TALLER

ISOINMUNIZACIÓN

1. Diferencia: incompatibilidad, sensibilización, isoinmunización (aloinmunización), inmunización

a. INCOMPATIBILIDAD: se define como la presencia de un feto Rh positivo en una madre

Rh -negativa sin que haya paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin
sensibilización.

b. SENSIBILIZACIÓN: La sensibilización al Rh ocurre cuando la sangre del bebé se mezcla

con la sangre de la madre durante el embarazo o el parto. Esto hace que el sistema
inmunitario de la madre produzca anticuerpos contra los glóbulos rojos del bebé en
embarazos futuros. 

c. ISOINMUNIZACIÓN: es la producción de isoanticuerpos maternos como respuesta a la

exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a los propios.

d. INMUNIZACIÓN: respuesta inmunitaria que da lugar a la resistencia a una noxa

específica, en caso de los grupos RH, a la proteína D.

2. Diagnóstico de sensibilización, fisiopatología, causas

a. DX: Rh (-): Coombs indirecto sea cual sea el Rh del padre, ya que no se tiene la certeza
absoluta de que el compañero sea el verdadero padre del feto o de que la madre no
se hubiese encontrado en riesgo de isoinmunización previamente. Si el coombs
indirecto es (-) se harán 2 determinaciones de este en el 2do trimestre y cada 2 sem
en el 3er trimestre. Si el coombs indirecto sale (+) se remitirá a valoración por
obstetricia o idealmente por unidad de Medicina Materno Fetal. A partir del nivel
detectado de acs se puede hacer seguimiento del estado general y hemodinámico del
feto a partir de:

i. Valoración ecográfica del feto: visualiza estructuras fetales y da dx precoz de

la presencia de ascitis fetal, derrame pericárdico, hepatomegalia y edema
placentario. El hidrops fetal (inflamación fetal) se dslla cuando el HTO fetal es
<20%. ECO solo detecta grados avanzados de anemia fetal.

ii. Amniocentesis: Valora gravedad del proceso hemolítico fetal y determina el

proceso optimo para la transfusión intrauterina o el parto en la presencia de
embarazos afectados por la presencia acs irregulares capaces de px
eritroblastosis fetal. Es obligatorio en tto de embaraza inmunizada Rh (-) en
todos sus embarazos. 1er amniocentesis a las 25 sem, pero se puede hacer en
cualquier momento desde 16 sem con aumento de acs, antec de feto
hidrópico o muerto inutero, o ECO con signos precoces de hidrops fetal,
después de hace curva de Liley para [] de BLB en liq amniótico. Zona 1:
disminuye [] hemolítico leve; zona 2: hemolisis moderada; zona 3: hemolisis
severa.
 iii. Cordocentesis: Invasivo, punción de cordón umbilical por guía ECO, para
muestra de sangre fetal, para medir HTO y Hb, y asi evaluar la severidad del
proceso hemolítico y determinar el requerimiento de TIU para mejorar la
condición del feto.

iv. Doppler de ACM fetal: No invasivo, + efectivo para dx de anemia fetal,

examina ACM cerca de su origen en la art carótida interna. Se ha establecido
que se puede terminar el tiempo en el que se debe realizar una TIU a través de
este método no invasivo, teniendo en cuenta como base el incremento de la
velocidad del pico sistólico en la art cerebral media.

b. FISIOPATOLOGÍA: La sensibilidad materna frente a los anticuerpos para el desarrollo

de isoinmunización puede ser consecuencia de una transfusión de sangre Rh +
anterior, pero en la >ría de los casos se da por el paso de GR fetales a la circulación de
la madre, frente a lo cual ella dslla acs IgM e IgG, capaces de atravesar la placenta y
destruir los GR fetales. Del 10-15% de las madres Rh- con hijos Rh+ se sensibilizan en
el momento del parto sin medidas profiláctica. Este % aumenta por coexistencia de
incompatibilidad ABO (si madre es O y RN es A, B, AB). Cuando se px el 1er contacto
con sangre fetal, la madre empieza a px IgM, que no atraviesa la placenta, pero en
contactos posteriores se empieza a px IgG que atraviesa la placenta, para adherirse a
los GR fetales, haciéndolos susceptibles a ser destruidos por el sistema retículo
endotelial del feto cuadro de hemolisis de severidad variable, anemia,
hepatoesplenomegalia (por eritropoyesis extramedular compensadora), insuf
cardiaca, insuf hepática, hipoalbuminemia, hipertensión portal, disminución de la
presión oncótica, edema placentario, hidrops fetal y muerte fetal (sin intervención
mueren del 20-30%). Mientras el feto está inutero, los productos de la destrucción de
eritrocitos atraviesan la placenta y son metabolizados por la madre, pero cuando nace,
el RN debe metabolizarlos él mismo, lo que le puede ocasionar acumulación
neurotóxica de bilirrubina indirecta (kernícterus).

c. CAUSAS: incompatibilidad ABO, seguido de isoinmunización por Rh D.

3. Enfoque profiláctico VS terapéutico. Criterios para profilaxis con inmunoglobulina, ¿cómo

actúa?

a. Se ha convertido en una enfermedad prevenible

b. Las recomendaciones del uso de profilaxis con IgG anti D son:

• Embarazada RhD negativo, con progenitor del feto RhD (+) y CI negativo: dosis
completa a las 26-28 semanas.

• Toda madre RhD negativo con RN RhD (+), con CD negativo de sangre de cordón:
dosis completa independientemente del status ABO del RN.

• Toda madre RhD negativo no sensibilizada con mortinato que imposibilite conocer el
Grupo, Rh y CD del producto: dosis completa.
 • Embarazadas antiguamente clasificadas como Du positivo ó positivo débil: no
requieren profilaxis anti D.

• Síntoma de aborto, aborto espontáneo o inducido: dosis completa.

• Embarazo ectópico o mola: dosis completa.

• Amniocentesis: dosis completa.

• Cordocentesis: dosis completa.

4. ¿Prioriza morbilidad materna o fetal?

5. ¿Secuencia de compromiso fetal?

6. ¿Utilidad de la curva Liley?

7. ¿Tecnología actual para diagnóstico de anemia fetal?

a. Espectrofotometría de liq amniótico: Obtenido por amniocentesis forma clásica de dx

anemia fetal en embrazadas con Rh (-) sensibilizadas no dx anemia hemolítica como
ocurre en supresión de eritropoyetina por I. de Kell, ademas es + riesgoso y puede
hacer muerte fetal en 1%. Hay aumento de vel de sangre por disminución de la
viscosidad sanguínea y aumento de gasto cardiaco fetal 2ario a la anemia. Por
medición de flujo art por Doppler para vel sistólica de ACM. Mediciones del pico
sistólico de la ACM pueden ser a las 16-18 sem y debe repetirse c/1-2 sem.

8. ¿La medicina perinatal ofrece terapia fetal en esta patología?

a. Funiculocentesis directa en vena umbilical fetal eficaz y + preciso que transfusiones

intraperitoneales.

b. Transfusiones en feto < 32 sem y HTO <30% antes se debe asegurar que la sangre es
de origen fetal Prueba Kleiauer-Betke Debe transfundirse [] de hematíes grupo O Rh
(-) con < 5 días de su extracción, radiada con <24 h, CMV -, y en fracciones de 10 ml/2
min.

c. En volumen a transfundir dependerá de la volemia calculada y el grado de anemia. En

general es entre 50 y 100 ml, previo a la transfusión es conveniente relajar el feto con
0.1-0.3 ml/kg de pancuronium, inyectado por la vena umbilical. Tras la 1era
transfusión s debe controlar a los 7 o 14 días y después entre 2 y 3 sem por si es
preciso repetir el procedimiento. La ultima se realizará en la 32-35 sem para extraer al
feto en la 34-37 sem.