticuerpos se traduzcan en enfermedad hemolítica fetal importante depende
de varios factores, entre ellos la magnitud del estímulo antigénico sensibilizador, la
potencia relativa del antígeno y la isoforma de la respuesta de los anticuerpos.
• Antígeno Kell: La sensibilización a cualquiera de estos antígenos puede
darse en cualquier mujer expuesta que carezca del antígeno concreto,
independientemente de su grupo ABO o Rh. Una prueba de anticuerpos
detectará la presencia de estos. La causa más importante de enfermedad
hemolítica fetal que no está asociada con el antígeno D es la isoinmunización
al antígeno Kell. Si una prueba de anticuerpos materna revela la presencia
de un anticuerpo anti-Kell, debe determinarse el grupo sanguíneo del padre
para el antígeno Kell. Puesto que puede realizarse el fenotipado directo del
eritrocito para el antígeno Kell y su complemento
La anemia que aparece como consecuencia de la isoinmunización a Kell es
única por el hecho de que el efecto predominante del anticuerpo es la
destrucción y la supresión de las células precursoras hematopoyéticas; la
hemólisis no es más que un componente mínimo del problema fetal. Por este
motivo, la comprobación de la bilirrubina en el líquido amniótico puede no ser
tan útil para la vigilancia de estos embarazos y el método de vigilancia
preferido es la ecografía Doppler de la ACM.