Aloinmunizacion en el embarazo

Presentado por: Josu Gmez Clase: Medicina Fetal Catedrtica: Dra. Heidee Pavon

Historia de la eritroblastosis fetal

1932 observaron q la eritroblastosis fetal se

asocia con edema feral, hiperbilirruinemia neonatal y anemia Darrow. Causada por el paso de anticuerpos maternos a travs de la placenta y que esos anticuerpos causaban la destruccin de los eritrocitos fetales

 Levine y Stetson propusieron que una propiedad

inmunizante sangunea o tisular del feto era heredada del padre y que al pasar a la circulacin materna causara la produccin de aglutininas maternas

Isoinmunizacin
Se define como la inmunizacin de un individuo

debido a la formacin de isoanticuerpos mediante antgenos obtenidos de otros individuos de su misma especie.

Gentica y bioqumica del antgeno Rh

Nomenclatura
Landsteiner y wiener: Produjeron en conejos

antisuero frente a eritrocitos de un macaco; tenan la capacidad de aglutinar la mayora de los eritrocitos humanos (85%)
Factor Rh
Anticuerpo contra un antgeno eritrocitario de superficie del sistema rhesus
Las clulas aglutinadas se denominan Rh

positivas

Nomenclatura
Nomenclatura de Fisher-Race

Tres locus genticos , cada uno con dos alelos mayores los cuales producen los antgenos
Fueron identificados con antisueros especficos denominados con las letras

C
E

c
e

 El complejo del gen Rh se describe mediante tres

letras; asi que pueden existir ocho combinaciones

la inmensa mayora de aloinmunizacion Rh

causantes de reacciones transfusionales o enfermedad hemoltica grave del feto y recin nacido se debe a incompatibilidad con el antgeno D

Nomenclatura
Weiner propone que un solo gen (R1) que da

origen a un solo antgeno (Rh1) y este origina 3 factores

Nomenclatura

Expresin gentica
El locus genetico para el complejo antigeno Rh s

encuentra en el brazo corto del cromosoma 1 Dentro del locus Rh hay dos estructuras gnicas diferentes
RhCcEe RhD

Antgenos C/c y E/e

Antgeno D

C c

D d

E e

Dominantes

Recesivos

Expresin gentica
Expresin del antgeno D se produce si uno o

ambos cromosomas 1 tienen la misma secuencia gentica normal

No se va a trascribir la Existen pacientes regin responsable de D-negativos producir el antgeno D

Bioqumica
Antgenos Rh son polipeptidos incluidos en la

fase lipidica de la membrana eritrocitaria

El antgeno D aparece pronto en la vida

embrionaria. Se demostr en un feto de 3 das de edad

Funcin del antgeno Rh no se conoce; se cree

que mantiene la integridad de la membrana del glbulo rojo

Causas de la aloinmunizacion Rh
Para que se produzca la aloinmunizacion Rh durante el embarazo se tienen que dar al menos tres circunstancias
El feto debe tener eritrocitos Rh positivos y la madre eritrocitos Rh negativos Un numero de eritrocitos fetales debe tener acceso a la circulacin materna

La madre debe tener capacidad inmunogenica para producir anticuerpos contra el antigeno D

Incidencia de la incompatibilidad Rh gestacional

Blancas de origen europeo_ _ _ _ _ _ _ _ 15%
Personas negras norteamericanas_ _ _ _ 5-8% Asiaticos_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1-2% 60% hombres Rh positivo son heterocigotos 40% hombres Rh positivo son homocigotos

Locus D

Incidencia de la incompatibilidad Rh gestacional 70 Rh (16% de las mujeres Rh negativas seran Rh (+) = ) aloinmunizadas en su primer embarazo Rh %
incompatible si no se tratan con inmunoglobulinas
8% responde desarrollando anticuerpos anti-D detectables en los primeros 6 mese 85% 8%los anticuerpos anti-D no se detectan hasta el comienzo del prximo embarazo

Hemorragia fetomaterna
Volumen suficiente para causar aloinmunizacion

es mas frecuente en el momento del parto Anteparto: raramente se produce antes del tercer trimestre Aborto Embarazo tubarico

Hemorragia fetomaterna
Factores clnicos que pueden aumentar la posibilidad de hemorragia significativa 1. Parto por cesrea 2. Embarazo 3. Placenta previa o abruptio 4. Extraccin manual de placenta 5. Manipulacin intrauterina
La mayora de la hemorragias fetomaternas excesivas se producen en pacientes sin factores de riesgos y que han tenido un parto normal y sin complicaciones

Hemorragia fetomaterna
Cantidad de hemorragia fetomaterna necesaria para causar aloinmunizacion
Capacidad inmunogenica de los eritrocitos Rh

positivos y capacidad de respuesta inmunolgica de la madre

Volumen 0.1ml de eritrocitos en fetales, son capaces

de sensibilizar. El 3% de estas mujeres desarrollan anticuerpo anti-D DENTRO DE 6 A 12 SEMANAS

Causas de aloinmunizacion por hemorragia fetomaterna

Parto

Anteparto: desprendimiento de placenta

Aborto: espontaneo o inducido Terminacin del embarazo con suero salino o

histerotoma Amenaza de parto pretermito Embarazo tubarico Amniocentesis en 2do y 3er trimestre

Respuesta inmunolgica materna

Caractersticas que intervienen para que se produzca la aloinmunizacion 1. Hasta el 30% de las personas Rh negativas pueden ser inmunologiamente no respondedoras 2. Incompatibilidad ABO

Mecanismos para explicar el efecto protector de la incompatibilidad ABO

- Clulas fetales con incompatibilidad ABO son

eliminadas rpidamente de la circulacin materno; no se permite el atrapamiento de clulas en bazo

- Anticuerpos anti-A o anti-B destruyen o alteran el

antgeno Rh fetal, de forma que deja de ser inmungenico

- La incompatibilidad ABO disminuye el riesgo de

aloinmunizacion en 1-2% despues del parto

Uso de inmunoglobulina
Inmunosupresin medidada por anticuerpos

(IMA) Dosis estndar 300 mcg Prevencin: por cada ml de sangre fetal en la circulacin materna se administrara 10 mcg de inmunoglobulina Rh

Profilaxis anteparto
300mcg aplicada a las 28 y 34 redujo el riesgo de aloinmuznizacion
Anticuerpos monoclonales para reducir anti-D humano

Mecanismo de accion de la inmunoglobulina

Exsiten tres teorias 1. Desviacion antigenica
2. 3.

Inhibicion competitiva-bloqueo antigenico Inhibicion central

Tratamiento de la mujer embarazada Rh negativa no inmunizada

Primera visita prenatal de toda embarazada se debe solicitar: 1. Grupo sanguineo ABO 2. Grupo Rh 3. Coombs indirecto

 Prueba de Roseta de eritrocitos, la cual es simple y

sensible para detectar el sangrado materno excesivo.

Px con un prueba de roseta positiva, se realiza un

prueba de Kleihauer Betke para cuantificar el volumen de glbulos rojos fetales en la circulacin materna
Si el volumen estimado es superior a 30ml de sangre

total se debe administrar una dosis de inmunoglobulina calculando 10mcg/ml de sangre

Dosis recomendadas de inmunoglobulinas Rh

Indicacin
Aborto espontaneo o inducido del primer trimestre Biopsia corial durante el primer trimestre Embarazo ectpico Antes de las 12 semanas de gestacin Despus de las 12 semanas de gestacin Amniocentesis o biopsia corial del segundo trimestre u otros procedimientos intrauterinos Traumatismo fetal o muerte fetal en el segundo o tercer trimestra

Dosis(mcg) de inmunoglobulina RH
50

50 300

300

300

Hemorragia fetomaterna

10 por cada ml de sangre fetal estimada

Embarazo aloinmunizado al factor Rh

Evaluacin del feto

Considerar a cualquier paciente con ttulos 1:4

como sensibilizada
El objetivo de tratamiento es disminuir la

morbilidad y mortalidad fetal y neonatal.

Evaluacin del feto

Evaluacin de feto
Determinacin de la edad gestacional .

Evaluacin de feto
DETERMINACION DEL GRUPO ANTIGENICO

Mujer inmunizada frente al factor Rh

Posibilidad de que el feto fuese Rh negativo

Determinacin del estado antignico paterno

Determinacin de grupo Rh fetal; gentica molecular

- PCR permite determinar el grupo Rh fetal por medio de 2ml de liquido amniotico o por medio de 5 mg de vellosidades coriales.

Evaluacin de feto
Ttulos de anticuerpos: La eritroblastocis grave o muerte prenatal no se poduce cuando el nivel de anticuerpos permanece por debajo de un cierto titulo critico

1:16 o 1:32

Si el titulo anti-D inicial es menor de 1:8 y si la px no tiene hidtoria previa de un nio afectado se recomienda seguimiento con Titulaciones anti-D cada 2 a 4 semanas Ecografas seriadas para el control del feto

Historia obsttrica

Muerte intrauterina o neonatal previa por enfermedad hemoltica.

La posibilidad de que el prximo feto incompatible Rh sea hidrpico ser de 80% Anlisis del liquido amnitico Determinaciones espectrofotometricas de bilirrubina en el liquido amnitico se correlaciona con la gravedad de hemolisis

Analisis de sangre fetal Acceso vascular directo por fetoscopia y puncin de la vena umbilical guiada por ecografa permiten la evaluacin del grado de anemia fetal y transfusin fetal intravascular
Tasa de perdidas fetales de 0.5% y 2%

Complicaciones: hematoma del cordn umbilical,

amnionitis con Sd. de distres respiratorio del adulto materno y abruptio placentae

Ecografa doppler: 1. Gua para amniocentesis, obtencion de sangre fetal y transfusin intrauterina 2. Identificar hallazgos morfologicos qu epudieran predecir la gravedad de la eritroblastocis fetal Indicadores de anemia fetal prehidropica: 1. Polihidramnios 2. Grosor de placenta mayor de 4cm 3. Efusion pericardica 4. Dilatacion de las cavidades cardiacas 5. Hepatomegalia 6. Esplenomegalia 7. Visualizcion de partes de la pared intestinal fetal 8. Dilatacion de la vena umbilica