CASO CLÍNICO.

PLAN DE
CUIDADOS DE PACIENTE QUE
SUFRE UN ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR (ACV)

Presentado por:
Javier Alexander Jiménez Franco
Delvis Rosa López
Juan Pablo Ome
Sandra Liliana Quintero
Patricia Vega Araujo

Grupo: 151057_7

Universidad nacional abierta y a distancia UNAD

INTRODUCCIÓN
El accidente cerebrovascular es una lesión cerebral que también
puede afectar gravemente al cuerpo. Se produce cuando se
interrumpe el riego sanguíneo a una parte del cerebro o cuando se
produce un derrame de sangre en el cerebro o alrededor de él.
Las células nerviosas del cerebro necesitan un suministro
constante de oxígeno y azúcar (glucosa), los cuales son
transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a
ciertas partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxígeno
a esas zonas. Esto se denomina isquemia. Sin oxígeno, mueren las
células cerebrales. Cuanto más tiempo esté el cerebro privado de
sangre, más grave será el daño cerebral. La zona de tejido muerto
ocasionado por la isquemia se denomina infarto.
OBJETIVOS
Objetivo general
• Llevar a cabo el Plan de Cuidados Estandarizado
de Enfermería (PAE) de paciente que sufre un
accidente cerebrovascular (ACV)
Objetivos específicos
• Realizar valoración de enfermería según el modelo
basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson.
• Aplicar las competencias adquiridas en el plan de
estudios de Grado en Enfermería.
• Resaltar el papel de enfermería en la evolución de
este tipo de pacientes para evitar las posibles
complicaciones.
• Conseguir que este caso clínico pueda ser utilizado
como herramienta para brindar los cuidados
necesarios a pacientes con (ACV).
CASO CLÍNICO
Mujer de 70 años que es traída al servicio de urgencias tras
aviso de sus familiares por posible ictus. A su llegada presenta
asimetría facial con desviación de la comisura bucal, disartria,
debilidad en hemicuerpo derecho y dolor de cabeza. Se activa
el código ICTUS y se traslada a la unidad. Se realizan diversas
pruebas, entre ellas un TAC de cráneo y se realiza fibrinolisis.
Tras 48 horas en observación en la unidad de ICTUS, se
traslada a la planta de neurología para realizar seguimiento
hasta el alta.
DESARROLLO DEL CASO:
Se ha realizado entrevista personal al paciente y a sus familiares, revisión de la historia clínica, examen físico y análisis de las necesidades
básicas de Virginia Henderson. Se ha llevado a capo el plan de cuidados estandarizado de enfermería (PAE).

Signos vitales a • Exploración • Exámenes •Exámenes complementarios

Antecedentes tras tratamiento con
su llegada física complementarios fibrinolisis

•Alergias: No conocidas. •Tensión arterial: •Prótesis dental inferior. •Test de deglución

• Antecedentes personales: 171/62 • Consciente, orientada y •Analítica de volumen-viscosidad:
hipertensión arterial,
dislipemia y diabetes
colaboradora. sangre y orina. siendo negativo. No
• En alerta. precisando ninguna
mellitus 2. IQ: artroplastia • Frecuencia cardíaca:
de rodilla izquierda en • Norton: 20. Piel íntegra
68 ppm nieta ni textura de la
y normocoloreada.
2006.
• Hábitos tóxicos: No • Escala NIHSS (para
• Electrocardio comida especial. Se
fumadora. No bebedora. • Temperatura: 36,2ºC valoración neurológica): grama. recomienda seguir con
• Medicación habitual: 14 à ictus moderado. dieta baja en sodio y
valsartán 80 mg, • Saturación oxígeno: • Afasia leve – moderada, diabética debido a sus
simvastatina 20 mg,
omeprazol 20 mg,
92% basal. disartria moderada,
hemianopsia homónima
• Radiografía. antecedentes.
metformina 850 mg cada
derecha, hipoestesia
12 horas, furosemida 40 • Glucemia: 115 mg/dl. • Electrocardiograma,
leve.
mg.
• TAC cráneo. analítica de sangre y
de orina y TAC
cerebral de control.
VALORACIÓN DE LAS
14 NECESIDADES
BÁSICAS DE
VIRGINIA
HENDERSON
DURANTE EL
INGRESO (TRAS
TRATAMIENTO CON
FIBRINOLISIS):
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)
Problemas Físicos Problemas Psicológicos Problemas Social-Familiares
• Deterioro de la Movilidad Física • Baja Autoestima Situacional • Déficit para el Autocuidado
• Riesgo de Deterioro de la Integridad (Alimentación/Baño/Higiene/Ve
• Depresión
Cutánea stido y Acicalamiento)
• Deterioro de la Comunicación Verbal • Ansiedad
• Afrontamiento Inefectivo
• Deterioro de la Deglución
• Disfunción Sexual
• Riesgo de Infección
• Riesgo de Aspiración
• Manejo Inefectivo del Régimen
Terapéutico
• Riesgo de Estreñimiento
• Riesgo de Caídas
• Riesgo de Incontinencia Urinaria
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Alteración de la perfusión • Deterioro del Intercambio •Limpieza ineficaz de las vías • Deterioro de la comunicación
tisular cerebral Respiratorio respiratorias verbal

•Vigilar diámetro, tamaño y reacción •Evaluar la mecánica •Valorar •Observar y comprender sus
la función
pupilar. ventilatoria. gesticulaciones y expresiones
respiratoria y tipo de
corporales.
• Mantener reposo en posición de respiración Elevación de
semifowler. • Auscultar campos
pulmonares.
cabecera a 30º.
• Recomendar paciencia.
• Vigilar el patrón respiratorio.
• Aspirar secreciones si es • Aspirar secreciones si es • Emplear todas las formas
• Monitorización continua al necesario. necesario. posibles para comunicarse
paciente.
con el paciente.
• Evaluar signos vitales completos. • Administrar oxígeno • Mantener una buena
suplementario. • No cansarlo.
hidratación.
• Administrar analgésicos prescritos
para aliviar o disminuir cefalea. • Vigilar el estadio de
conciencia.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Deterioro de la movilidad • Alteración en los procesos • Alteraciones de los procesos

Física del pensamiento • Déficit de Autocuidado familiares

•Movilidad en las •Decirle el nombre de la •Asistirlo en el baño. •Eduque al paciente y a los familiares
acerca de la enfermedad vascular
articulaciones. enfermera (o) que lo está cerebral, sus efectos y como compensar
atendiendo. • Realizarle cambio de ropa de y adaptarse a las deficiencias asociadas.
• Ejercicios pasivos y activos cama y de pijama.
según tolerancia. •Informar de la importancia de
• Proporcionarle medios para continuar las actividades después del
mantenerse orientado. • Ayudarle a vestirse, peinarse. alta y de seguir el tratamiento
• Alentar a la actividad ambulatorio prescrito.
independiente. • Explicar de todo • Mantener su piel lubricada. •Enseñarle al paciente a movilizarse.
procedimiento a realizar.
• Mantener barandales arriba. • Proteger de riesgos o daño a •Instruir al paciente y a la familia sobre
• Aplicar protocolo de • Darle indicaciones sencillas su integridad física. la medicación, sus indicaciones, dosis,
vía y frecuencia de administración y
prevención de caídas. para que comprenda Aplicar efectos secundarios, advertir del no
y reforzar el protocolo de • Respetar su individualidad y abuso de los fármacos.
prevención de caídas. espacio corporal.
CONCLUSIÓN
Esta patología afecta gravemente a nuestra
población, la mayor parte del daño cerebral
se produce en las horas inmediatas
posteriores al presentarse el evento; en
algunos casos quedan con secuelas durante
toda su vida y otros casos no, por lo que se
hace más necesario realizar el proceso de
atención de enfermería individualizado a cada
paciente acorde a cada fase o etapa de la
enfermedad en la que se encuentre y poder
llevarlo de la total dependencia a la
independencia y que realice sus actividades
propias de la vida diaria humana.
REFERENCIAS
• Brunner LS, Suddarth DS. Manual de enfermería medicoquirúrgica. Ed.
Interamericana. 4ª ed. Vol. II México 1995: 1279.
• Hurford WE y cols. Cuidados Intensivos Hospital General
Massachusetts. Ed. Marbán. España 2001; 489-499-.
• Hill M. Importancia de la rapidez de tratamiento en ACV, Trabajos
distinguidos. Clínica Médica Argentina. 1999; VI(1): 11-13.
• Alpasch JG. Cuidados Intensivos en el Adulto. Ed. Interamericana. 4ª
ed. México 1996; 345-350.
• Chipps EM. Trastornos neurológicos Ed. Mosby Doyma. Barcelona
1995; 68-81.
• Urden DL, Lough ME, Stacy KM. Cuidados intensivos de enfermería
volumen 1. 2ª edición México. Mcgraw-Hill Interamericana, 1999; 288-
293.