UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

MEDICINA ORAL II

CASO CLÍNICO
COORDINADOR: Dr. Benavides Samander, Gustavo
ALUMNO: Barrantes Rafael, Jhonell
German Arteaga, Roberth
 I. ESTUDIO CLÍNICO

A) Datos de Filiación.

B) Examen clínico extraoral.

C) Examen clínico intraoral.

 DATOS DE FILIACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES: ASMAD VERGARA DE AZABACHE, Hermenejilda

DNI: 18017477
SEXO: femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 13-04-1932
EDAD CRONOLÓGICA: 87 años
ESTADO CIVIL: casada
OCUPACIÓN ACTUAL: pensionista
CAMA: 128
MOTIVO DE INGRESO: tos no productiva
Paciente femenino de 87 años referida del hospital de moche
por presentar episodios de tos no productiva hace 1 mes,
cefaleas, disnea y mareos. ITU hace dos meses sin
tratamiento, presencia de hiponatremia. HTA.
ANTECEDENTES PERSONALES:
– Patológicos:
Mareos y desvanecimientos, HTA, ITU, hipotiroidismo, artrosis, fractura de fémur,
fibrosis pulmonar sin tratamiento.

Radiológicos :
Rx de torax

– Farmacológicos:
Losartam 50 mg 1 tab vo c/24hr
Furosemida 20 mg 1amp ev c/8hr
Levotiroxina 50 mg 1tab vo c/24hr
Metamizol 1g 1amp
Tramadol 100 mg 1 amp
Alprazolam 0.5 mg
O2 suplemento (88-92%)
ECTOSCOPIA:
• ESTADO GENERAL: AREG-AREN-AREH
• FACIES: descompuesta
• TIPO CONSTITUCIONAL: longilineo
• POSTURA: encorvada
• ACTITUD: favorable y colaboradora
• ESTADO DE CONCIENCIA: lucida orientado en tiempo espacio y
persona
• PESO: 57 kg
• TALLA: 1.65 m
SIGNOS VITALES
• Pulso: 82 puls/min.
• Frecuencia respiratoria: 18 resp/min.
• Temperatura corporal: 36.8 ºC
• Presión arterial auscultatoria: 180/82 mmHg
 EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
Examen de la simetría bilateral facial

Presenta desviación, hay

asimetría bilateral
 EXAMEN FISICO
REGIONAL
VISCEROCRÁNEO
INSPECCIÓN
 Frente: Tamañ o mediano, simétrico, funció n
competente, no presenta dolor a la palpació n, presenta
arrugas propias de la edad.
 Cejas: De tamañ o mediano en proporció n a sus ojos,
color negro, pobladas, no presenta dolor a la palpació n.
 Ojos: asimetricos,
 Globo Ocular: no presenta alteraciones
 Parpados: Funció n competente, asimétricos,
 Oídos: en el pabelló n auricular y el conducto auditivo
externo no hay lesiones.
 EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
Ruidos articulares. Paciente presenta click reproducible
articular de la ATM derecha al cierre
(fase final) .
Palpación articular.
Al palpar la región de ambas ATM se
apreció sensibilidad y dolor aparente.

Palpación muscular.
Masetero
Temporal
Vertex Al palpar la musculatura no se
Occipitales y del cuello
aprecio sensibilidad ni dolor
Esternocleidomastoideo
Pterigoideo interno aparente.
Digástrico
Examen Fotográfico Intraoral
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
Odontograma
DES

DES DES DES

DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO:
 PLAN DE TRATAMIENTO

◦ 1. FASE SISTEMICA: interconsulta con su medico

◦ 2. FASE PREVENTIVA: Motivació n y fisioterapia.
◦ 3. FASE DE HIGIENE: Profilaxis
4. FASE CORRECTIVA:
- Exodoncias, prótesis completa
◦ 5.FASE DE MANTENIMIENTO: Controles Perió dicos
ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA Y RELACIÓN CON LA
PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

 FUROSEMIDA 40mg V.O. c/24h:

 La furosemida se utiliza sola y en combinación con otros
medicamentos para tratar la hipertensión arterial. La
furosemida se utiliza para tratar el edema causado por varios
problemas médicos, incluyendo el corazón, el riñón y
enfermedades del hígado. La furosemida pertenece a una clase
de medicamentos que se llaman diuréticos ('píldoras de agua').
Funciona provocando la eliminación por el riñón, a través de
la orina, del agua y de sal innecesarias en el cuerpo.
ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA Y RELACIÓN CON LA
PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

 Levotiroxina 100 mg: se utiliza para tratar el

hipotiroidismo (una afección donde la glándula
tiroidea no produce suficiente hormona de la
tiroides)

 Metamizol 1 g, es un medicamento analgésico

y antipirético para tratar el dolor y la fiebre,
pertenece al grupo de medicamentos
denominados como las Pirazolonas
 ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA Y RELACIÓN CON LA
PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

 El tramadol se usa para aliviar el dolor

moderado a moderado intenso, pertenece a una
clase de medicamentos llamados analgésicos
opiáceos.

 Losartam 50 mg 1 tab vo c/24hr es un medicamento

antagonista de los receptores de angiotensina II usado
principalmente para tratar la presión arterial alta
(hipertensión).
GRACIAS