UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACION GLOBAL

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA DEL ADULTO

SEDE HOSPITALARIA: HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

SALA: SAN PEDRO

PROFESORA:

LIC. ANDREA CANCHERO RAMIREZ

ALUMNA: CAMPOS CAMPOS ANITA

LIMA - PERÚ

2018
 DEDICATORIA

Dedico este presente trabajo en

primer lugar a Dios por brindarme,
la vida, la salud y la oportunidad
de realizar el presente proceso de
enfermería y de igual forma a
nuestra docente por ayudarme a
poder concluir con el trabajo de
manera satisfactoria.
 INTRODUCCIÓN

La enfermería es un conjunto de actividades de conocimientos científicos

propios, con un marco conceptual destinado al mantenimiento o restauración
de un estado, permitiendo la satisfacción de necesidades básicas de la
persona.

El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método sistémico y racional

de planificar y dar cuidados de enfermería. Su objetivo es identificar las
necesidades de salud actuales y establecer planes para resolver las
necesidades identificadas y actuar de forma específica para resolverlas.
El presente trabajo tiene como propósito presentar el proceso de atención de
enfermería en el área de MEDICINA “SAN PEDRO del Hospital Nacional Dos
De Mayo.
Se aplica el conocimiento científico para evaluar diversos patrones de
respuesta humana ante la variedad de situaciones que se presentan y analizar
el nivel de afrontamiento tanto de la misma paciente como de la familia.
 ÍNDICE

CAPÍTULO I
I. VALORACIÓN
a.- Datos Generales.
b.- Valoración y agrupación por dominios (según guía establecida).
c.- Cuadro de análisis e interpretación de datos.
CAPITULO II
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
a.- Formulación de diagnósticos de enfermería
b.- Priorización de diagnósticos de enfermería.
CAPITULO III
PLANTEAMIENTO
Plan didáctico.
CAPITULO IV
EJECUCIÓN

CAPITULO V
EVALUACIÓN
a.- Evaluación del plan didáctico que se expresa en base a porcentajes de las
intervenciones ejecutadas.
b.- Evaluación global del proceso de enfermería (cinco etapas)
ANEXOS
BIBLIOGRAFÍA
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

CAPÍTULO I: VALORACIÓN

A. DATOS DEL PACIENTE

● Apellidos y Nombres: copa Huaman Oswaldo

● Sexo: Masculino
● Edad cronológica: 45
● Lugar de nacimiento: Pichanaqui
● Grado de Instrucción: secundaria incompleta
● Ocupación: Agricultor
● Estado civil: conviviente
● Religión: Católica
● Historia clínica: 2489621
● Sala :San Pedro
● Fecha de Nacimiento: 05-12-73
● Fecha de ingreso: 01, 08 2018.

B.SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente adulto maduro con iniciales C.H.O ,de 45 años, sexo masculino se
encuentra hospitalizado en el Hospital Nacional Dos De Mayo ,servicio de
medicina “san pedro” cama N°32, con diagnostico medico cáncer de pulmón y
anemia. paciente se encuentra en reposo relativo, postrado en posición semi
fowler,con ventilación espontanea escala de Glasgow 14/15, con facies de
dolor, mucosas y piel pálida y seca a la inspección tibia a la palpación ,con
temperatura axilar 38.2c°, regular estado de higiene ,patrón respiratorio regular
funciones vitales SO2P:90% FR:19xmint FC:110xmint P.A 120/95mmhg.
Portador de un drenaje torácico en lado izquierdo con presencia de líquidos
muy consistente y en miembro superior derecho presenta catéter venoso
periférico para uso de tratamiento de quimioterapia. Abdomen blando
depresible sin presencia de ruidos hidroaereos, en miembros inferiores se
observa a nivel plantar pálido, refiere no tener mucho fuerza al pararce.A la
entrevista paciente refiere sentirse triste, no duerme bien en las noches “se me
va el sueño “además cada vez que recibo el tratamiento de quimioterapia en
las noches me da diarrea,nauseas ,no tengo apetito, me siento cansado
agitado.

Funciones Vitales:
➢ Temperatura: 38.2°c
➢ F.C=110X,
➢ F.R=19X,
➢ SOP=90%
➢ PP.A:120/95mmhg

B.DATOS ESPECÍFICOS:
Examen Físico:
Se observa al paciente adulto en aparente regular estado general con escala
de Glaswog14/15.

 Cabeza: Normo céfalo sin tumoración.

 Cabello: Higiene regular, buena implantación capilar, de color negro.

No se observa lesiones en cuero cabelludo.

 Ojos: simétricos, Escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas,

redondas, foto reactivas a la luz, presencia de leve secreciones.

 Cara: Con una palidez marcada

 Oído: Simétrico con presencia de cerumen en ambos conductos

auriculares. Deficiencia de higiene. No se encuentra ningún tipo de
alteración.
 Nariz: Mucosa semihidratada, tabique sin desviaciones, fosas nasales
permeables.

 Boca: labios semi resecos palidos, sin laceraciones. Piezas dentarias

incompletas. Higiene regular.

 Cuello: Simétrico corto, no se palpan adenopatías, presencia de pulso

carotideo. con movimientos de rotación, flexión, no se palpa ganglios
inflamados.

 Tórax y pulmones: Paciente en posición semi fowler, con presencia de

drenaje torácico secreciones color amarillento tórax simétrico con
expansión torácica moderada , ventilando espontáneamente con Fio2 al
0.21%, con dificultad respiratoria, a la auscultación se encuentra
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no se aprecian
estertores, frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto,
saturación de oxigeno: 90%.

 Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos con tendencia a taquicardia y

regular intensidad, no soplos. Llenado capilar < 2 segundos, frecuencia
cardiaca: 110 latidos por minuto, Frecuencia respiratorias 19 latidos por
minuto

 Abdomen: blando depresible, sin ruidos hidroaéreos conservados.

 Miembros superiores: simétricos, con tono muscular disminuido,

presencia de catéter venoso periférico en lado derecho para uso de
tratamiento de quimioterapia, uñas grandes.
  Miembros inferiores: simétricos con tono muscular disminuido
coloración pálida a nivel plantar, disminución de la parte fuerza para
movilizase.

 Área perianal: no presencia de deposiciones liquidas ,micción

espontanea, orine coluria.

 Piel: palidez marcada, deshidratada, tibia a la palpación, con

temperatura axilar de 38.2c° .

DATOS OBJETIVOS

♦ Piel Pálida
♦ Orientado, irritable, decaído al ánimo.
♦ Posición semi fowler en su cama
♦ Poco fuerza al trasladarse
♦ Hemoglobina 8.80 m/dl
♦ Poco tono muscular
♦ poco presencia de cabello (calvicie)
♦ Bajo peso.
♦ Dren torácico
♦ C.V.P en M.S.D
DATOS SUBJETIVOS
♦ Diarrea cada vez que recibe Q.T
♦ Dificulta para respirar
♦ Dificultad para “caminar me siento mareado (agitado)”
♦ “Quiere ir a casa”

Diagnóstico Médico: CANCER DE PÚLMON + ANEMIA

Tratamiento farmacológico:
● Tramadol 100mg EV
● Dimenhidrato 50mg EV
● Predisona 50mg v.o c/24h
● Omeprazol 20 mg v.o c/24 h
● Ácido fólico 1tb v.o c/ 24h
● CFV-BUE
● ClNa 0,9%
● Q.T

Razones por su hospitalización:

Para el tratamiento de la quimioterapia
Anemia grave

Antecedentes Médicos
Ca pulmón, anemia grave.

Antecedentes Familiares: madre de su papá falleció de cáncer a estómago.

Exámenes auxiliares
➢ Hemoglobina: 8.80g/dl,
➢ Plaquetas277000mm3
➢ Leucocitos 19250 mm3.
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS (CON BASE CIENTIFICA)

DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION

Según los datos confrontados, el paciente

DOLOR: El dolor agudo es la respuesta fisiológica
presenta dolor agudo evidenciado por facies
Datos subjetivos: paciente refiere ciento normal y predecible a un estímulo nocivo
mucho dolor. (doloroso). Está claramente localizado y su de dolor y un resultado de 8 en la E.V.A.
intensidad se correlaciona con el estímulo. relacionado con la naturaleza agresiva para
Datos objetivos:
Paciente presenta facies de dolor. el organismo de la intervención quirúrgica,
A diferencia del dolor crónico, el dolor
así mismo presenta incapacidad de
agudo es de duración limitada y remite
Dolor 8/10 según EVA tolerancia a las actividades por la disnea y
cuando la lesión desaparece o se cura.
debilidad muscular que presenta.
El dolor agudo tiene una función de aviso
protectora: indica que se ha producido una
lesión e impide que dicha lesión se agrave
desencadenando reacciones para evitarlo.
 DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION

Según los datos confrontados, el paciente

El dolor agudo es la respuesta fisiológica
presenta dolor agudo evidenciado por facies
normal y predecible a un estímulo nocivo
HIPERTERMIA (doloroso). Está claramente localizado y su de dolor y un resultado de 8 en la E.V.A.
intensidad se correlaciona con el estímulo. relacionado con la naturaleza agresiva para
el organismo de la intervención quirúrgica,
Datos subjetivos: paciente refiere sentir A diferencia del dolor crónico, el dolor
así mismo presenta incapacidad de
calor agudo es de duración limitada y remite
cuando la lesión desaparece o se cura. tolerancia a las actividades por la disnea y
Datos objetivos: debilidad muscular que presenta.
Temperatura axilar 38.2c°. El dolor agudo tiene una función de aviso
protectora: indica que se ha producido una
lesión e impide que dicha lesión se agrave
desencadenando reacciones para evitarlo.
 DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION

Según los datos confrontados, el paciente

El dolor agudo es la respuesta fisiológica
presenta dolor agudo evidenciado por facies
normal y predecible a un estímulo nocivo
HIPERTERMIA (doloroso). Está claramente localizado y su de dolor y un resultado de 8 en la E.V.A.
intensidad se correlaciona con el estímulo. relacionado con la naturaleza agresiva para
el organismo de la intervención quirúrgica,
Datos subjetivos: paciente refiere sentir A diferencia del dolor crónico, el dolor
así mismo presenta incapacidad de
calor agudo es de duración limitada y remite
cuando la lesión desaparece o se cura. tolerancia a las actividades por la disnea y
Datos objetivos: debilidad muscular que presenta.
Temperatura axilar 38.2c°. El dolor agudo tiene una función de aviso
protectora: indica que se ha producido una
lesión e impide que dicha lesión se agrave
desencadenando reacciones para evitarlo.
 DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION

NUTRCION E HIDRATACION : Desequilibrio Desequilibrio nutricional por efecto R/C

Datos subjetivos, paciente manifiesta Nutricional por Defecto, que define una Disfagia e inapetencia E/P niveles bajos de
tener poco apetito se siente débil. situación en la que la persona ingiere hemoglobina, hematocrito.
una cantidad de nutrientes insuficientes
Datos objetivos :paciente pálido con para cubrir sus necesidades energéticas,
mucosas secas HB:8.80mg/dl provocando una pérdida de peso corporal
que se sitúa por debajo del adecuado para
su edad, sexo y constitución corporal.
CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Diagnostico Reales:

1. Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios e/p

saturación de oxigeno 90%, F.C 110 por minuto, F.R 20 por minuto
fatiga al inclinarse, coloración pálida.

2. Dolor agudo r/c alteración del tono muscular E/P escala de Eva 8, facies
pálida, cambios en el patrón del sueño.

3. Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P Temperatura 38.2c°, piel tibia

frecuencia cardiaca 110por minuto, taquipnea 20latidos por minuto.

4. Desequilibrio nutricional por defecto R/C inapetencia E/P niveles bajos

de hemoglobina, hematocrito.

5. Intolerancia a la actividad R/C reposo en capa y dolor pleurítico M/P

malestar debido al esfuerzo.

6. Ansiedad r/c estancia hospitalaria e/p sufrimiento, insomnio, tensión

facial, fatiga mareos debilidad.

Diagnostico Potencial:

7. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos drenaje torácico

CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN
A. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTO RESULTADO DE

ENFERMERÍA ENFERMERÍA
Patrón respiratorio Pcte mantendrá
ineficaz R/C permeables las Valorar frecuencia respiratoria.
La valoración de la función respiratoria, Paciente logro
cambios de la vías respiratorias incluye auscultación en campos saturar más del
membrana alveolo Valorar capacidad del paciente pulmonares en búsqueda de ruidos 95%
capilar para eliminar secreciones. agregados y sus características.
(Neomonectomía)
E/P disnea por Valorar características de las Las secreciones son producto de la
presencia de secreciones: color, consistencia. interacción de macrófagos al encontrarse
secreciones y con microorganismos patógenos.
taquicardia. Elevación y lateralización de
cabeza del paciente. Permite una buena expansión
pulmonar y aumenta la capacidad
pulmonar.
Aplicación de masajes a nivel de
tórax para movilización de
secreciones.
 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTO RESULTADO DE
ENFERMERÍA ENFERMERÍA

Dolor agudo r/c Paciente lograra  Valorar el dolor (escala de  El dolor con puntuación Paciente disminuyo
alteración del tono disminuir el dolor EVA y numérica). superior a 3 en escala de 0-10 el dolor Eva 4
con ayuda de las interfiere significativamente en
muscular E/P intervenciones de  Ministrar analgésico la función diaria.
escala de Eva 8, enfermeria prescrito. Tradol de 50mg
IV cada 8hrs.  El tramadol pertenece a una
facies pálida,
clase de medicamentos
cambios en el llamados agonistas opiáceos.
patrón del sueño. Funciona al cambiar la forma
 Colocar a la persona en en la que el cuerpo siente el
posición cómoda. dolor de moderado a intenso.

 Distraer a la persona.
 El confort proporciona alivio y
disminución del dolor.
 Proporcionar alimentos
fríos (helado, yogurt  Numerosos factores
congelado etc.). fisiopatológicos y de
morbilidad psicológica pueden
estar asociados al dolor.

 Con frecuencia se produce

efecto adormecedor y
tolerancia de la vía.
 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTO RESULTADO DE
ENFERMERÍA ENFERMERÍA

Desequilibrio nutricional Paciente tendrá  Observar signos y  Es importante valorar esto Paciente logra
por defecto R/C apetito y subirá síntomas de desnutrición: ya que permite saber la mantener un buen
de peso y peso, caquexia. incapacidad de absorber apetito durante
inapetencia E/P mejorará signos los nutrientes. estancia hospitalaria
niveles bajos de de disfagia Hb:
14-18  Controlar y evaluar los  El agotamiento de las
hemoglobina,
resultados de laboratorio. proteínas se reflejan en los
hematocrito. niveles bajos de albumina y
 Determinar el peso basal suero.
de la paciente y pesar
diariamente.  Permite detectar riesgo
de desnutrición y/o
problemas alimentarios.
 Vigilar la ingesta de
alimentos.  Asegura que la dieta
cubra las necesidades
calóricas requeridas.
 Suplementar los alimentos
con alto contenido  Mantener la ingesta de
calórico. requerimientos calóricos
mínimo.
 Fomentar medidas que
mejoren el apetito.  Importantes para mejorar el
apetito.
 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTO RESULTADO DE
ENFERMERÍA ENFERMERÍA
 Los medios físicos ayudan a
Hipertermia R/C Regular la  Controlar la fiebre con disminuir notablemente la Paciente logro
temperatura corporal medios físicos y temperatura corporal. disminuir su
proceso infeccioso hasta sus niveles químicos. temperatura corporal
E/P Temperatura normales  el paracetamol está indicado T° 36.8
 Control de líquidos y como analgésico y antipirético
38.2c°, piel tibia
proporcionar la terapia
frecuencia cardiaca con líquidos indicado  Se puede producir
110por minuto, por el medico deshidratación debido a la
perdida de líquidos por
taquipnea 20latidos  desvestir y deshacer de diaforesis y ventilación
por minuto. prendas y ropa de aumentada. El sudor al
cama que son evaporarse arrastra el calor y
demasiado abrigados enfría al organismo
para el ambiente
 la adición de ropas o mantas a
 valorar la temperatura un paciente con hipertermia
corporal cada hora inhibe la capacidad natural de
cuerpo para reducir la
temperatura corporal

 la valoración de la temperatura
corporal constantemente,
indicara si la terapéutica
empleada para el control de la
fiebre está funcionando
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTO RESULTADO DE
ENFERMERÍA ENFERMERÍA

Ansiedad Lograr 1. Por qué uno de los principales objetivos de la Paciente logro
disminuir la 1. Valorar el nivel de ansiedad y intervención psicológica intra-hospitalaria, es reducir su
relacionada con
ansiedad en el propiciar las relaciones: médico-paciente, paciente- ansiedad
estancia paciente. brindar apoyo psicológico.
enfermera, para favorecer un clima afectivo
hospitalaria e/p adecuado y mitigar el impacto vital estresante del
preocupación 2. Brindar un entorno cómodo y acontecimiento de hospitalización.
agradable
2. Sentirá un estado de satisfacción y comodidad,
proporcionando ayuda y colaboración en su cuidado.
3. Las técnicas de reducción del estrés son unas
3. Brindar medios de herramientas muy demandadas en la recuperación
distracción. psicológica del paciente ya que están indicadas en
tratamiento psicosomático y en aquellas persona
que el estrés, ansiedad o angustia provoco
4. Administrar de ansiolíticos desordenes funcionales.
(alprazolam) según 4. Son fármacos que reducen la ansiedad. Además
prescripción medica del efecto ansiolítico, todos ellos son sedantes,
inducen al sueño y producen relajación muscular.

5. Brindar confort. 5. Por qué así lograremos satisfacer sus

necesidades humanas básicas para que sienta
tranquilidad y alivio, mostrándose colaborador.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO RESULTADO DE
ENFERMERÍA

Riesgo a Se evitará 1.- Lavado de manos. 1.-El lavado de manos previene las Paciente no presenta
infección r/c formación de enfermedades y la propagación de ningún riesgo de
flebitis. infecciones a otras personas infección por medios
deterioro de la
invasivos.
cutánea e/por vía 2.- Mantener la vía periférica permeable
periférica 2.- se realiza limpieza diaria de la
región con la incisión de la vía para
mantener limpia y permeable.

3.- observar después de cada aplicación 3.-Se evitará que se presenten

del tratamiento si presenta laceraciones y/o flebitis
enrojecimiento para cambiar la vía. .

4.- Se cambiará cada 3 días los 4.- realizando los cuidados de

catéteres periféricos. bioseguridad evitaremos
complicaciones.
5.1 Evaluación global del proceso de enfermería

5.1.1 Planeamiento

En la elaboración del planeamiento se logró un 50% de las actividades, ya que durante

la realización de las acciones tuve muchas dificultades por el tiempo muy corto de las
horas de práctica; pero cabe destacar que a pesar de todo traté de aliviar y disminuir
el problema del paciente.

5.1.2 PAE

 La ejecución del presente proceso de enfermería, me ha permitido identificar y

adquirir mayor habilidad en la solución de problemas reales y potenciales en relación a
las alteraciones de los Dominios con sus respectivas clases.

 Para la elaboración de este presente trabajo se necesitó mucha dedicación y

empeño, así como también conocimientos teóricos prácticos.

 En la interacción con el paciente me fue fácil ganarme su confianza de esta

manera pude recolectar la información, pero encontré dificultad en la elaboración del
plan, gracias a la orientación oportuna de mi coordinadora Lic. Andrea Canchero, se
pudo aclarar dudas y elaborarla.

 Para redactar el análisis y la interpretación, fue un poco difícil hacer el orden

secuencial entre lo que dice la teoría y lo que presentaba el paciente y de esta manera
pude determinar los diagnósticos adecuados.

 En la demarcación de los objetivos generales, lo realicé según el orden de

priorización de los diagnósticos de enfermería, ya que me permitió orientarme de
forma eficaz en la reducción del plan de cuidados con su respectiva fundamentación y
evaluación de los resultados esperados y de esta manera determinar si las acciones
ejecutadas eran adecuadas o si habría alguna deficiencia para poder corregir y
mejorar dichas acciones.
 Para el desarrollo del presente proceso obtuve información de las siguientes
fuentes:

 Fuente primaria: paciente con datos objetivos y subjetivos.

 Fuentes secundarias: médico, enfermera.
 Fuentes documentales: historia clínica, notas de enfermería.

La evaluación realizada se concluye que el Proceso de Atención en enfermería

es una herramienta fundamental para la práctica diaria de la enfermera porque
a través de ello, mediante una base científica de sus acciones lo que hace de la
enfermería una ciencia del cuidado.

En la evaluación del PAE presentado, en la valoración se busco sacar lo mejor

de información posible a través de la observación e interacción con el paciente,
familia y enfermera.
Con los datos obtenidos la valoración de los dominios alterados más el
diagnostico medico se elaboró diagnósticos de enfermería priorizando las
necesidades asimismo se realizó plan de cuidados en base a los diagnósticos
obtenidos, donde se ejecutó un pequeño porcentaje por lo que el tiempo con el
paciente fue muy corto. El plan de cuidado fue basado en lo que se lograría en
un paciente con los problemas mencionados, pero se pudo ejecutar un 50%.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Dellinger E. Infecciones quirúrgicas. En: Sabinston D, editor. Tratado de

patología quirúrgica. 15.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 1999
2. Sainz Rojo A. Infección nosocomial. Memoria de calidad en atención
especializada 1999. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Ministerio de
Sanidad y Consumo.
3. http://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-
obstetricia-7-articulo-infeccion-herida-quirurgica-prevencion-tratamiento-
13110137.
4. https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/cirugia/vc-
133/infecciondelaheridquirurgica/
5. https://blogmedicina.com/apendicitis-gangrenosa