EJEMPLO DE CASO

CLINICO EN PACIENTE
PREOPERATORIO

DIAGNÓSTICO: LITIASIS
VESICULAR
 HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS:

Fecha de Atención: 19/01/21

Hora: 13:00 h.

N° de Historia Clínica: 47492038

Anamnesis: Directa.

Informante: Paciente

Confiabilidad: Persona digno de confianza.

NOMBRE Y APELLIDOS: SUAREZ MARAVI ERIKA

EDAD: 38 años.

SEXO: Femenino.

ESTADO CIVIL: Casada

FECHA DE NACIMIENTO: 22/12/1983.

PROCEDENCIA: centro poblado de tupín

DOMICILIO ACTUAL: Centro poblado de Tupín

TELÉFONO/CELULAR: 365 794

OCUPACIÓN: Ama de casa.

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa

RELIGIÓN: católica

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH: O+

ACOMPAÑANTE: Sin acompañante

DATOS GENERALES:

ANTECEDENTES PERSONALES:
INTERVENCIONES Cascare
QUIRÚRGICAS:
HOSPITALIZACIÓN: Post cesárea.

ALERGIAS: Niega.

TRANSFUSIONES: Niega.

TRAUMATISMOS: Niega.

ENFERMEDADES CRÓNICAS: DM ( - ). HTA ( - ). IR ( - ). Asma ( - ).

TBC ( - ). Artritis ( - ). Hepatitis ( - ). VIH (-).
Otras:_____________________________

SOMATOMETRIA:
PESO: 65 kg TALLA: 1.55 cm

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Padre. Madre, Hermanos referidos sanos.

- Hijo refiere sanos

- PAP: no suele hacerse por temor a ser lastimada.

MOTIVO DE CONSULTA:

Fuerte Dolor abdominal

TE: 4 meses Curso: Episódico.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino refiere que hace 4 meses presenta un fuerte dolor

abdominal este dolor lo asocia con un cólico en el cuadrante superior derecho,
que deriva de la ingesta de alimentos pesados y grasos, produciendo nauseas,
fiebre y vómitos, la paciente manifiesta que al ocurrir este se automedica.

Hace un mes y medio presenta un intenso dolor en el hipocondrio derecho, de

carácter continuo y progresivo, se irradia con un dolor en el omoplato,
asociado con los vómitos y escalofríos no calma con analgésicos, suele
desviar el dolor cuando se encuentra en posición fetal.

En el mes de noviembre se realizó una consulta por consultorio externo en

medicina general donde se le realizó una ecografía diagnosticándole litiasis
vesicular, donde se le deriva al consultorio externo de cirugía.

En el mes de enero los primeros días asiste a consulta por consultorio

externo de cirugía donde le realizaron una nueva ecografía diagnosticándole
l i ti a si s ve si cu l a r , donde le piden exámenes para riesgo
quirúrgico , siendo programada para esta fecha, para SOP.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Hiporexia SED: conservada.

ORINA: 2 veces por día, de color amarillo claro de olor fétido.
DEPOSICIONES: 1 vez por día no es constante, de consistencia semisólida
y de color amarillo.
SUEÑO: Duerme 5 horas diarias. Presencia de insomnio.
PESO: Disminuido.

II. EXAMEN
FÍSICO

SIGNOS VITALES

PA: 89/60mmHg PULSO: 80 lpm FR: 20 rpm

T: 36 .5 ºC (Axilar) SatO2: 98% (FiO2:
21%)
EXAMEN GENERAL

 Apreciación General:
Paciente colabora con los procedimientos, se encuentra en posición
decúbito dorsal por el dolor presente. No tiene dificultad para respirar, con
vía endovenosa periférica en miembro superior.

 Piel, Mucosas y Anexos:

Piel tibia al tacto, con elasticidad conservada. No signo del pliegue.
Mucosas orales húmedas. Llenado capilar < 2 segundos.

 Tejido Celular Subcutáneo:

De moderada cantidad, de distribución androide. No presenta edemas.

 Ganglios Linfáticos:

No adenopatías.

 Cabeza:

Normocéfalo. No depresiones, No tumoraciones. No lesiones primarias ni

secundarias. No dolor a la palpación.

 Ojos:

Movilidad conservada; no masas, no edema palpebral ni ptosis.

Escleróticas de color blanco. Pupilas isocóricas, simétricas, fotorreactivas.

 Nariz:
De posición en la línea media de la cara, fosas nasales permeables.
Tabique nasal central.

 Boca:
Mucosa oral húmeda, sin lesiones, de coloración rosa pálido.
  Cuello:

Simétrico con movilidad conservada, no dolor a la palpación, no

cicatrices. Tráquea en posición central. No ingurgitación yugular.

 Tórax:

Simétrico. No se observa heridas ni tumoraciones. Respiración de

ritmo regular, sin intervención de los músculos accesorios.

APARATO RESPIRATORIO:

 Inspección: Movimientos respiratorios simétricos, rítmicos y de

amplitud normal.
 Palpación: No dolor, frémito vocal presente y sin alteraciones en
ambos campos pulmonares.
 Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.
 Percusión: No matidez.

APARATO CARDIOVASCULAR:

 Pulsos presentes de buena intensidad.

 Venas: No ingurgitación yugular. No se observa choque de la punta.
  No presencia de masa o abultamientos en región precordial, no se
evidencia palpitaciones, no dolor a la palpación.
 Percusión: Matidez conservada.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares,
simétricos. No se auscultan soplos.

ABDOMEN:

 Inspección: Plano. Cicatriz umbilical invertida, con posición central.

Con cicatriz horizontal en hipogastrio.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, pulso aórtico abdominal
no audible ni palpable.
 Palpación: Blando, depresible. Doloroso a la palpación profunda.
Punto de Murphy (+). No se palpa borde hepático. No se evidencia
signos de irritación peritoneal.
 Percusión: Timpanismo presente. Área de matidez hepática sobre
línea media clavicular derecha.
 Sistema Músculo-Esquelético: Fuerza, tono y movilidad
conservados.

SISTEMA NERVIOSO:

Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Escala de Coma de

Glasgow: 15/15 puntos. No signos de focalización. Funciones nerviosas
superiores conservadas.

DIAGNOSTICO

• Litiasis vesicular

PLAN TERAPEUTICO

1. NOP

2. NACL 9% 1000CC A 45 GOTAS /MIN

3. RANITIDINA 50MG EV C8HRS

 4. CEFAZOLINA 1G EV 30 MINITOS ANTES DE SOP

5. Vendaje de miembros antes de SOP

6. CFV

EXAMENES AUXILIARES:

Hmo – Hb – GS y FRh – G – U – C – TP – INR – TC – TS- TP- RP-

amilasa, inmunológico, Bioquímicos. Examen de orine. Ecografía abdominal.

TP (Tiempo de protrombina)
INR (Índice internacional normalizado) cálculos que resultan de la prueba de
TP

FECHA DE PRÓXIMA CITA:

……./……../…………..

Firma, sello y colegiatura del profesional

que presta la atención.