UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA “SAN FERNANDO”

XXI CURSO DE FISIOPATOLOGIA CLINICA 2016

FISIOPATOLOGÍA DE LOS

TRASTORNOS DEL

SENSORIO

Dr. José Del Carmen Sara

NEUROLOGO
MG. GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
DOCTOR EN SALUD PUBLICA
PROFESOR PRINCIPAL UNMSM
“ Y los humanos deberían de saber, que solo del
encéfalo y nada más proviene el gozo, la alegría,
la risa, la broma, la tristeza, la aflicción, el
desaliento y la lamentación.
Y por esto, en forma especial, adquirimos
sabiduría y conocimiento, vemos, oímos y
conocemos...”

Escritos hipocráticos

Dr. José Del Carmen

 Delimitación del Problema clínico

“ Conciencia significa cognición del yo y

del medio”
Plum y Posner

Dos
Dos aspectos
aspectos

Dr. José Del Carmen

 ...Delimitación del Problema clínico
Afasia
Lesiones
Lesiones Apraxia
encefálicas
encefálicas Agnosia
focales
focales Defectos sensoriales
Defectos motores
Confusión
Lesiones Agudas Delirio
Lesiones
encefálicas
encefálicas Estupor
difusas
difusasoo Coma
multifocales
multifocales
Crónicas Demencia

Dr. José Del Carmen

Alteraciones del Nivel de Conciencia

Afección
Afeccióndel
del
Afección
Afecciónaguda,
aguda, Sistema
Sistema
difusa
difusayybilateral
bilateral Activador
Y/O Activador
de
delalafunción
función Reticular
Reticular
cerebral Ascendente
cerebral Ascendentedel del
tallo
talloencefálico
encefálico

Dr. José Del Carmen

 Alteraciones del Nivel de Conciencia
Paciente lúcido y alerta

Obnubilación Irritable / Somnoliento

Distraido, Bradipsíquico

Confusión Delirio
Atención acortada, confusión de Desorientación, miedo,
ordenes, desorientación leve T-E, irritabilidad, alucinaciones,
Somnolencia verborrea, agresividad
Estupor
Ausencia de respuesta, breve respuesta a
estímulos vigorosos y repetidos

Coma
Ausencia de respuesta a cualquier
estímulo
Dr. José Del Carmen
Diagnóstico final en 386 pacientes admitidos en estado
de “coma de etiología desconocida”(*)

I.- LESIONES SUPRATENTORIALES 15-20% (n 69)

Hemorragia intracerebral (33)
Hematoma subdural (21)
Infarto cerebral (5)
Tumor encefálico (5)
Absceso encefálico (3)
Hematoma epidural (2)

II.- LESIONES SUBTENTORIALES 10-15% (n 52)

Infarto del tallo encefálico (37)
Hemorragia del tallo encefálico (7)
Hemorragia cerebelosa (4)
Absceso cerebeloso (2)
Tumor del tallo encefálico (2)

Dr. José Del Carmen

...Diagnóstico final en 386 pacientes admitidos en estado
de “coma de etiología desconocida”(*)

III.- TRASTORNOS CEREBRALES DIFUSOS

Y METABÓLICOS 65-75% (n 261)
Toxinas exógenas (99)
Alteraciones metabólicas (T. endógenas) (81)
Anoxia o isquemia (51)
Infección (meningitis y encefalitis) (11)
Hemorragia subaracnoidea (10)
Concusión y estados postictus (9)

IV.- TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 1% (n 4)

(*) Cook County y Boston City Hospitals

En Plum y Posner

Dr. José Del Carmen

Características diferenciales de los estados que causan
disminución de la conciencia

• Lesiones ocupantes supratentoriales que desplazan o

comprimen el diencéfalo o el tronco encefálico
- Los signos iniciales son habitualmente focales
- La disfunción progresa rostrocaudalmente
- Los signos en cualquier momento señalan un area
anatómica (ej: diencéfalo, mesencéfalo, puente, bulbo)
- Los signos motores a menudo son asimétricos

Dr. José Del Carmen

Características diferenciales de los estados que causan
disminución de la conciencia

• Destrucción u ocupación subtentorial que causa coma

- Historia de disfunción previa troncal o presentación
repentina del coma
- Signos de localización troncal preceden o acompañan a la
presentación del coma y siempre acompañan anomalías
óculo-vestibulares
- Afectación habitual de pares craneales
- Patrones respiratorios “raros” frecuentemente y de
aparición precoz

Dr. José Del Carmen

 ...Características diferenciales de los estados que causan
disminución de la conciencia

• Coma metabólico
- La confusión y el estupor frecuentemente preceden a los
signos motores
- Los signos motores son usualmente simétricos
- Las reacciones pupilares están habitualmente preservadas
- Son frecuentes asterixis, mioclonías, temblor y crisis
- Es frecuente el desequilibrio ácido-base con
hiperventilación o hipoventilación

Dr. José Del Carmen

...Características diferenciales de los estados que causan
disminución de la conciencia

• Arreactividad psiquiátrica
- Párpados cerrados activamente
- Pupilas reactivas o dilatadas (ciclopléjicos)
- Oculocefálicos impredecibles y oculovestibulares
fisiológicos (con nistagmus)
- Tono muscular inconsistente o normal
- Es habitual la hiperventilación o la eupnea
- No existen reflejos patológicos
- El electroencefalograma es normal

Dr. José Del Carmen

 APERTURA DE OJOS
Ninguna 1
En estímulos dolorosos 2
En orden verbal 3
Espontaneamente 4
RESPUESTAS MOTORAS
Ninguna 1
Escala de Extensiones anormales
Flexiones anormales
2
3
Glasgow Flexión débil
Localizadora
4
5
Obedece órdenes 6
RESPUESTAS VERBALES
Ninguna 1
Incomprensible 2
Inapropiadas 3
Confusas 4
Plenamente orientadas 5

Dr. José Del Carmen

Escala de Glasgow
Apertura de ojos

Dr. José Del Carmen

...Escala de Glasgow
Respuestas motoras

Dr. José Del Carmen

... Escala de Glasgow
Respuestas verbales

Dr. José Del Carmen

 Correlaciones neuropatológicas de las
anomalías de la respiración

DAÑO DEL DIENCEFALO

Apnea posthiperventilación
Respiración de Cheyne- Stockes

DAÑO DEL HIPOTALAMO- MESENCEFALO

Hiperpnea refleja central ( edema pulmonar neurogénico )

DAÑO DE LA BASE DEL PUENTE

Parálisis pseudobulbar del control voluntario

DAÑO DEL TEGMENTO PONTINO INFERIOR

Respiración apnéusica
Respiración en racimos
Respiración periódica anóxica- hipercápnica de ciclo corto
Respiración atáxica

Dr. José Del Carmen

Correlaciones neuropatológicas de las
anomalías de la respiración

Dr. José Del Carmen

Alteraciones pupilares en pacientes
en coma

Dr. José Del Carmen

Reflejos oculares en pacientes
inconscientes
Tronco cerebral intacto

Dr. José Del Carmen

 Reflejos oculares en pacientes
inconscientes
Lesión bilateral del fascículo longitudinal medial

Dr. José Del Carmen

...Reflejos oculares en pacientes
inconscientes
Lesión troncal inferior

Dr. José Del Carmen

 Respuestas motoras a
la estimulación
nociva en pacientes Hemisferio

con disfunción
cerebral

Lesión subcortical

• RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN:
– FLEXIÓN Y ADDUCIÓN DEL BRAZO CON
EXTENSIÓN DE LA EXTREMIDAD
INFERIOR.

• RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN:
– EXTENSIÓN DE PIERNAS, FLEXIÓN
PLANTAR DE LOS PIES, PUÑOS
CERRADOS, BRAZOS EXTENDIDOS Y EN
ROTACIÓN INTERNA. Bulbo
Pedúnculo Medula
Protuberancia

Dr. José Del Carmen

SIGNOS DE DETERIORO ROSTRO CAUDAL

Dr. José Del Carmen

Otros estados de “Ausencia de respuesta”

• Mutismo acinético (“coma vigíl”)

• Estado vegetativo crónico persistente
• Síndrome de cautiverio
• Muerte cerebral

Dr. José Del Carmen

Muerte cerebral

Dr. José Del Carmen

 Protocolo de diagnóstico y tratamiento del paciente en coma (*)
Toma de muestras sanguíneas
Administración de dextrosa + tiamina

Tronco cerebral intacto Signos de compromiso de Tronco encefálico

Determinación de tóxicos Sin evidencia de Con signos de

TAC o RM herniación herniación

Lesiones operables Lesiones TAC o RM normal Hiperventilación

inoperables
Manitol
Neurocirugía Cuidados de soporte P. L. TAC de urgencia

Infecciones tratables Hemorrágico Normal Neurocirugía

Antibióticos Angiografía Cuidados de soporte

Normal Aneurisma o MAV

Cuidados de soporte Neurocirugía

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(*) Harvard Medical School. Modificado de T.M. Aquino y M.A. Samuels 2000. J.C. Del Carmen
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA “SAN FERNANDO”

XXI CURSO DE FISIOPATOLOGIA CLINICA 2016

Dr. José Del Carmen Sara

NEUROLOGO
MG. GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
DOCTOR EN SALUD PUBLICA
PROFESOR PRINCIPAL UNMSM