FACULTAD DE MEDICINA

Convenio universidad de los andes / Fundación Santa fe de Bogotá

Modelo para La Elaboración de la Historia Clínica General

1. IDENTIFICACIÓN: FECHA: 15-05-2021

NOMBRE Carmelina Serrato Galindo SEXO: M F X

FECHA DE NACIMIENTO 6 de agosto de 1938 EDAD 8 4 PROCEDENTE
Ibagué-Tolima
LUGAR DE NACIMIENTO (CIUDAD, PAIS) Neiva-Huila/Colombia
IDENTIFICACIÓN (RC, TI, CC, CE, PA) 581628
DIRECCION (Barrio, localidad) Manzana 9 casa 5 nueva castilla TELEFONO 3138179202
CON QUIEN VIVE: 2 hijos
PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE: Luz serrato
NOMBRE PADRES no recuerda
RELIGIÓN: católica ESCOLARIDAD: primaria OCUPACION: Labores del hogar
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: EPS X ARS ARP SOAT PARTICULAR NINGUNO
NOMBRE DE LA EMPRESA DE SALUD A LA PERTENECE Nueva EPS
¿Quién lo remite a la consulta?

2. DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL PACIENTE POR LOS CUALES CONSULTA:

MOTIVO DE “Tenía mucho dolor de pecho”

CONSULTA
ENFERMEDAD Paciente femenina de 84 años en compañía de su hija, Luz serrato, con una
ACTUAL calidad de información buena, se presenta al servicio de urgencias del hospital
San Francisco el 14 de Junio de 2023, ingresa por cuadro de 15 días de
evolución consistente en dolor en paredes torácicas de intensidad 7/10 en la
escala análoga del dolor, tipo punzante, sin irradiación, que se atenúa con el
reposo y empeora al toser y realizar respiraciones profundas, acompañado de
otros síntomas como fiebre no cuantificada, tos no productiva, cefalea,
escalofríos, emesis, astenia y disnea, no automedica y debido a la persistencia
del dolor, acude al servicio.
Se decide tomar radiografía de tórax donde se observa patrón alveolar
sugerente de neumonía. Actualmente la paciente refiere mejoría de la
sintomatología, sin embargo, persiste la astenia.

3. A. ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos Hipertensión arterial

Artritis reumatoidea
Enfermedad tiroidea (desconoce si es hipotiroidismo o
hipertiroidismo)
Neumonía

Quirúrgicos No refiere

Hospitalarios No refiere

Traumáticos Accidente automovilístico

Farmacológicos /
Uso de terapias
alternativas
Losartán de 50 mg
Acetaminofén (refiere tomarlo para la artritis)
Medicación para la tiroides (desconoce)
Antibiótico (desconoce)
Modificado por Oscar F rojas
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Transfusionales No refiere

Alérgicos No refiere

Exposición Ambiental Cocina con leña por 10 años

Inmunizaciones Vacunado contra el COVID (3 dosis, moderna)

Ginecológicos y Obstétricos Mujer en edad no fértil

G2P2C0V2M0

3B. HÁBITOS:
Consumo de sustancias No tabaco, no alcohol, no drogas

Alimentación 3 veces al día, pocas porciones en cada comida

Sexualidad Sexualmente no activa

Ejercicio Actualmente no realiza ejercicio

Sueño Refiere dormir adecuadamente

Higiene oral Presenta prótesis dentales

3C. ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES:

Enfermedades con factor Madre presentó hipertensión arterial
hereditario en la familia
Antecedentes sociales Paciente adulto mayor con apoyo psicosocial adecuado, vive con sus
hijos, los cuales aportan los ingresos económicos

4. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Sistema Nervioso Cefalea, no cambios en el comportamiento o conciencia

Órganos de los sentidos Hipoacusia, disminución de la agudeza visual, no fotofobia u otra

(ojos, oídos nariz y sintomatología
garganta)
Cardiovascular No palpitaciones, no ortopnea, no cianosis

Respiratorio Disnea funcional grado II, tos, no expectoración, no hemoptisis

Gastrointestinal Náuseas, vómito, no sangrado digestivo, no cambios en las

deposiciones
Genitourinario Nicturia, polaquiuria

Endocrinológico Polaquiuria, polidipsia

Hematológico Anemia, astenia no hemorragia, no adenopatía

Osteomusculoarticular Dolor articular

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Piel y faneras No cambios en la piel, no cambios en el pelo

Esfera mental Orientada en las tres esferas
Otros síntomas escalofríos

Examen Físico:
(Ver instructivo para elaboración de la Historia Clínica)

1. INSPECCION GENERAL:
Estado General Aceptable
Apariencia de estar Agudamente enfermo
Aguda o crónicamente
enfermo
Cambios en la No se observan
coloración de la piel
Estado nutricional Inadecuado
Hidratación: Inadecuada
Nivel de Conciencia Alerta
Presencia de signos
de dificultad No presenta
respiratoria
2. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso 40 kg
Talla 1.50 cm2
Índice de Masa Corporal 17.8 kg/m2 (por debajo del rango)
Perímetro Abdominal No se realizó
3. SIGNOS VITALES
Tensión Arterial 130/70 mmHg PAM:90 PRESION DE PULSO 69 ppm

Frecuencia Cardiaca 84 lpm

Frecuencia 17 rpm
respiratoria
SpO2 94%
Temperatura 36.7 °C
Presencia o no de Sí
dolor
4. DESCRIPCIÓN DEL EXAMEN FISICO:
PIEL Y ANEXOS No se evidencian lesiones en la piel, sin alteraciones en
las uñas o cabello
CABEZA: A la inspección no se encuentran masas palpables ni
(Cráneo y Cara) adenomegalias
Ojos: No se realizó
Fondo de Ojo:
Oídos: No se realizó
Otoscopia

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Nariz No hay presencia de epistaxis o cuerpos extraños

Boca y faringe No existe presencia de lesiones en mucosas
CUELLO: No hay presencia de ingurgitación yugular, no presencia
de adenomegalias ni masas
GANGLIOS No hay presencia de adenopatías
LINFATICOS
TORAX Tórax simétrico, sin presencia de dolor a la palpación.

CORAZON Ruidos cardíacos rítmicos

PULMONES A la auscultación se encuentran crépitos en las bases
pulmonares, pectoriloquia, broncofonía y egofonía
ABDOMEN Abdomen depresible, sin presencia de dolor, no signos
peritoneales, se encuentran ruidos peristálticos normales,
timpánico a la percusión
TACTO RECTAL: No realizado

ORGANOS GENITALES No realizado

EXTREMIDADES: No se encuentra evidencia de lesiones de extremidades,

(OSTEOMUSCULAR) sin limitación del movimiento, no evidencia de edema
EXAMEN Paciente alerta, orientada en las tres esferas, sin
NEUROLOGICO presencia de afasias, agnosias o apraxias

PARACLINICOS:

Hematología Anemia microcítica hipocrómica

Leucocitosis con neutrofilia, no trombocitopenia
Química Sanguínea Creatinina: 0.63 mg/dl (normal)
Sodio: 131 mmol/L (disminuído)
Proteína C reactiva: 105.78 mg/L (aumentada)
Potasio: 4.9 mmol/L (normal)
Glucosa: 94.83 mg/dl (normal)
Pruebas especiales No realizado

Electrocardiograma No realizado

Radiografía de tórax Aumento de la trama bronquial a nivel bilateral con

evidente patrón alveolar caracterizado por consolidación
en base pulmonar derecha sugerente para neumonía
Cardiomegalia moderada
Se descarta neumotórax
Otras imágenes No realizado

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DIAGNOSTICOS
1. Sindromáticos: -Síndrome parenquimatoso pulmonar
- Síndrome anémico
- síndrome febril

2. Clínico: - Hipertensión arterial

- Neumonía adquirida en la comunidad
- Anemia ferropénica
- Hipertiroidismo

3. Etiológico El origen de algunas de sus afecciones puede ser el

hipertiroidismo mal controlado, adquiriendo un trastorno
endocrino que llega a afectar otros sistemas.

4. Anatómico: La afección se encuentra a nivel de las bases pulmonares y

tiroides

ANALISIS:

Paciente femenina de 84 años, en la octava etapa de la vida, que consulta por un cuadro clínico de
15 días de evolución que consta de dolor a nivel de las paredes torácicas de intensidad 7/10 en la
escala análoga del dolor fiebre no cuantificada, tos no productiva, cefalea, escalofríos, emesis,
astenia y disnea. Se realiza examen físico donde se encuentran hallazgos a nivel pulmonar,
encontrando a broncofonía y egofonía, siendo característico de consolidación pulmonar, por lo tanto,
se piensa en neumonía adquirida en la comunidad. En exámenes paraclínicos se encuentra
leucocitosis con neutrofilia, indicando un proceso infeccioso, en adición se evidencia anemia
microcítica hipocrómica

PLAN DE TRATAMIENTO:

planes diagnósticos - Cultivo del esputo para identificar el microorganismo

- Perfil nutricional
- Hemograma para verificar las líneas celulares

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planes terapéuticos Para este caso de neumonía, se recomendaría:

planes educativos
plan de seguimiento
- Generar una terapia de rehidratación oral
- Líquidos intravenosos
- Antipirética
Para la anemia:
- Sulfato ferroso
Dar a conocer al paciente las medidas preventivas, como:
- tener una buena higiene al momento del lavado de las
manos
- Tener una dieta saludable
- Limitar el contacto con el humo del cigarrillo
- Abrigarse adecuadamente
- Usar cubrebocas
- Controlar ciertos factores ambientales
Para la anemia:
- Aumentar el consumo de carnes rojas
Mantenerse alerta frente a una posible repetición de los
síntomas, en caso de que suceda, acudir al médico para
empezar con la terapéutica necesaria.
Asistir al nutriólogo para la recomendación y seguimiento de las
comidas, con ello, aumentar la masa muscular debido a que la
paciente tiene sarcopenia.

Nombre del Medico (o estudiante) Laura Rios

Firma: código: 100200152021

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