Síndromes de tallo

cerebral
Síndromes
lacunares
Profesor titular: Dr. José Joel Parada Jiménez Medico internista
Profesor adjunto y asesor experto: Dra. Alicia Garmendia Rebolledo
Neuróloga
Profesor adjunto y asesor experto: Dra. Nancy Bertado Ramírez
Neuróloga
Asesor: R3MI Gary Oswald Gutiérrez Salvador
Ponente: R2MI Eduardo Arellano Gomez
Programa
• Objetivos
• Propósito
• Síndromes lacunares
• Definición
• Historia
• Epidemiologia
• Factores de riesgo
• Fisiopatología
• Espectro clínico
• Síndromes alternos de tallo
• Definición
• Mesencéfalo
• Puente de Varolio
• Bulbo raquídeo
• Tratamiento
• Conclusiones
• Bibliografía
Objetivos
Propósito
Síndromes lacunares
 • Infarto isquémico de tamaño entre 2 - 20 mm de
Definición diámetro, producido por oclusión de las arteriolas
cerebrales perforantes, que irrigan la región subcortical
del cerebro, la profundidad de la sustancia blanca, los
ganglios basales y la protuberancia.
Historia

1843 1901
Durand-Fardel en 1843 Pierre Marie en 1901
• Como pequeñas lagunas cerebrales • Foyers lacunaires de désintegration
• Descripción más detallada del síndrome lacunar
• Usó por primera vez el término de état lacunaire

Miller Fisher en 1965

Proust en 1866 • Descripción detallada del infarto lacunar
• Lagunas no mayores que una lenteja ni menores que • Basada en estudios de anatomía patológica en 114 de
una arveja 1042 necropsias realizadas.

1866 1965
Epidemiologia

20% DE TODOS LOS ECV 25% RECURRENCIA A 47% SUBCORTICALES 15-20% EVOLUCIONAN
ISQUÉMICOS LOS CINCO AÑOS CON DÉFICIT COGNITIVO
Y DEMENCIA
 Edad: 55 – 75 años

Hipertensión arterial (diastólica): 70 – 90% de los

casos
Diabetes mellitus: 11% de los casos
Factores de
Cardiopatía isquémica: factor de riesgo por
riesgo arterioesclerosis
Arterioesclerosis carotidea: 10% de los casos

Tabaquismo: 30-60% de los casos

 • Alteraciones de las pequeñas arteriolas lentículoestriadas
• Desorganización focal y segmental de la pared vascular
• Reemplazo del tejido muscular y elástico por tejido
Fisiopatología conectivo
• Pseudoaneurismas, oclusión trombótica y ocasional
extravasación hemorrágica.
Fisiopatología

Disfunción del endotelio arteriolar

• Extravasación de componentes sanguíneos y

microhemorragias
• Daño celular glial, neuronal perivascular y necrosis.

Lipohialionosis o necrosis fibrinoide

Diagnostico clínico

10% adecuada 60´s Fisher Más de 70

70% asintomáticos correlación clínico describió cinco síndromes
radiológica síndromes lacunares
Diagnostico clínico

Diagnóstico de infarto
Ausencia de disfunción
lacunar clásico establecido
cortical (afasia, agnosia,
con exploración clínica TAC o RM: lesión subcortical
apraxia, crisis focales o
precoz. Síndromes clásicos- menor de 20 mm o normal
generalizadas, alteración
Fisher. Más de 72 horas de
perceptividad)
déficit neurológico.

Ausencia de fuente
Historia de hipertensión
emboligénica y estudio no
arterial y diabetes mellitus
invasivo carotídeo con
favorecen el diagnóstico
estenosis menor de 50 %.
 60% de todos los casos

Instalación es súbita
• Hay parálisis unilateral de cara brazo y pierna, sin
alteraciones sensitivas, ni defectos de campo visual o
déficit cognitivo.
Hemiplejia • Pueden presentarse parestesias e hipoestesias transitorias.

motora pura Sitios de lesión más frecuentes:

• Cápsula interna con o sin compromiso de núcleo lenticular,
el pedúnculo cerebral, la base del puente y el bulbo.

Evolución favorable
• Déficit moderado en 30%
• Déficit severo en 10%
 10% de los casos.

Lesión de la vía cerebelo-tálamo-cortico-ponto-cerebelar.

Hemiplejia • Cápsula interna, el tálamo, la corona radiada, la parte superior medial o

inferior del puente

atáxica Cuadro clínico

• Hemiparesia y ataxia ipsilateral

• Hay dismetría, adiadocosinecia y temblor
• Anisocoria, nistagmo, desviación de la lengua, disartria e hipoestesia.
 HA hipopestésica

• + Síntomas sensitivos prominentes, por infarto tálamo-capsular.

Hemiplejia HA dolorosa

• Ataxia hemiparesia y dolor ipsilateral con sensibilidad

atáxica • Examen neurológico normales

• Secundaria a lesión contralateral del tálamo.

HA con debilidad trigeminal contralateral y la teraparesia atáxica

• Asociada a infarto en la base del puente.

 6% de los casos

Sitios de lesión:
Sindrome de • Parte superior del puente, la corona
radiada y la rodilla de la cápsula
disartria con interna

incoordinación de Cuadro clínico

mano • Incoordinación de la mano de
aspecto cerebelar
• Parálisis facial inferior, hiperreflexia,
Babinski, disfagia y desvío de la
lengua.
 7% de los casos

Cuadro clínico
Sindrome • Hipoestesia aislada sin compromiso motor, cerebelar,
disartria, nistagmo, defecto visual o cognitivo.

sensorial puro • Compromiso de sensibilidad protopática, epicrítica o

ambas
• Hipoestesia: facio braquial, facio braquio crural, facio
crural o tronco y crural con topografía talámica frecuente.

La evolución es favorable y las secuelas escasas

 20% de los casos

Sindrome Región tálamo capsular, corona radiada, cápsula

interna, núcleo caudado, núcleo lenticular, puente y
sensitivo motor bulbo.

Compromiso motor y sensitivo en grados variables

Grupo B: déficit
Tipo I: todas las Grupos A: déficit
Tipo II: sólo déficit Tipo III: sólo déficit Tipo IV: apenas un sensitivo o motor
sensibilidades sensitivo o motor
nociceptivos. propioceptivos. miembro afectado completo mínimo
comprometidas. incompleto.
en una extremidad
Síndromes
alternos de
tallo cerebral
 • Síndromes que se caracterizan por
alteraciones en la función de
Definición pares craneales ipsilaterales y
alteraciones motoras y sensitivas
contralaterales
Mesencéfalo (anatomía)

Funciones:
• Modulación del dolor
• Control de las respuestas
emocionales, incluidos el miedo
y la ansiedad
• Vocalización
• Control cardiovascular.
Mesencéfalo (anatomía)

Pedúnculos cerebrales
• Tracto piramidal:
• Tracto corticoespinal y corticobulbares
• Corteza cerebral (corteza motora primaria y
secundaria) - médula espinal y con nervios
craneales no oculomotores
• Controlan los movimientos de las
extremidades, el tronco, y nervios craneales
no oculares
Mesencéfalo (anatomía)

Pedúnculos cerebrales
• Tracto corticopontino: Corteza cerebral – núcleos
pontinos – cerebelo opuesto
• Movimientos coordinados y planificados
Mesencéfalo (anatomía)

Tegmento dorsal:
• Núcleos del par craneal oculomotor común (III)
Mesencéfalo (anatomía)

Tegmento dorsal:
• Núcleos de sustancia gris
• Núcleo rojo:
• Participa en la coordinación de la
función motora mediada por la vía
extrapiramidal
Mesencéfalo (anatomía)

Tegmento dorsal:
• Núcleos de sustancia gris
• Sustancia negra:
• Participa en el control motor y en los
circuitos de recompensa
Mesencéfalo (anatomía)

Tegmento dorsal:
• Tractos de sustancia blanca:
• Lemnisco medial
• Vías de la propiocepción, la vibración y
del tacto profundo
• Lemnisco lateral
• Constituido por fibras que llevan
información auditiva al córtex sensitivo
Mesencéfalo (anatomía)

Tegmento dorsal:
• Tracto tegmental central
• Contiene fibras ascendentes que conectan
el núcleo solitario del tálamo con el córtex
sensitivo
• Encargado de procesar la información
relativa al sentido del gusto
• Tracto espinotalámico
• Dolor, la termoalgesia, y el tacto fino
• Tracto rubrolivar
• Fibras descendentes desde la porción
parvocelular del núcleo rojo hasta los
núcleos olivares inferiores.
Mesencéfalo (anatomía)

Sustancia gris periacueductal

• Regulación del ritmo cardíaco, del apetito y
cierto componente emocional
Mesencéfalo (anatomía)

Aporte sanguíneo del mesencéfalo

• Sistema vertebrobasilar
• Ramas directas de la arteria basilar
• Ramas de arterias cerebrales posteriores y
cerebelosas superiores.
Sindrome de
Weber
Sindrome de
Benedikt
 Infarto de la porción dorsomedial del mesencéfalo

Oclusión de ramas perforantes pequeñas de la arteria cerebral posterior

Sindrome de Claude • Flujo a la porción medial del núcleo rojo

• Fibras rubrodentadas
• Núcleo del tercer par craneal
• Pedúnculo cerebeloso superior

Clínicamente se manifiesta con parálisis e incoordinación del nervio

oculomotor común ipsilateral acompañadas de hemiataxia contralateral
de miembros superiores e inferiores.
Sindrome de
Parinaud
Sindrome de
Foville
Puente (anatomía)

Conecta el cerebro con el cerebelo y

se divide en:

Puente ventral
Tegmento dorsal
Puente (anatomía)

Conecta el cerebro con el cerebelo y

se divide en:

Puente ventral:
• Fibras longitudinales
• Fascículos corticoespinales,
corticobulbar y corticopontino.
Puente (anatomía)

Tegmento dorsal:
• Núcleos de los pares craneales
• Trigémino (V)
• Abducens (VI)
• Facial (VII)
• Vestibulococlear (VIII).
Puente (anatomía)

Tegmento dorsal:
• Fascículo longitudinal medial
• Lemniscos medial y lateral
• Tracto espinotalámico
• Tracto tegmental central
• Cuerpo trapezoide.
Puente (anatomía)

Aporte sanguíneo
• Ramas mediales de las arterias
cerebelosas superiores
• Ramas perforantes de la arteria
basilar
• Ramas de las arterias cerebelosas
anteroinferiores.
Sindrome de Millard-Gubler

Síndrome de Millard – Gubler:

• Lesión de la cara ventrocaudal del

puente
• Tracto corticoespinal y a los nervios
facial y abducens.
• Paresia facial ipsilateral con pérdida
del reflejo corneal, hemiplejia
contralateral, isotropismo y diplopía.
Sindrome de
Foville
Sindrome de Brissaud -
Sicard
• Afección de la pirámide y las fibrillas de VII par
craneal
• Hemiespasmos faciales asociados con
alteraciones motoras y parálisis de las
extremidades contralaterales
Bulbo raquídeo (anatomía)

Bulbo Raquídeo:
• Conecta la médula espinal con el
resto del encéfalo

• Porción ventral
• Tegmento dorsal
Bulbo raquídeo (anatomía)

Bulbo Raquídeo:
• Porción ventral:
• Pirámides
• Olivas.
• Implicados en el aprendizaje motor
cerebeloso y los superiores en la
percepción del sonido.
Bulbo raquídeo (anatomía)

Bulbo Raquídeo:
• Tegmento dorsal:
• Núcleos de los nervios
glosofaríngeo (IX), vago (X),
accesorio (XI) e hipogloso (XII)
Bulbo raquídeo (anatomía)

Bulbo Raquídeo:
• Tegmento dorsal:
• Sustancia blanca
• Fascículo longitudinal medial
• Lemnisco medial
• Tracto espinotalámico
• Tracto tegmental central
• Tracto espinocerebeloso
Bulbo raquídeo (anatomía)

Bulbo Raquídeo:

• Riego sanguíneo
• Ramas penetrantes de la arteria
vertebral y de la espinal anterior.
Sindrome de
Wallenberg

• Daño de la porción
lateral del bulbo
raquídeo

• Espectro clínico.
Sindrome de
Dejerine

• Infarto de la porción
medial del bulbo
• Afectación del
núcleo del nervio
hipogloso.

• Debilidad y disminución
del sentido del gusto
ipsilaterales además de
parálisis ipsilateral.
Sindrome de
Babinski -
Nageotte

• Infarto lateromedial del bulbo

• Oclusión de la porción
intracraneal de la arteria
vertebral.

• Ataxia cerebelosa ipsilateral,

defectos sensitivos faciales,
síndrome de Horner y hemiplejia/
paresia contralateral.
Tratamiento
Tensión arterial

• Metas terapéuticas: <185/110 o PAM 65-90 mmHg

• Evitar disminución brusca de la tensión arterial
• IECA, ARA II, beta bloqueadores y calcioantagonistas
• El tratamiento con trombolíticos está
contraindicado.
• Evitar HNF o HPBM salvo para profilaxis de TVP.
 • Acido acetilsalicílico
• Dosis de carga inicial
300 mg
Antiagregantes • Dosis diaria 75-100
plaquetarios mg
• Clopidogrel
Conclusiones
Bibliografía