SEGUNDA SESIÓN

Paciente V. E. L. Q., de 57 años de edad, sexo femenino, raza mestiza. Ingresa por el
Servicio de Emergencia HRDLM Chiclayo a las 3 am.

Antecedentes prenatales, natales y posnatales: Sin alteraciones

Antecedentes patológicos personales: Hipertensión arterial desde hace 15 años en
tratamiento, niega Diabetes mellitus, Niega asma, niega alergia a medicamentos.
FUR hace 20 años. 02 embarazos y partos eutócicos sin complicaciones.
Cirugías previas: apendiceptomía hace 13 años.
Medicación habitual: captopril 25 mg. 2 veces al día

Enfermedad actual: Anamnesis directa:

TE: 40 minutos FI: brusco curso: estacionario
Paciente refiere que 40 minutos aproximadamente antes de ingreso a emergencia
presenta cefalea de inicio brusco, de intensidad moderada EVA:8, tipo pesadez,
localizada en hemicráneo izquierdo y que se está localizando progresivamente en la
región fronto-parietal izquierda, asocia náuseas y 03 vómitos con arcadas con restos
de comida y discreta sudoración profusa, además de dolor abdominal tipo cólico, no
diarrea, no molestias urinarias, en el servicio de emergencia es evaluada y plantean
diagnóstico inicial enteritis en Inicio, le aplican analgésicos, antiespasmódicos y
antieméticos, con remisión escasa de la cefalea y disminución del resto de síntomas,
por lo que deciden su permanencia en observación, donde persiste la cefalea y asocia
progresivamente visión borrosa en ojo izquierdo y por momentos visión de halos
coloreados alrededor de luces.

Examen físico: al ingreso a Emergencia:

Signos vitales: Frecuencia cardiaca, 106/min , Temperatura : 36.4°C Presión arterial :
150/80. Frecuencia respiratoria: 34 por minuto. SO2: 98%
Paciente AMEG, ARN, REH, despierta, quejumbrosa

Cabeza: Cara: normocrómica, conjuntiva izquierda enrojecida, Mucosa oral seca. No

presencia de lesiones en cuero cabelludo, no pulsaciones temporales. No evidencia de
epistaxis o rinorrea.
Orofaringe: normal
Cuello: de Caracteres normales.
Tórax: no deformidades, patrón respiratorio normal
Ruidos cardiacos rítmicos, no se ausculta soplos.
Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
Abdomen: Simétrico, blando, depresible, ruidos hidroaéreos normales. No se palpa
visceromegalias ni masas.
Genitales externos: De caracteres normales para su edad.
Locomotor: de caracteres normales.
Neurológico: No alteración de la fuerza muscular ni de la sensibilidad
En la exploración impresiona inyección conjuntival y edema corneal. La pupila
izquierda en midriasis media arreactiva, pupila derecha normal. En el ojo derecho
cuenta dedos a un metro y en el ojo Izquierdo sólo ve movimientos de mano. No
signos meníngeos. Babinsky ausente. ROT normales.

DESARROLLO DE LA SESIÓN:
DATOS BÁSICOS
HECHOS RELEVANTES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PALABRAS NUEVAS
PROBLEMAS DE SALUD:
 HACER UN LISTADO DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD.

 SE SUGIERE DOS O TRES PROBLEMAS O SINDROMES CLINICOS SIN

ALEJARNOS DEL DIAGNÓSTICO, TENIENDO ENCUENTA SIEMPRE LA UNIDAD

QUE CORRESPONDA.

PREGUNTA INTEGRADORA:
¿QUÉ ESTRUCTURA Y FUNCIÓN ESTÁ AFECTADA EN EL PACIENTE?
HIPÓTESIS
SUSTENTACIÓN DE SU HIPÓTESIS DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA
ESTRUCTURA AFECTADA: ESTUDIO DE LA ANATOMÍA, FISIOLOGÍA,
HISTOLOGÍA Y EMBRIOLOGÍA DE LA ESTRUCTURA EFECTADA
La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el
paciente con la ... 3. Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.

Herramienta que se usa para ayudar a una persona a evaluar la intensidad de ciertas
sensaciones y sentimientos, como el dolor. La escala visual analógica para el dolor es una
línea recta en la que un extremo significa ausencia de dolor y el otro extremo significa el
peor dolor que se pueda imaginar.

Un analgésico es un medicamento para calmar o eliminar el dolor, ya sea de cabeza,

muscular, de artritis, 

Los medicamentos antiespasmódicos están indicados para tratar los espasmos

musculares o contracciones involuntarias de los músculos. Suelen usarse
principalmente para tratar afecciones de los músculos intestinales que provocan dolor
gastrointestinal. Los antiespasmódicos se clasifican en varios grupos, de acuerdo con
su mecanismo de acción: a) agentes relajantes directos del músculo liso (mebeverina,
agentes derivados de papaverina), b) anticolinérgicos (bu- tilhioscina, hioscina,
hiosciamina, levocina, dicicloverina, butilescopolamina, trimebutina

Fármacos contra las náuseas y vómitos. Son fármacos utilizados para tratar las
náuseas y los vómitos. Los antieméticos actúan por medio de una gran
variedad de mecanismos y pertenecen a clases distintas de medicamentos

Rinorrea: Una nariz congestionada o tapada se produce cuando los tejidos que
la recubren se hinchan. La hinchazón se debe a la inflamación de los vasos
sanguíneos. El problema también puede incluir "rinorrea" o secreción nasal.

Inyección conjuntival: hiperemia de los vasos conjuntivales superficiales. Es

más intensa en el fondo de saco y disminuye según nos acercamos a córnea.
Indica patología palpebral y/o de la conjuntiva casi siempre banal.
La inyección conjuntival afecta principalmente a los vasos
sanguíneos conjuntivales posteriores

El término quemosis se utiliza en oftalmología para designar la existencia

de edema en la conjuntiva bulbar (conjuntiva que recubre el globo ocular)
que puede estar o no asociada a inflamación en el polo anterior del ojo.

Dato básico: la hora

Hecho relevante ingresa con sus familiares, se había puesto diclofenaco

Antecedentes : captopril ,apendiceptomia