Neuroestimulación.

¿De donde venimos, a donde vamos?

Juan A. Alberdi Viñas

Jefe de Sección de Neurocirugía Funcional y Estereotáctica
Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Tratamiento Quirúrgico del
Dolor Crónico.
¿De donde venimos, a donde vamos?

Juan A. Alberdi Viñas

Jefe de Sección de Neurocirugía Funcional y Estereotáctica
Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
 Dolor crónico
“ Si después de 6 meses un paciente no ha conseguido
alcanzar el suficiente alivio del dolor con el tratamiento médico
convencional…”

• El 8% de la población europea sufre dolor Neuropático

• En España hay unos 3 Millones de personas que sufren dolor
Neuropático Crónico

– El 33% de los afectados experimenta problemas personales o familiares

como consecuencia directa del dolor crónico
– El 45% de los afectados piensa que afecta gravemente a su vida social
– En España el 39% de los pacientes no encuentra un alivio satisfactorio a
su dolor
– El 50% de los afectados experimenta transtornos del sueño, ansiedad,
depresión y sufrimiento emocional
– La depresión por dolor en España tiene una incidencia del 29%
 Conocimientos sobre el tratamiento
Quirúrgico Dolor de un Residente de
Neurocirugía o de un neurocirujano medio
Neuralgia del Trigémino
• Microdescompresión neurovascular APC
• Radiofrecuencia; Balón; Químicos; etc.. Ganglio de Gasser
• Radiocirugía
Radiofrecuencia de carillas articulares del Raquis
Otros
La neurocirugía es la especialidad médica que se encarga del
manejo quirúrgico (incluyendo la educación, prevención,
diagnóstico, evaluación, tratamiento, cuidados intensivos, y
rehabilitación) de determinadas enfermedades del sistema
nervioso central, periférico y vegetativo, incluyendo sus
estructuras vasculares; la evaluación y el tratamiento de
procesos patológicos que modifican la función o la actividad
del sistema nervioso, incluyendo la hipófisis y el tratamiento
quirúrgico del dolor.
 ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES DE CALIDAD Y SEGURIDAD
EN LOS CENTROS Y SERVICIOS SANITARIOS

Unidades asistenciales del área de neurociencias

16 enero 2011 Publicado en 2013

Cartera de servicios.

Una descripción tentativa de la cartera de servicios mínima de la unidad de

neurocirugía puede ser:

 Abordajes anteriores, laterales y posteriores al raquis.

 Acceso fácil a radiocirugía.
 Cirugía estereotáctica (al menos biopsias).
 Cirugía funcional (por lo menos cirugía de epilepsia y dolor).
 Cirugía mínimamente invasiva (al menos endoscópica intracraneal).
 Craneotomía supra e infratentorial.
 Patología de base craneal.
 Patología del líquido cefalorraquídeo.
 Patología malformativa vascular (aneurismas y malformaciones arterrio-
venosas).
 Reconstrucción de malformaciones raqui-medulares.
 Reconstrucción/remodelación de malformaciones craneales.
 Programa de Guías de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional
de Salud (SNS) de GuíaSalud
FICHA DEL PARTICIPANTE EN EL GRUPO ELABORADOR DE LA GUÍA

 Nombre de la Agencia/Unidad de ETS/Entidad que elabora la GPC:

 Título de la GPC: Guía de práctica clínica sobre el uso de opioides en el tratamiento del dolor
moderado o intenso de origen no oncológico en adultos

DATOS DEL PARTICIPANTE

 Apellidos y Nombre: ALBERDI VIÑAS, JUAN ANTONIO

 Sexo: Masculino X Femenino

D.N.I.:09704138-R

 Dirección habitual: C/San Vicente de Paul nº: 18 puerta-letra: Ppal derecha

 C. P.: 50001 Población: Zaragoza Provincia: Zaragoza

 Titulación: Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Neurocirugía

 Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.
 Domicilio del lugar de trabajo: Paseo Isabel la Católica s/n Zaragoza

 Cargo que desempeña: Jefe de Sección en funciones de Jefe de Servicio

 Tfno/s contacto: 976765500 ext 4533 Móvil: 639363933

 E-mail: jaalberdi hotmail.com jalberdi salud.aragon.es

"De conformidad con lo dispuesto por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, el usuario otorga el consentimiento expreso, libre
y de forma inequívoca para que sus datos de carácter personal sean tratados en un fichero automatizado del que es responsable el Instituto Aragonés de Ciencias
de la Salud, con domicilio en Centro de Investigación Biomédica de Aragón (CIBA), Avda. San Juan Bosco, 13, 50009 Zaragoza, cuya misión es contactar por
 La Neurocirugía fue la primera especialidad en tratar el Dolor como síntoma, independientemente de
su origen e inició los tratamientos Ablativos y Neuromoduladores

• 1965 Melzack & Wall Spiller y Martin 1912

(Gate Theory of Pain) 1ª sección medular para tratamieto del dolor
• 1967 Shealy 1st SCS
• 1969 Hosobuchi 1st DBS

Luego se añadieron otras especialidades:

Anestesiología
Rehabilitación
Y otras avanzaron en el tratamiento del dolor por patologías de su especialidad:
Reumatología
COT
Oncología
Acta Neurochir (Wien). 1977;(Suppl 24):67-71.
Percutaneous rhizotomy of the articular nerve of Luschka for low back and sciatic pain.
Flórez G, Eiras J, Ucar S.

Rev Esp Otoneurooftalmol Neurocir. 1977 Jan-Dec;35(203):17-24.

Differential thermolesion of the Gasserian ganglion in facial pain. Initial results upon 42 cases
Eiras J, García Cosamalon J, Florez G, Ucar S.

Acta Neurochir Suppl (Wien). 1980;30:377-81.

First results wih extralemniscal myelotomy.
Eiras J, Garcia J, Gomez J, Carcavilla LI, Ucar S.

Rev Esp Anestesiol Reanim. 1987 Sep-Oct;34(5):336-9.

Intrathecal morphine analgesia in cancer patients. Usefulness of the morphine
reservoir.
Gómez Perún J, Alberdi Viñas J, Carcavilla Loncán LI, Eiras Ajuria J.
 Tratamiento del Dolor. Décadas 70-80

Se asistió a un gran incremento de las unidades de Tratamiento del

Dolor dependientes de los Servicios de Anestesiología, cuya
especialidad pasó a llamarse
Anestesiología y Tratamiento del dolor.
Ello fue favorecido por una mejor y mayor disponibilidad de mórficos y
por el desarrollo de la Anestesia Epidural y otras técnicas invasivas.

Como en otras ocasiones, el tratamiento médico se mostró

insuficiente y se volvieron a plantear tratamientos
quirúrgicos; principalmente la NEUROESTIMULACIÓN
ELECTRICA.
Dependiendo de los hospitales, el
desarrollo de la
Neuroestimulación Eléctrica fue
liderado por Neurocirujanos
Funcionales o por Anestesiologos
adscritos a las unidades de
tratamiento del dolor, o bien
repartidos los procedimientos.

En cualquier caso han sido

mayoritariamente los
neurocirujanos los que más han
contribuido al desarrollo de estas
técnicas.
 Neuroestimulación Eléctrica
intracraneal VPL
(mcp)
12-14 mm
lateral

• Estimulación de Corteza motora. 5-8 mm

posterior

• Estimulación Cerebral Profunda. AC-PC line

• Núcleos Talámicos: VPM y VPL

• Substancia gris periventricular (PVG)
• Substancia gris periacueductal (PAG)

Escasas series y con pocos casos

Resultados dispares
Pendiente de aprobación FDA
Mucho menos utilizada que la EME
 Estimulación Medular Eléctrica

• Utilizada en múltiples patologías y con distintos fines empezó siendo

utilizada para tratamiento del dolor y, hoy por hoy, esta sigue siendo su
mejor indicación
• Única alternativa válida en muchos pacientes con dolor crónico refractario
• Eficaz (Mejorías de al menos el 50% en el 60-80% de los pacientes)
• Costo-eficiente
• Segura (Muy escasa morbilidad, sin efectos secundarios moderados o
graves)

• Complicaciones del Hardware

• Pérdida de efectividad
• Terapia no exenta de controversia
 El tratamiento del dolor
La escalera convencional
Tratamiento de dolor crónico (Unidades de Dolor)

4º escalón:
Terapias
avanzadas
NO INTERVENCIONISTAS
• Terapia psicológica
• TENS
• Iontoforesis
3er escalón • …

INTERVENCIONISTAS
• Bloqueos nerviosos
2º escalón • Radiofrecuencia
• Otras inyecciones
Opioides mayores
AINES
Coadyuvantes IMPLANTES
1er Escalón
• Neuroestimuladores
(Diagnosis) Opioides menores • Bombas de infusión
AINES
Coadyuvantes
CIRUGÍA

Terapia física
Analgésicos sin
receta
AINES
“ Las terapias farmacológicas ofrecen
un sustancial alivio del dolor para casi
la mitad de los pacientes afectados por
entidades diagnósticas”
Dr. Per Hansson. Forum internacional
de la medicina del dolor, Sofía 2005

“ Si después de 6 meses un paciente no

ha conseguido alcanzar el suficiente
alivio del dolor con el tratamiento
médico convencional…
 ESTIMULACIÓN MEDULAR ELÉCTRICA
Evolución y FUTURO

• Evolución de las indicaciones.

• Evolución del desarrollo
tecnológico.
• Evolución de la metodología del
implante.
• Controversias
• Conclusiones. Futuro.
 Evolución de las indicaciones de la
Estimulación Medular Eléctrica

• Shealy (1967): metástasis pulmonar en fase terminal

(tratamiento compasivo)
• Años 70: dolores de tronco y extremidades en general, sin
discriminación de localización y etiología.
• Esclerosis Múltiple (Cook 1973, Clark 1975, Illis 1976):
Alivio del dolor y mejorías funcionales
• Dolor post-amptuación (Krainick, 1976)
• EVP (Cook 1976, Dooley 1976. La evidencia de beneficios
circulatorios llegó en 1985 (Augustinson)
• Aracnoiditis y fibrosis lumbares: De La Porte, 1983
• Síndrome poslaminectomía (FBSS): Law, 1987
• Angina pectoris refractaria: Murphy, 1987
 EME: Principales indicaciones

• Dolor Crónico Neuropático

• S. Cirugía de Espalda Fallida
• Radiculopatías, Neuropatías, Neuralgias
• Miembro fantasma
• Muñón doloroso
• Dolor Secundario a Mielopatía
• Síndrome del Dolor Regional Complejo
• Dolor Isquémico
• Enfermedad Vascular Periférica
• Angina refractaria
 Primeras evoluciones
de la tecnología
• 1968: Medtronic Myelostat: primer
estimulador comercial
• 1971: Primer electrodo epidural (Avery
Labs.)
• 1976: primer generador totalmente
implantable (Cordis)
• 1977: primeros implantes percutáneos
(R. North)
• 1980: primer electrodo tetrapolar
configurable mediante programación
(Neuromed Quattrode)
• 1984: Primer sistema tetrapolar
totalmente implantable (Medtronic
Itrel)
 Consolidación de la terapia

• 1988: Primer electrodo octopolar

(Octrode)
• 1991: Primer sistema dual
• 1995: Primer sistema de 16 polos
• 1999: 2 canales de estimulación
independiente
• 2000: primer sistema de corriente
constante (Genesis)
 2004: Tecnología recargable
Advanced Bionics Precision

SISTEMAS DE SISTEMAS DE BATERÍA PRIMARIA SISTEMAS

RADIOFRECUENCIA - Grandes: hasta 90 gramos RECARGABES
-Pequeños -Hasta 150 ó 200 Hz -Pequeños (25 cc)
-Hasta 1200 Hz -Hasta 8 polos -Hasta 1200 Hz
- Hasta 16 polos NO PRECISAN FUENTE DE ENERGÍA EXTERNA -- Hasta 16 polos
NECESITAN FUENTE RECARGA
DE ENERGÍA SEMANAL EN CASA
EXTERNA
HF10 Estimulación sin parestesia
• Introducida en 2010 por Nevro
• Forma de onda exclusiva
• Distinto mecanismo de acción
(modulación WDR)
• La ausencia de parestesia no tiene
efectos posturales
• No es necesaria la estimulación
intraoperatoria
(esto imposibilita a menudo la
estimulación convencional)
• Varios estudios demostraron la
superioridad en dolor de espalda
sobre estimuladores convencionales
• Alto consumo energético. Recargas
diarias en un generador grande.
2011: Adaptación a cambios posturales

• Los cambios posturales producen

variaciones en la estimulación
• El sistema incorpora un
acelerómetro para detectar la
orientación tridimensional del
generador
• La estimulación se puede
programar independientemente
para cada postura
• El sistema puede adaptarse
automáticamente a los cambios
introducidos por el paciente con
su mando
Estimulación BurstDR

• Introducida en 2014 por St. Jude Medical (primeras

publicaciones en 2010)
• Forma de onda exclusiva (Dr. De Ridder)
• Distinto mecanismo de acción (modulación vías
mediales del SNC)
• Modula aspectos sensoriales y
afectivos (atención,
catastrofismo) del dolor
• La ausencia de parestesia no tiene efectos posturales
• Varios estudios demostraron la superioridad en dolor
de espalda y piernas sobre estimuladores
convencionales
• Estimulación cíclica a baja intensidad.
• Consumo energético moderado
• Disponible en RC y NRC
Estimulación de alta dosis
• Altas frecuencias y/o anchuras de
impulso
• P.ej. 1200 Hz / 200 μs
• Administrada a nivel subumbral
• Disponible en sistemas de todos los
fabricantes
• Nombres Alta densidad, Alta dosis,
Whisper…
• No ha demostrado un nivel de eficacia
alto respecto a la estimulación
convencional
• Pero podría aplicarse en algunos
pacientes
• Alto consumo eléctrico: recargas diarias
• Medtronic dispone de una batería
recargable de alto rendimiento
(recarga completa en 1 hora)
Sistemas multiterapia / 32 polos

• Sistemas capaces de administrar distintas

formas de onda simultáneamente
• Estimulación tónica convencional
• Whisper (alta dosis)
• Ráfagas (no BurstDR)
• Algoritmo de programación tridimensional
de la polaridad
• Hasta 32 polos con control de corriente
independiente
Estimulación del ganglio de la raíz dorsal
• Altamente específica
• Estimulación zonas difícilmente
accesibles desde cordones posteriores
• No afectada por los cambios posturales
• Hasta 4 ganglios simultáneos
• Mecanismo de acción: mitiga la actividad
ectópica del ganglio (causante del dolor
neuropático)
• Ha demostrado superioridad sobre la
estimulación tónica en SDRC
• Amplía espectro diagnóstico:
• Inguinal
• Pos-artroplastia (p.ej. rodilla)
• NPH
• Etc.
• Bajo consumo energético (ahorro 90% sobre
ECP)
• No recargable
 Conclusiones. Futuro

• La competencia es buena y ha facilitado, sobretodo en los últimos

15 años, una evolución tecnológica sin precedentes.
• Las distintas compañías se han ido haciendo con su hueco en el
mercado, pero no deben darse por satisfechas.
• Estos avances han mejorado la eficacia de la terapia y aliviado
muchos de sus inconvenientes.
• El clínico debe disponer de la mayor variedad tecnológica para
ofrecer a los pacientes la mejor terapia individualizada.
• Se deben seguir probando nuevos paradigmas de estimulación.
• Sería de gran ayuda que los sistemas fueran compatibles.
 Conclusiones. Futuro

• La Estimulación Medular Eléctrica va a

seguir siendo, durante muchos años, la
mejor alternativa analgésica para muchos
pacientes con dolor crónico no oncológico
severo y refractario.
• Los neurocirujanos debemos continuar
participando activamente en el desarrollo
futuro de esta terapia.
Tratamiento Quirúrgico del Dolor.
Docencia

Formación Médica Continuada

Congresos
Cursos
Masters

MIR Plan Formativo

Definir tiempo de rotación
Acreditar Centros para rotar
Número de procedimientos