CASO CLINICO

HTA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, EPOC ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRÓNICA, ACV ACCIDENTE CARDIO VASCULAR, DIABETES
MELLITUS DE NOVO.
CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR CASO CLINICO POR

ESTUDIANTES DE SEGUNDO SEMESTRE DEL PROGRAMA DE AUXILIAR EN
ENFERMERIA DEL INSTITUTO INEC DE LA CIUDAD DE PASTO.
______________________________________________________, identificado(a) con la
C.C. ____________________ de __________________________, autorizo a las
estudiantes la realización de un caso clínico, el día _____ de Febrero del 2023; ya que
mediante este documento me dan a conocer las características de esta actividad.
Por lo tanto, usted puede decidir voluntariamente si desea participar o no, si tiene alguna
duda, solicite a los estudiantes y/o docente que le aclare sus dudas, ellos le
proporcionaran toda la información que necesite, antes de aceptar su participación.
Objetivo y descripción de la intervención
Esta actividad busca realizar la valoración de varios aspectos de la historia clínica desde
la educación en el cuidado y los conocimientos adquiridos por los estudiantes, con el fin
de dar desarrollo al exhaustivo análisis de la condición del paciente he implementar los
distintos conocimientos adquiridos referentes a la práctica de enfermería.
Responsables
La intervención será realizada por parte de los estudiantes de técnico auxiliar en
enfermería de segundo semestre del INSTITUTO INEC, quienes desarrollan practica
desde la materia administración de medicamentos y patologías a cargo de la docente
Silvana Pantoja.
Confidencialidad
El análisis del caso clínico y el manejo de la historia clínica solo será utilizado
básicamente para fines educativos y en ningún momento serán divulgados a terceros.
Esta actividad no tiene ningún tipo de costo y en el momento en que lo considere podrá
solicitar información sobre sus resultados a los responsables.
Declaro que he leído o me fue leído este documento en su totalidad y que entendí su
contenido e igualmente, que pude formular las preguntas que consideré necesarias y que
estas me fueron respondidas satisfactoriamente.
Por lo tanto, decido participar de MANERA LIBRE Y VOLUNTARIA en esta intervención
en Salud.

________________________________________
OLMEDO SANCHEZ ALVEAR
C.C. N°____4733826___
ARGELIA (CAUCA)

ANAMNESIS

Datos de identificación

 NOMBRE DEL PACIENTE: Olmedo Sánchez Alvear

 NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 4733___
 FECHA DE NACIMIENTO: 07/09/1949
 EDAD: 82 años
 SEXO: Masculino
 SEGURIDAD SOCIAL: asmet salud
 RÉGIMEN: Subsidiado
 SERVICIO: Urgencias
 FECHA DE INGRESO: 14/02/2023
 CAMA: 130
 PROCEDENCIA: Argelia-Cauca
 NIVEL EDUCATIVO: Primaria
 LUGAR DE RESIDENCIA: barrio el Recreo- Argelia-Cauca
 ESTRATO: NIVEL 1
 NÚMERO DE TELÉFONO:388888888
 ESTADO CIVIL: soltero
 ACUDIENTE: Liseth Sánchez
 RELIGIÓN: católico
 OCUPACIÓN: Agricultor

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente remitido desde E.S.E. Hospital Eduardo Santos- La Unión (Nariño), remitido por
cuadro clínico de 2 días de evolución al hospital Departamental de Nariño como urgencia
vital, con médico y auxiliar de enfermería; Paciente asiste al hospital porque refiere “tengo
dolor en la cabeza, en el pecho y no puedo respirar bien”. Llega en compañía de su nieta
Liseth Sánchez. Paciente ingresa en malas condiciones generales, con saturación en
86%, con antecedente de hipertensión arterial con mala adherencia y tratamiento,
manifiesta cefalea intensa y constante, somnoliento, con disnea de grandes esfuerzos,
desorientado en tiempo, lugar y persona, relajación de esfínteres, pérdida de fuerza de
miembros inferiores y superiores, dolor torácico intenso.
 ANTECEDENTES PERSONALES DEL PACIENTE

 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Craneotomia

 ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: HTA Hipertensión arterial,
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ACV Accidente
cardio vascular, craneotomía
 ANTECEDENTES FARMACOLÓGICO: Losartan x 50mg v.o una
vez por dia.
 ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: No refiere
 ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS: Contra COVID-19 1 Y 2
dosis
 ANTECEDENTES ALÉRGICOS: No refiere
 ANTECEDENTES TRAUMATICOS: No refiere

REVISION POR SISTEMAS

REVISION POR SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES
CABEZA Y CUELLO
SISTEMA RESPIRATORIO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA GASTROINTESTINAL
SISTEMA GENITOURINARIO
SISTEMA TEGUMENTARIO
SISTEMA ENDOCRINO
SISTEMA NERVIOSO
COLUMNA Y EXTREMIDADES
EXAMEN PSICOSOCIAL
Cefalea – disnea (respiración difícil, cuesta
trabajo).
Sin alteración o inflamación
Niega tos, expectoración; presenta
bradipnea ( respiración lenta).
Dolor torácico intenso.
Niega náuseas, vomito
Relajación de esfínteres
Niega lesiones y secreciones en piel
Somnolencia, sequedad de la piel
Cefalea y problemas de coordinación
motora.
Pérdida de fuerza en miembros superiores
e inferiores.
Manifiesta alteraciones de ánimo debido a
su estado de salud.
Niega estrés laboral, niega ser víctima de
violencia y/o maltrato físico.

EXAMEN FÍSICO
CABEZA: : normocéfalo (Significa que se tiene el cráneo de un tamaño normal.), cabello
bien implantado, pabellones auriculares normoconfigurados.
OJOS: pupilas isocórica, fotorreactivas, los parpados tienen movimientos iguales y
cierran simétricamente
OÍDOS: normal sin presencia de lesiones, ala palpación son firmes, móviles, y no
dolorosos, hay poca presencia de serum
NARIZ: tabique sin desviaciones, simétrico y alineado, sin presencia de
laceraciones.
BOCA: labios simétricos, con deshidratación, mucosa oral seca y pálida

Tórax, corazón: tórax con marcada dificultad respiratoria, tirajes intercostales ( se

da cuando los músculos entre las costillas tiran hacia dentro.), disociación
toracoabdominal(se caracteriza por la retracción del tórax y la expansión del abdomen
durante la inspiración.), corazón: ruidos cardiacos rítmico sin soplos.

ABDOMEN: sin distensión abdominal, ruidos hidroaéreos, audibles en 4 cuadrantes

abdominales, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas,
no signos de irritación peritoneal
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: móviles eufóricas, sin edema,
pulsos distales conservados, buen tono muscular
SIGNOS VITALES: FC: 90 FR: 23 T° 36,0° SPO2: 86% TA: 127/84 MMHG
PESO - TALLA: 75 KGS, 1.59 CMS

DIAGNOSTICOS

 EPOC ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Conjunto de enfermedades pulmonares que obstruyen la circulación del aire y dificultan la
respiración.
Medios diagnósticos
Espirometria: Es un estudio indoloro del volumen y ritmo del flujo de aire dentro de los
pulmones. Este procedimiento se utiliza con frecuencia para evaluar la función pulmonar
en las personas con enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas tales como el
asma o fibrosis quística (moco espeso y pegajoso que produce el cuerpo obstruye
conductos y vías).
Signos y síntomas
Dificultad respiratoria
Infecciones respiratorias frecuentes o Sibilancia
Tos crónica (con flema o seca)
Fatiga o incapacidad para realizar ejercicio
Opresión en el pecho

 HTA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las
arterias a medida que el corazón bombea sangre a su cuerpo.

SINTOMAS

 Dolor de cabeza fuerte

 Náuseas o vómitos
 Confusión
 Cambios en la visión
 Sangrado nasal

TRATAMIENTO
Dieta saludable
Ejercicio
Tomar medicamentos antihipertensivos
CAUSAS
Afecciones crónicas, enfermedad renal, comer en exceso, consumir tabaco (alcohol)

 ACV ACCIDENTE CARDIO VASCULAR

 DIABETES MELLITUS DE NOVO

MEDIOS DIAGNOSTICOS
  GASES ARTERIALES

Se realiza para evaluar las condiciones y enfermedades respiratorias que afectan a los
pulmones y determinan la efectividad de la terapia con oxígeno. También suministra
información sobre el funcionamiento de los riñones.

 RAYOS X RADIOGRAFIA DE TORAX

Es el examen de diagnóstico por rayos x más comúnmente realizado. Una radiografía de
tórax produce, imágenes del corazón, los pulmones, las vías respiratorias, los vasos
sanguíneos y los huesos de la columna y el tórax

 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA

Es un examen de laboratorio que muestra el total de concentración de todas las
partículas químicas de la orina.
  ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE
Es un examen de rutina que se obtiene fácilmente en reposo. En él se registra la
actividad eléctrica del corazón, permite valorar el ritmo cardiaco, crecimiento de
cavidades, isquemia coronaria, infarto agudo, infarto antiguo del miocardio, entre
otros.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO

 SALBUTAMOL INHALADOR
100 MCG/ PUFF (4 puff cada 20 minutos por 2 horas)
Produce alivio del ataque de asma de efecto rápido, al relajar los músculos lisos de las
vías respiratorias. Se inhala con un nebulizador o un inhalador de dosis media

 DIPIRONA
1Gr sol. Inyectable e.v (2 cada 24 horas)

 OXIGENO GASESO CON MASCARA

(10 litros por minuto)
Administra oxigeno de bajo flujo a la nariz y a la boca del paciente. Puede suministrar
hasta un 60% de oxigeno con velocidades de flujo de 6 a 10 litros por minuto.

 OMEPRAZOL
x 20mg 1 cap v.o
Su acción consiste en disminuir la cantidad de ácido que se produce en el estómago.

 ASA
x100mg v.o
  LOSARTAN cada 12 horas
x50mg v.o
Medicamento que se usa para tratar la presión arterial alta. El losartán potásico bloquea la
acción de las sustancias químicas que hacen contraer (hacer más estrechos) los vasos
sanguíneos.

 ENOXAPARINA
x40mg soluc. Inyectable - jeringas prellenadas s.c (1 cada 24 horas)
Se usa para prevenir el desarrollo de coágulos en las piernas en aquellos pacientes que
están en reposo o que han sido sometidos a un remplazo de caderas, de rodillas o que
han tenido una cirugía en el estómago.

 ANORVASTATINA
X40MG V.O

 INSULINA GLANGINA
18 UD S.C

 INSULINA GLULISINA
4UD-3UD

CUIDADOS DE ENFERMERIA

 Vigilar posición fowler o semifowler y observar si aumenta la intranquilidad,

ansiedad o falta de aire.
 Auscultar sonidos respiratorios en busca de sibilancias
 Estar atento a los efectos de los broncodilatadores
 Observar el monitor cardíaco en busca de posibles alteraciones del ritmo o signos
de isquemia miocárdica.
 Proporcionar tranquilidad al paciente.
 Vigilar los posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico como
hipotensión, náuseas, vómitos y cefaleas