Isoinmunizacion Rh

La madre desarrolla anticuerpos anti-Rh (-) en respuesta al contacto

con el antígeno Rh (-) presente en el feto. En el 90% de los casos
el antígeno Rh(-) es el responsable de la isoinmunización materno-
fetal. Otros antígenos del sistema Rh pueden originar este problema
(antígeno c, mayoritariamente), así como antígenos pertenecientes
a otros sistemas de grupo sanguíneo (Kelly, Fya, Jka). Todos ellos
en general son menos frecuentes y menos graves

Factores predisponentes a la sensibilización:

 Parto o cesárea de un feto RhD(+)

 Aborto
 Embarazo ectópico
 Amniocentesis/Cordocentesis
 Fetoscopia
 Muerte de un feto “in utero”
 Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto
 Transfusión de sangre y hemoderivados
 Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre
 Transplantes de órganos
Las pruebas a realizar en todas las embarazadas serán:

1. Determinación del grupo ABO y el factor Rh (D) en primera visita.

2. Investigación de anticuerpos eritrocitarios irregulares (test de Coombs

indirecto), tanto en pacientes Rh (D)+ como en las Rh (D) –.
 Si no se detecta ningún anticuerpo (test de Coombs indirecto negativo),
es conveniente repetir las pruebas entre las 24-34 semanas al menos
dos veces.
 Si se detecta algún anticuerpo (test Coombs indirecto positivo) (tener
presente la positivización transitoria en caso de que se haya
administrado gammaglobulina anti-D profiláctica previamente)se
realizarán pruebas adicionales para determinar la especificidad,
cuantificarlo y evaluar su significado clínico:
 estudio del fenotipo del padre para determinar la probabilidad de que el
feto sea portador del antígeno d, y en caso de que el padre sea
heterocigoto (50% posibilidad de que el feto sea portador), determinar
si es posible el Rh fetal mediante PCR en líquido amniótico.
 si seguimos sin descartar que el feto es negativo, es decir, seguimos
sospechando que sea positivo, identificación y cuantificación del
anticuerpo materno y de cualquier otro que pueda desarrollarse, al
menos mensualmente hasta la semana 28, y posteriormente cada 2
semanas.
 conjuntamente, y si es preciso, se realizarán pruebas para evaluar el
estado del feto/grado de anemia: ecografía e ILA, doppler,
amniocentesis y funiculocentesis
 La sensibilización materna no es frecuente en las primeras semanas del
embarazo, por eso se da profilaxis en la semana 28.
 Cuando se toman niveles de títulos de anticuerpos IgG anti-D es
positivo con 1:16, el manejo se hace con doppler de la arteria cerebral
media semanal.
 La conducta es seguimiento con coombs se hace en caso de que salga
1:4 los títulos de anticuerpos IgG anti-D
 Test de liley amniocentesis en la que se busca productos biliares, los
cuales indican el grado de anemia que puede tener el feto. En la
semana 35 este test pierde utilidad.
TRATAMIENTO DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH:

Casos graves: intentar evitar la muerte fetal y el hídrops hasta alcanzar la

madurez fetal y extracción a las 32-34 semanas.
Casos leves: intentar que la gestación llegue a 36-38, sabiendo que en final de
la gestación puede agravarse el cuadro.
 Tratamiento materno: inmunoglobulinas y plamaféresis. Es un
tratamiento muy caro y en un 15% siguen haciendo hídrops y
necesitando transfusión intrauterina, por lo que se reserva a casos con
antecedentes de hídrops precoz e imposibilidad de transfusión
intrauterina
 Transfusión intrauterina: cuando se constata una anemia fetal grave (en
general hemoglobina < 10 g/dl, o hematocrito < 30%), y no se han
alcanzado las 32-34 semanas de gestación. Se realiza puncionando el
cordón, sacando muestra para analizar previamente en el banco de
sangre. El volumen a transfundir suele oscilar entre 20 y 100 ml, será
grupo O Rh(D) negativo, de menos de 72 h, desleucocitada e irradiada.

Hay que considerar la posibilidad de inseminación con semen de donante Rh negativo

en casos de pareja positivo y homocigoto para Rh, con antecedentes de hídrops
precoces con malos resultados, a pesar de haber utilizado correctamente las técnicas
anteriormente descritas

PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH:

DOSIS MADRE RH(D)-

300 μg Parto con RN Rh(D)+ 72 h siguientes al parto
300 μg PADRE RH(D) + ó desconocido 28 semanas de gestación
300 μg Aborto(espontáneo o provocado), ectópico o metrorragia
50 μg Aborto(espontáneo o provocado), ectópico o metrorragia en el
primer trimestre
300 μg Tras exploración con riesgo de hemorragia transplacentaria*
200 μg Tras exploración con riesgo de hemorragia transplacentaria en
el primer trimestre
test de Kleihauer (determinar si hay glóbulos rojos del feto en la mujer
embarazada) ante sospecha de hemorragia transplacentaria (p. ej. placenta
previa o abruptio placentae) para ajustar la dosis de Ig anti-D, que deberá
aumentarse si se detectan más de 30 ml de sangre fetal (15 ml de hematíes
fetales).
*: biopsia de corion, amniocentesis, funiculocentesis, versión cefálica externa,
etc. El período de protección se considera de 3 semanas.
CI: coombs indirecto, CD: coombs directo. Vmax ACM: velocidad máxima
arteria cerebral media, por doppler.