Universidad Nacional de Asunción

Facultad de Ciencias Médicas

Hospital de Clínicas
Cátedra y Servicio de Medicina Familiar
C.I.N.: 2838289
Fecha: 01/04/24
Nombre: Carlos Maria Amado Gonzalez
Edad: 67 años
Profesión: servicios generales (electricista)
Motivo de Consulta: pedido de orden para pre quirúrgico

Antecedentes

Antecedentes de la enfermedad actual: paciente adulto mayor, masculino, no conocido del servicio, acude
al consultorio por pedido de orden para pre quirúrgico por el diagnostico de hernia inguinal lado derecho. Al
momento de la consulta niega molestar general, dolor en zona afecta, fiebre y otros síntomas acompañantes.
Patológicos personales: Hipertension arterial crónica controlada, dislipidemia, hernia inguinal derecha desde
hace 2 años
Tratamiento actual: atorvastatina 40 mg por las noches, losartan 50 mg cada 12 horas.
Antecedentes Familiares: no refiere
Antecedentes quirúrgicos: refiere post operado por IAM en 3 ocasiones, no refiere fecha de ultimo episodio.
Alergias: no refiere
Vacunas: completas
Hábitos Fisiológicos: Diuresis: Conservada
Catarsis: leve obstrucción
Sueño: Conservado

Examen Físico

Presión arterial: 116/73 mmHg Peso: 75 Kg

FC: 98 por min. Talla: 1.76 m
FR: 20 por min. IMC: 24.46 kg/m2
Tº Axilar: 36.1 °C

Aspecto General: Paciente adulto mayor, masculino, charla coherente, normosómico, colaborador, ubicado
en tiempo, espacio y persona.
Cabeza (ojos, oídos, nariz, faringe, cavidad oral): Normocéfalo, pupilas ICRS, fosas nasales libres y
permeables, faringe no congestiva, amígdalas no hipertróficas, no presencia de placas ni exudados. Lengua
húmeda, no saburral, no caries dentarias, piezas dentarias completas.
Cuello: Simétrico, cilíndrico, no adenomegalias, no veo ni palpo tiroides.
Tórax: Conformación ósea simétrica, en tonel, excursiona con los movimientos respiratorios.
Ganglios: No veo ni palpo adenomegalias
Ap. Respiratorio: Buena mecánica respiratoria, murmullo vesicular conservado de vértice a base bilateral, no
rales, ni crepitantes.
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos normofonéticos, ritmo regular, no soplos ni galopes. Llenado capilar
< 2 segundos, se palpan pulsos periféricos.
Abdomen: Blando, globuloso a expensas de TCSC, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda. RHA positivos, no signos de defensa ni irritación peritoneal. Molestias en región crural derecha con
compresión más maniobra de Valsalva.
Ap. Genitourinario: Puño percusión negativo bilateral, genitales externos acorde a edad y sexo.
Tumoracioninguinal derecha
SOAM: simétricos, sin alteraciones, no dolorosas ni edematosas.
Psiquismo y Sistema Nervioso: Lúcido, vigil, colaborador; ubicado en tiempo, espacio y persona. Marcha
conservada, no déficit motor ni sensitivo aparentes, Glasgow 15/15.
Piel: Normo coloreada, turgencia, temperatura y elasticidad conservadas.
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Cátedra y Servicio de Medicina Familiar
Plan de Trabajo

Plan Diagnóstico:
- Adulto mayor
- Normopeso
- HTA controlada
- Dislipidemia en tratamiento
- Hernia inguinal derecha
- IAM secuelar
Plan Terapéutico:
- Seguir medicación de base para patologías crónicas (losartan 50/50, atorvastatina 40mg 0-0-
1)
Plan Educacional:
- Se enseña plato saludable
- Se indica hidratación adecuada para edad, sexo y patología.
- Se indica actividad física según tolerancia por la edad.
Plan de Seguimiento:
- Control con laboratorios. (Laboratorio, OS, Ecografía abdominal y de partes blandas, ECG
y ecocardiograma); en próxima consulta valorar anticoagulación.
- Ante signos de alarma acudir a urgencias.