Dra. Carmen Barredo Garcés.

2010
 Clasificación del nivel de la conciencia.
Confusión: Responde apropiadamente a órdenes verbales
simples, pero muestra dificultad con órdenes complejas.
Puede estar desorientado en espacio, tiempo o persona.

Somnolencia: Responde a estímulos verbales o dolorosos,

pero vuelve a dormirse cuando el estímulo cesa.

Estupor: No responde y se despierta solo con estímulos

verbales o dolorosos repetidos y fuertes, tras los cuales
vuelve a sumirse en un sueño profundo.

Coma: Ningún estímulo despierta al sujeto. Incluso la

estimulación dolorosa no provoca respuestas intencionadas y
pueden producir posturas refleja de decorticación o
descerebración.
Coma:

Síndrome clínico caracterizado por una pérdida de las

funciones de la vida de relaciones y conservación de las
de la vida vegetativa, como expresión de una
insuficiencia cerebral aguda y grave.

Proviene del griego Komao que significa sopor, dormir.

Imposibilidad para despertar incluso a estímulos
dolorosos potentes.
 FISIOPATOLOGÍA.

El nivel normal de la conciencia depende del

funcionamiento y activación de los hemisferios cerebrales
por las neuronas del sistema reticular ascendente,
localizadas en el tronco de encéfalo.
Ambos componentes y las conexiones que existen entre
ellos han de funcionar correctamente para mantener una
conciencia normal

Por lo tanto las causas de coma serán:

• Lesión física extensa de los hemisferios cerebrales.
• Lesión física local o generalizada del tronco de encéfalo.
• Supresión de la funcionalidad neuronal.
ETIOLOGÍA

Coma con signos focales neurológicos.

Tumor cerebral.
Abceso cerebral (bacterias, hongos, protozoos).
Hematoma traumático, o espontáneo, cerebral.
Infarto cerebral.
Encefalitis vírica.
Encefalopatía hipertensiva.

Coma con signos de irritación meníngea.

Meningitis.
Meningoencefalitis.
Hemorrágia subaracnoidea.
 Coma sin focalización neurológica ni
irritación meníngea.

Trastornos metabólicos.

• Hipo e hipertiroidismo.
• E. de Addison.
• Panhipopituitarismo.
• Hipo e hiperglucemia.
• Hipo e hiperglucemia.
• Hipo e hipernatremia.
• Hipo e hipercalcemia.
• Hipo e hipermagnesemia.
• Hipofosfatemia.
• Uremia.
• Encefalopatía hepática.
• Porfiria.
Intoxicaciones exógenas (alcohol, hipnóticos,
sedantes, salicilatos, arsénico, monóxido de
carbono, insecticidas clorados o de ésteres
fosfóricos, solventes clorados).
Hipoxemia e hipercapnia.
Sepsis.
Shock.
Hipertermia o hipotermia.

Estado Postcrítico.
Encefalopatía de Wernicke.
Traumatismos craneales.
Coma anóxico-isquémico.
En la encefalopatía hipertensiva y en el
coma hipoglicémico pueden haber signos
de focalización neurológica transitorios.

Si el coma es profundo la rigidez de nuca

por lo general desaparece o está ausente
desde el principio.
DIAGNÓSTICO.

Clínica.
Una forma rápida para examinar el paciente comatoso es
la siguiente:

Historia.
Comienzo del coma (gradual, súbito).
Síntomas recientes (cefalea, depresión, vértigo, parálisis
focal etc.).
Traumatismos recientes.
Enfermedades médicas previas.
Antecedentes psiquiátricos.
Acceso a fármacos.
Examen físico general.
Signos vitales.
Evidencia de traumatismos.
Evidencia de enfermedad aguda o crónica.
Evidencia de consumo de drogas.
Rigidez de nuca.

Examen físico neurológico.

Escala de glasgow.
Reacciones pupilares.
Movimiento pupilares espontáneos.
Reflejos corneales.
Patrón respiratorio.
Reflejos osteotendinosos.
Tono muscular esquelético.
 EVALUACIÓN
Escala de Glasgow

Respuesta Respuesta Respuesta

Ocular Verbal Motora
4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece
3- A la voz 4- Frases 5- Localiza
2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira
1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión
1- Ninguna 2- Extensión
1- Ninguna
Un valor de Glasgow mantenido
inferior a 8, indica la existencia de
lesión severa o peligro de aspiración,
con necesidad de protección de la vía
aérea mediante intubación.
 EVALUACIÓN
Patrón respiratorio

 Respiración normal
 Cheyne Stokes
 Hiperventilación neurógena
central.
 Respiraciones apnéusticas.
Datos de laboratorio.

En urgencias de De carácter diferible

carácter vital. •Osmolaridad
•Urea y creatinina
• Oxigenación de la sangre •Iones
(pO2 < 60 o sat O2 < 90) •CK o troponina
• Glucemia (<40) •GOT
•Amilasa
• Hematocrito (<20)
•Coagulación sanguínea
•Niveles de tóxicos, drogas de abuso
y fármacos
•Sedimento e iones en orina
•Liquido cefalorraquideo, peritoneal,
pleural o pericárdico
•Test de embarazo
 Otras exploraciones
complementarias disponibles.

•Electrocardiograma
•Rx de tórax
•TAC de cráneo
•Ecografía
•Punción lumbar
•Electroencefalograma
•Angiografía cerebral
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

•Simuladores
•Pacientes psiquiátricos con crisis histéricas o
catatonias
•Seudocoma o síndrome del cautiverio
•Mutismo acinético
•Muerte encefálica
 CLASIFICACIÓN
 COMA I: Trastorno parcial de la conciencia en su contenido y en su
reactividad. Localiza estímulos.
 COMA II: Trastorno global de la conciencia. Responde con movimiento
estereotipados a estímulos nociceptivos.
 COMA III: No responde a estímulos nociceptivos. Abolición de los reflejos
corneal y fotomotor. Inestabilidad del rítmo respiratorio, vasomotora y térmica.
 COMA IV: Necesidad de métodos suplementarios. Hipotonía, pupilas fijas.
 ALGORITMO DE SEGUIMIENTO
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
Y LA CONCIENCIA

ANTE UN PACIENTE INCONSCIENTE, PRIMERO EVALUAR

FUNCIONES VITALES, SI ES:
 Histeria. . Parada. . Pseudo coma.
 Simulación. . Síncope. . Degradación de consciencia.

INMEDIATAMENTE RESCATAR LAS FUNCIONES VITALES

( ABCD incluyendo Oxigenación )
 Paciente inconsciente
“ No responde “

NO ¿ Respira ? SI

Ver protocolo para la RCP

Primeras Acciones independientemente de la causa:

• Admisión en área de emergencia. Activar el SEM.
• Permeabilizar la vía aérea. Intubar si es necesario.
• Oxigenar para mantener saturación mayor de 95 %.
• Valorar necesidad de ventilación mecánica.
• Posición de 30 grado.
• Canalizar vía venosa periférica con CLNa 0.9 %.
• Administrar dextrosa hipertónica y evaluar.
• Anamnesis y exámen físico.
 NECESITA Degradación de consciencia. ¿ HAY TIEMPO ?
TRATAMIENTO Valoración rápida, GLASGOW VALORACIÓN
Indicar Glicemia si es posible. REGULADA
EMERGENTE

Hábitos: HEA:
• Hipoglicemia (Dextrosa Hipertónica) . Arrítmias. . Alcoholismo. . Perfil del cuadro
• Edema Cerebral. . Hipertensión
• Crisis convulsiva. Endocraneana. . Drogas, etc. . Deterioro previo
• ECV. . Sobredosis
• Trauma cráneoencefálico Opiáceos. APP: de funciones
• Shock.
Precisar valoración . Diabetes. Neurológicas.
• Emergencia Hipertensiva.
• Meningoencefalitis. Regulada, si es . HTA, etc. . Exploración General
Posible.
Evaluación clínica etiológica

MEDIDAS DE SOSTÉN VITAL ININTERRUMPIDAS.

Tratamiento específico: acorde a protocolos.
 MEDIDAS GENERALES:
 Sonda NG y aspirar o posición lateral de seguridad.
 Sonda Vesical. Medir diuresis.
 Monitorización clínica continua del ritmo cardíaco.
( oximetría si hay ) y la respiración.

NO ¿ Presenta focalización neurológica ?

SI

Tumor cerebral.
Buscar la presencia de Signos Meníngeos Absceso cerebral (bacterias,
hongos, protozoos).
Hematoma traumático, o
espontáneo, cerebral.
NO SI Infarto cerebral.
Encefalitis vírica.
Encefalopatía hipertensiva.
Trastornos Meningitis.
metabólicos Meningoencefalitis.
Hemorrágia subaracnoidea.
 Fondo de ojo

SI PAPILEDEMA NO

VER PROTOCOLO DE EDEMA CEREBRAL Medidas permanentes en

inconsciencia.
Tratamiento.
Cuidados iniciales del paciente en coma

1.-Confirmar el diagnóstico y diferenciarlo de un

pseudocoma. (trastorno psiquiátrico, mutismo
acinético etc.)

2.-Si es un traumatizado conducta específica

Inmovilización de la columna cervical.

3.-Asegurar ventilación y vía aérea.

4.-Asegurar vía venosa con suero salino isotónico y

tomar muestras para análisis.

5.-Comprobar la presencia de shock y reanimar con

volumen y drogas vasoactivas.
6.- Realizar glicemia urgente si no es posible administrar
40ml de glucosa al 50%.

7.-Si hay indicios de un síndrome de Wernicke (signos

extremos de malnutrición o de alcoholismo u
oftalmoplegía) administrar 100mg de vitamina B1
parenteral.

8.- Si se sospecha intoxicación por opiáceos, emplear su

antídoto naloxona 0.4 a 1.2 mg partenteral.
9.- Si se sospecha intoxicación por benzodiazepinas,
emplear su antídoto flumazenil 0.3 mg como dosis
inicial y de ser necesario se repite hasta 2 mg como
máximo. Como la vida media de algunas
benzodiazepinas es larga, puede usarse en infusión de
0.1 a 0.4 mg/h.

10.- En caso de traumatismo craneoencefálico una ves

lograda las estabilidad hemodinámica y respiratoria, si
hay fractura de cráneo o signos de focalización
neurológica realizar TAC para detectar hematomas
etc. Iniciar tto antiedema cerebral.

11.- Medidas generales, monitoreo intensivo.

Medidas generales.

1. Retirar cuerpos extraños, aspiración, administrar

oxígeno, ventilar si necesario.
2. Balance hidromineral.
3.Nutrición adecuada preferentemente enteral.
4.Protección ocular.
5.Control térmico.

6.Posición del paciente. Medidas antiescaras.

7.Evitar el uso de fármacos sedantes.

8.TTo de la Hipertensión intracraneal.