CIRUGÍA II

SEMIOLOGÍA, FICHA CLÍNICA Y CLASIFICIACIÓN ASA

OBJETIVOS
- El objetivo del manejo correcto de la ficha clínica es la recolección más completa de datos del
paciente, que sean relevantes para obtener un diagnóstico correcto. Sin un correcto
diagnóstico, no hay un correcto tratamiento.
- Conocer las condiciones de salud del paciente que podrían alterar la respuesta al tratamiento.
(compromisos sistémicos, enfermedades)
- Entender conceptos de semiología

SEMIOLOGÍA
• Semiología y semiótica: estudio de los signos.
• Signo clínico: manifestación objetiva, observable, medible en el paciente. Temperatura, color en piel
y/o mucosas, etc.
• Síntoma: manifestación subjetiva, advertida por el paciente. Dolor, parestesia (alteración sensitiva),
sensación urente (senación de ardor), etc. No es objetiva ni medible, a no ser de utilizar escalas, pero
sigue siendo no objetiva.
à Al conjunto de signos y síntomas se le llama síndrome.

OBTENCIÓN DE SIGNOS Y SINTOMAS CLÍNICOS

• Observación, inspección, interrogatorio del paciente (anamnesis)
• Anamnesis, interrogatorio del paciente donde se realiza una serie de preguntas.
• Anamnesis próxima (historia relacionada con la enfermedad actual del paciente, motivo de
consulta, dolor, tipo de dolor, etc) todo lo relacionado con la enfermedad actual.
• Anamnesis remota (historia de enfermedades del paciente, cirugías anteriores, historia medica
familiar, etc). Enfermedades familiares, riego de sufrir enfermedades, historia medicamentos,
cirugías, posibles complicaciones. Hay que preguntar siempre que medicamentos toman,
pueden alterar la respuesta del tratamiento a una exodoncia, o puede generar una interacción
de medicamentos entre los antiinflamatorios que se receten, entre antibióticos y el
medicamento que el paciente toma (pueden disminuir o inhibir, aumentar estos
medicamentos o generear un efecto adverso)

Como es el dolor, es importante para hacer un diagnostico pulpar y un diagnostico dentario, del diente
que se va a realizar la exodoncia o pronosticar si este tiene un buen o mal pronóstico, si se indica un
tratamiento endodóntico o si el dolor no es de origen dentario. Saber como es el tipo de dolor, si hay
inflamación o fluxión de cara, si el dolor es asociado a cambios térmicos, esto esta asociado a pulpa
vital, si duele de manera pulsátil, o duele a la masticación, y el diente no responde, el diente
probablemente este con una pulpa no vital, y el dolor sea de origen periodontal, porque el diente ya
esta con una periodontitis periapical o absceso dentoalveolar agudo la pulpa esta desvital y el proceso
infeccioso, paso hacia el ligamento periodontal y probablemente al hueso alveolar, teniendo un
absceso dentoalveolar agudo, la pulpa ya no es vital, el dolor es de origen periodontal.

RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE

• Es importante conocer el estado de salud del paciente. Sabiendo que nos puede dar alteraciones en
una exodoncia.
• Entender en todo momento, que tratamos a un ser humano, que está sufriendo dolor o alguna
alteración que lo aqueja.
• Saber observar, escuchar al paciente, manejar su ansiedad y/o dolor. Sobre todo, porque el paciente
puede venir con una presión muy alta, o puede venir con un alto grado de ansiedad o se puede
hiperventilar en el sillón, algún sincope vasovagal, una lipotimia (que se desmaye el paciente en el
sillón). Hay que saber cómo reaccionar. Manejar al paciente su ansiedad.
• Distracción y alivio de la tensión.
• Desarrollo de empatía y explicarle al paciente el procedimiento a realizar. En palabras simples, decirle
al paciente que va a sentir pero que si siente dolor, se puede reforzar.
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ANAMNESIS PRÓXIMA
• Importante incitar el relato del paciente sin condicionar la pregunta. No guiar al paciente la
respuesta, ya que puede terminar engañado.
• Conocer el motivo de consulta. Por qué viene, qué aqueja al paciente, desde cuando, cuando le duele,
etc.
• Investigar sobre la historia de la enfermedad reciente. Cuando comenzó, presencia de dolor, tipo de
dolor, etc.
¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿desde cuando? ¿Cuánto? ¿localizado? ¿sede con analgésicos?
Hay pacientes que pueden consultarle por un trauma, de fractura o luxación, es importante saber
como fue, cuando, hace cuanto, porque cuando se esta hablando de TDA, es importante saber el
tiempo que es lo más crítico, máximo 1 o dos horas es crítico, donde fue porque puede haber sido en
una superficie contaminada, desde cuando duele, cuanto duele (1 -10 dolor más fuerte) también este
sirve para saber que analgésico se deja al paciente, localizado o irradiado el dolor, si el paciente se
automedicado este sede con medicamentos.

TIPOS DE SÍNTOMAS (manual de semiología clínica)

Generales: Astenia (perdida de energía, decaimiento general del estado físico), fiebre, decaimiento,
anorexia (pérdida de apetito asociado a cuadro sistémico), etc. Son síntomas no específicos de la
misma enfermedad, pero que están relacionados con ella. Parestesia, es una alteración de la
transmisión nerviosa sensitiva; Paresia, parálisis muscular, impotencia funcional o motora.
(alteraciones de la transmisión nerviosa). Síntomas no específicos de la enfermedad.
Específicos: Síntomas directamente relacionados con la enfermedad. Por ejemplo, en amigdalitis, dolor
de amígdalas. Dolor dentario asociado a una caries penetrante, etc.
Prodrómicos: Síntomas que aparecen previo al inicio de la enfermedad. Por ejemplo, sensación de
picazón en la garganta previo a un resfrío. Por ejemplo, los que tienen herpes, tienen una sensación
urente previo a la aparición de la costra, previo a la instalación de la enfermedad.
Patognomónicos: Pueden corresponder a signos o síntomas, que son de aparición exclusiva en cierta
enfermedad. Por ejemplo, ictericia (paciente de color amarillo por acumulación de bilirrubina en la
sangre, producto de la degradación de la hemoglobina de la sangre se degrada y se metaboliza siempre
en el hígado, acumulándose hemosiderina en la sangre) en alteración hepática. Fijarse mucho en la
esclerótica de los ojos, ya que estos se nota mas. (tips clínico)

ANAMNESIS REMOTA
• Antecedentes médicos: Personales y familiares. Enfermedades en control. Diabetes mellitus,
Hipertensión arterial, Enfermedades autoinmunes (pacientes que consumen corticoides, mas
propensos a sufrir una infección oportunista porque sistema inmune esta suprimido por
medicamentos) por ejemplo artritis raumatoide, lupus eritematoso, síndrome de Sjögren, historia de
cáncer (pacientes que toman medicamentos anti metastásicos, pacientes con bisfosfonato (pueden
generar osteonecrosis, que es muy dificil de tratar), etc.
• Fármacos: Medicamentos que consume, dosis, motivo.
• Alergias: Ambientales, a medicamentos, etc.
• Hábitos: Tabaco (cantidad, frecuencia), alcohol u otras drogas.

CLASIFICASIÓN ASA
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Clasificación de riesgo perioperatorio (puede ser pre-operatorio, anestesia general, intraoperatorio,
post operatorio) según el estado físico (Sociedad Americana de Anestesiología). Riesgo del paciente de
mortalidad del paciente en una cirugía deacuerdo a su estado sistémico.
à Pacientes fumadores se consideran automáticamente ASA II.
à Hipertensos leves ASA II, Hipertensos graves ASA III.
ASA III: cualquier enfermedad que limite día día del paciente se considera ASA III.
ASA IV: enfermedad cardiovascular grave, infartos hace menso de un año se considera
inmediatamente ASA IV.
ASA V: riesgo de mortalidad es amplio, ya que se considera cuadro sistémicos muy variables.
La mortalidad se considera pre-operatorio, intra-operatorio y post-operatorio

EXAMEN FÍSICO GENERAL

• Marcha o deambulación
• Fascies y expresión facial
• Psiques o estado de consciencia: CLOTE: consciente, lucido, orientado, témporo-espacialmente.
• Constitución y estado nutritivo (peso, talla) porque puede complicar el procedimiento y la respuesta
a medicamento que se va a indicar.
Por ejemplo un paciente que esta en inicio de un cuadro vascular encefálico, estado de conciencia se
va, dice cosas sin sentido, comienza a tartamudear, dificultades para poder pronunciar bien las
palabras, se nota que no esta bien orientado. Hay que tener claro que el estado de conciencia puede
estar diciendo que hay detrás.

EXAMEN EXTRAORAL

Clasificación de Ricketts sobre el biotipo facial puede entregar información sobre patrones y dirección
del crecimiento craneofacial.
Si un paciente es braquicefalico posiblemente tiene un gran desarrollo, las ramas de mandibula son un
poco mas abierta las ramas de la mandibula, cambia angulación del a técnica anestésica de spix. Si el
paciente tiene la cara muy cuadrada (gran desarrollo de los músculos masticatorios), probablemente
la angulación de la técnica de spix cambie que en un paciente ectomorfo donde se inclina menos.
• Asimetrías (alteraciones de crecimiento, condromas)
• Cicatrices (intra o extra orales)
• Aumento de volumen (siempre describir, consistencia
tamaño)
• Color (eritematosa, leucoplasica, leucoeritoplasica,
cambio de color)
• Tº Local (el aumento de volumen)
• Palpación músculos masticatorios (impotencia
funcional, tono muscular aumentado o normal)
• ATM
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• Linfonódulos
• Signos vitales (Temperatura, Presión arterial,
Respiración, Pulso) siempre tomar al paciente
antes de realizar exodoncia.
• Glicemia (hemoglucotest)

Importante la palpación de ATM y pedirle al paciente

que realice movimientos de apertura y des oclusión
(protrusión y lateralidad) para detectar posibles
ruidos, saltos o molestias/ limitaciones en
movimientos mandibulares. Dolor articular puede
confundirse con otalgia (dolor de oído, dolor dentario referido, procesos
infecciosos faríngeos, periamigdalinos o laríngeos)
Palpación de linfonodos, para descartar alguna enfermedad infecciosa
previa o proceso infeccioso de origen oral (odontogénico o no). Detectar
aumento de volumen en linfonodos.
Describir aumentos de volumen: consistencia, localizado o no, color,
temperatura, adhesión a planos profundos (sospecha de malignidad si
esta adherido a planos profundos ya que se adhiere a vasos sanguíneos
y tratar de diseminarse mas fácil y hacer metastasis).
Consistencia leñosa (flegmón o celulitis), consistencia dura, hablamos de
hueso.
IMAGEN: Absceso cervical, paciente con tuberculosis (procesos
odontogénicos pueden terminar en abscesos de espacios profundos)
Limitación de la apertura: signo clínico trismus

CADENA DE LINFONODULOS DEL CUELLO

• Destacar que los linfonodos submentonianos y submandibulares
(submaxilares) suelen inflamarse durante procesos infecciosos
odontogénicos.
• Linfonodos cervicales anteriores (cadena 3 superficiales) superficiales
drenan la región del oído y carótida (interna y externa), cervicales
profundos región de la lengua (drenan a cervicales posteriores y
profundos) y tonsila (amígdala) palatina..
*Linfonodos pueden inflamarse en procesos infecciosos, o también
pueden dar sospecha de neoplasia maligna (por lo general de origen
ectodérmico)
Cadena 3 va asociado o adosado a musculo esternocleidomastoido

*Pacientes diabéticos sin control de su enfermedad

sufren alteraciones periodontales, inmunológicas,
de cicatrización y colágeno, entre otras (por eso es
importante la toma de glicemia previo a realizar
cualquier procedimiento de cirugía oral)
Glicemia: concentración de glucosa en sangre.
Medido en mg/dL. Valores normales oscilan entre 70
- 99 mg/dL. (<70 hipoglicemia pueden generar
problemas de debilidad, sincope vasovagal,
lipotimia)
Hemoglucotest es la forma más sencilla y rápida de
medir glicemia actual.
Las exodoncias en pacientes diabeticos suelen complicarse bastante, por lo que hay que estar
preparados.
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EXAMEN INTRAORAL
• Tejidos blandos: Labios, mejillas, piso de boca, paladar duro y blando, frenillos, encía adherida,
lengua, fondo de vestíbulo.
antes de que el paciente abra, poner los labios de esta forma y pedir que el paciente muerda, se
observa el reborde gingival y fondo de vestíbulo.
Lesiones, mucoceles, fístulas, heridas, lesiones potencialmente malignas.
• Palpación de tejidos duros
• Saliva
• Estado periodontal: profundidad de sondaje, movilidad, lesión de furca, depósitos de cálculo (supra
y subgingival).
• Análisis dentooclusal: Nº de dientes (es importante contar dientes), posición, caries, obturaciones,
traumatismo dentoalveolar, vitalidad (color del diente), dolor a la percusión.

Aparición mas frecuente de carcinoma espinocelular, de cáncer oral es el borde lateral de la lengua
asociadas a las papilas foliadas. Por eso es importante el examen de mucosas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Imagenológicos: Radiografías intra o extraorales, TAC (come bean), Ecografía (lesiones de aspecto
quístico), Resonancia magnética (evaluar tejidos blandos, vasos sanguíneos), Medicina nuclear, entre
otras. TAC con contraste para evaluar flegmones, celulitis a nivel cervical y evaluar hacia donde esta.
• Hematológicos (exámenes de sangre) pacientes con alteraciones sistémicas (hemograma)
• Cultivos (infectología)
• Análisis de modelos (rehabilitación oral)
• Polisomnografía (actividad muscular en sueño) especialistas en trastornos temporomandibulares.
• Electromiografía (evaluar actividad muscular en contracción y relajo)
• Histopatológicos (estudio de muestras biológicas) en el caso de que haya lesiones.

Es importante tener presente que con el examen físico, extra e intraoral, logramos una hipótesis
diagnóstica. Sólo posterior al análisis de los exámenes complementarios, podemos obtener un
diagnóstico certero y establecer un plan de tratamiento.
Explicar al paciente el plan de tratamiento, alternativas, pronóstico del tratamiento, riesgos de no
realizar tratamiento

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Un paciente debe estar bien informado por el profesional al realizarse un procedimiento.
Igualmente, si el paciente decide otro tratamiento que no es el ideal, por motivos económicos o el que
sea, debe firmar un consentimiento informado.
Debe estar en conocimiento de los riesgos y pronósticos del tratamiento a realizar, o de no realizarse
el tratamiento.
Por ningún motivo se puede obligar a un paciente a realizarse un tratamiento que no desee, pero se
deben explicar pronósticos y riesgos.
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EXÁMENES DE LABORATORIO EN CIRUGÍA ORAL Y MANEJO DEL PACIENTE CON COMPROMISO
SISTÉMICO

OBJETIVOS
- Identificar cuadros de patología sistémica y disponer de información actualizada de
enfermedades medicas mas comunes en los pacientes que serán sometidos a cirugía
dentoalveolar
- Evaluar la necesidad de solicitud de exámenes de laboratorio y su correcta interpretación.
(conocer cuáles son los parámetros normales)
- Analizar el riesgo quirúrgico para el paciente, dependiendo de la evaluación clínica.
- Discutir sobre el correcto manejo pre, intra y post operatorio en pacientes con comorbilidades

INTRODUCCIÓN
El odontólogo general debe conocer las comorbilidades medicas comunes; la comprensión de estas
permite la estratificación del riesgo y, consecuentemente, la prevención de posibles complicaciones.
Mantenerse al día con la literatura actualizada sobre enfermedades, diagnostico, estrategias de
tratamiento y farmacología finalmente mejora la atención del paciente.
Contextualización:
• Envejecimiento de la población chilena
• Estilos de vida, alimentación, drogas (pacientes que están en consumos de medicamentos crónicos),
etc.
• Aumento de la longevidad, devido a la ciencia y tecnología permiten que la gente viva por más
tiempo.
• Alteraciones sistémicas y respuesta al trauma quirúrgico a nivel oral, tanto el que hacemos en una
exodoncia tiene repercusiones a nivel sistemico, no es lo mismo un paciente con diabetes a uno sano.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE / EVALUACIÓN DE RIESGOS

• Revisión del historial médico e incentivar la discusión directa sobre problemas de relevancia con el
paciente.
• Identificar los medicamentos por indicación medica que consume el paciente o drogas de uso
recreacional
• El examen debe ser exhaustivo, en busca de signos y síntomas de enfermedad (reconocer semiología
clínica), en conjunto con la obtención de signos vitales.
• Solicitud y análisis de exámenes complementarios: imagenológicos, ex. de sangre, pruebas de
laboratorio
• Interconsulta medica oportuna si el paciente presenta un problema mal controlado o si se sospecha
de patología sin diagnosticar. Si el estado de salud del paciente es incierto.

EVALUACIÓN PRE-QUIRÚRGICA

Clasificación ASA que fue creada por la sociedad americana de anestesiología.

• Evaluación del riego, individual del paciente ante el acto quirúrgico en si, las maniobras previas o el
post operatorio.
• Evaluar la necesidad de solicitud de exámenes complementarios
• Maniobras adicionales para evitar complicaciones intra o post operatorias (manejo hemostático,
manejo antimicrobiano, etc.)

La tabla muestra potenciales problemas que pueden existir con el paciente Antibióticos o analgésicos
que este en consumo, problemas con la anestesia, si ha tenido alguna vez problemas con
vasoconstrictores, historia de lipotimia, alergias, ansiedades, problemas con hemostasia, presión de
sangre (puede alterar la respuesta al trauma quirúrgico), posición de silla (pacientes que puedan sufrir
sincope vasovagal), drogas (que puedan alterar la respuesta al tratamiento), prótesis o aparato
terapéutico (pacientes con marcapasos, válvulas cardiacas, pacientes con prótesis de caderas por lo
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general son pacientes sometidos a profilaxis antibiótica previa por el riesgo que existe de una
bacteremia sistémica o de alguna contaminación). Problemas con algún equipamiento (que requieran
oxigeno, radioterapia), pacientes con anteriores emergencias médicas, alguna necesidad de
seguimiento sobre todo en lesiones en mucosa que tengan que controlar a 15 días.

ANAMNESIS
Anamnesis medica general, anamnesis medica quirúrgica (historia de cirugías pasadas), anamnesis
medica farmacológica, alergias (alergias al níquel, importante pacientes alérgicos al látex), hábitos.

SEMIOLOGIA
Examen físico
• General
o Posición
o Deambulación
o Facies
o Psiquis o estado de conciencia
o Piel, fanereos y nódulos
o Signos vitales
• Segmentario
o Cabeza y cuello
o Tronco
o Extremidades

1. Facies que indican un proceso infeccioso

2. Indica problemas endocrinos
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PACIENTE SISTÉMICAMENTE COMPROMETIDO
- Enfermedades cardiovasculares
- Enfermedades respiratorias
- Enfermedades endocrinas
- Enfermedades renales
- Enfermedades hepáticas
- Enfermedades neurológicas (epilepsia, ansiedad, S. de Down sobreoto el asociado a
enfermedad periodontal, depresión, esquizofrenia, etc.)
- Estados fisiológicos (embarazo, pubertad y menopausia) nos pueden alterar la respuesta al
trauma quirurgico, comprometiendo al cuadro de coagulacion, o cuadros de alveolitis seca
post exodoncia, etc.

FACTORES A CONSIDERAR EN ALTERACIONES SISTEMICAS

• Respuesta alterada al trauma quirúrgico, la cicatrizacion, dolor, complicaciones, inflamación no van
a ser iguales a las de un paciente sistemico
• Como altera nuestro tratamiento la condición sistémica del paciente, si le inyectamos un
vasoconstrictor vamos a alterar la presión arterial del paciente ¿? No se contraindica el uso se
vasoconstrictores, pero debemos saber por que.
• Como condiciona la condición sistémica del paciente nuestro tratamiento, como va a alterar la
patologia del paciente al tratamiento nuestro o a la cicatrización post exodoncia
• Posibles interacciones farmacológicas. En algunos casos se receta antibióticos, en casi todos los casos
se deja antiinflamatorios y se debe saber si interactúa con algunos medicamentos que el paciente ya
consuma, si aumenta o disminuye su efecto, si interactua molecularmente, etc)

SANGRE

- Tejido especializado que circula por los vasos sanguíneos

- Compuesto de plasma (parte liquida)
- Elementos figurados: serie roja, serie blanca y plaquetas.

Agranulocitos: Monocitos, linfocitos,

Granulocitos: neutrófilos, basófilos y eosinófilos

HEMOGRAMA

Conteo de elementos figurados de la sangre.

Hematocrito corresponde a la proporción de
elementos figurados sólidos, con respecto a
la parte liquida del plasma; sobre 48% sangre
mas viscosa; bajo 38% sangre mas liquida.
Neutrófilos debiesen encontrarse en su
mayor parte en forma madura, en algunos
cuadros donde la infección todavía esta
ganando al hospedero un cuadro sistémicos
y podemos ver en una muestra de sangre una
desviación a la izquierda en la cual un
porcentaje no menor que están apareciendo
en la muestra de sangre aparecen en formas
inmaduras.
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Cuando tenemos concentraciones de hemoblogina curpuscular media (CHCM) por sobre 37% estamos
sufriendo de anemias megaloblasticas.
El volumen curpuscular medio (VCM) habla de el tamaño de los eritrocitos en la sangre. En ciertos
cuadros de anemia los GR o eritrocidos disminuyen de tamaño y tambien tenemos megaloblasticas en
donde estan mas grande de lo normal.
Los basofilos por lo general estan aumentados en sangre en cuadros paracitarios y alergias.
Si tenemos menos de 150.000 m3 en plaquetas vamos a sospechar de algun paciente que va a sufrir
una hemorragia durante el procedimiento de cirugia, ya que se puede inhibir el tapon plaquetario.

COAGULOPATÍAS

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
- Hipertensión arterial (HTA)
- Cardiopatía isquémica (CI)
- Fiebre reumática (FR)
- Endocarditis bacteriana (EI)
- Arritmias
- Cardiopatías congénitas (CC)
- Cirugía cardiovascular
- Tromboembolismo (TACO)

SEMIOLOGÍA
• Disnea
• Palpitaciones
• Dolor precordal
• Mareos y sincope
Algunos pacientes pueden estar cursando con cianosis, edema, tos, hemoptisis y alteraciones
de la diuresis o algunas alteraciones renales.
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HIPERTENSIÓN (HTA)
• Afecta al 20-25% de la población adulta
• En la mayoría de los casos asintomática
• Idiopática en la mayoría de los casos
• Tratamiento indefinido en el tiempo, ya que los pacientes van a consumir medicamentos
practicamente toda su vida.
n Asintomáticas
n Sintomáticas:
- Cefaleas
- Epistaxis
- Palpitaciones
- Parestesias, en algunas donde el aumento de la presión puede afectar algunas
terminaciones sensitivas nerviosas
- Nicturia: aumento de orina durante la noche.

CARDIOPATIAS ISQUÉMICAS (CI)

DEFINICION
• Principal causa de muerte en población adulta
• Mas frecuente en hombres
Factores de riesgo:
• Tabaquismo
• Hipercolesterolemia
• HTA
• Diabetes
• Obesidad y estrés
Formas clínicas
• Angina de pecho estable
• Angina de pecho inestable
o Primer cuadro
o Síndrome intermedio (episodios prolongados y recurrentes)
o Angina post infarto
o Isquemia persistente
• Infarto agudo al miocardio (IAM)

Triada diagnostica (lo que le pedimos al paciente al ingresar a la clínica)

- Clínica
- ECG
- Enzimas plasmáticas (CPK, TGO, LDH) aumentan en la sangre posterior a la lisis del
musculo miocárdico.
 CIRUGÍA II
INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)
• INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
o Disnea
o Tos seca
o Edema pulmonar agudo
o Cianosis
o Derrame pleural
• INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
o Ingurgitación yugular
o Edema de miembro inferior
o Hepatomegalia y ascitis
o Oliguria y nicturia

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI) (EBSA)

• Se produce bacteremia transitoria entre 18-85% de procedimientos de exodoncia
• Bacteremia dura 15-20 min
• Puede ser aguda o sub aguda, dependiendo del agente etiológico.
• Manifestaciones clínicas, evolución, naturaleza de las complicaciones y pronostico final
difieren, dependiendo del agente causal.
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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Conjunto de factores o condiciones que destruyen el parénquima renal y su estructura
funcional básica: nefrón. O Disminuyen la función renal
• DM (37%)
• HTA (24% de los pacientes hipertensos sufren insuficiencia renal)
• GLOMERULONEFRITIS CRONICA (16%)
• OVARIO POLIQUISTICO (4.5%)
• ENF. AUTOINMUNE (LUPUS ERITEMATOSO)
• SIDA
• AMILOIDOSIS
• HIPERLIPIDEMIA

Puede tener consecuencias a nivel óseo, debido a que la función glomerular esta disminuida
incrementa el fosfato de la sangre, aumenta también el calcio que se deposita en la matriz ósea, esto
lleva a que disminuya el calcio en la sangre y aumente la secreción de la PTH, hace que saque calcio
del hueso para que se saque aumente calcio en la sangre y disminuya el fosfato. Se produce una
ostedistrofia (alteración del metabolismo óseo)

CREATININA Y UREA
Son sustancias nitrogenadas no
proteicas eliminadas por el riñón,
permite evaluar el clearence renal.
(evaluación de la filtración renal)
• Pueden medirse según su
concentración en orina o en sangre
• Aumento de creatinemia o uremia
indica disminución de la función renal
• Disminución de concentración en
orina indica diminución de la función
renal.
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HEPATOPATÍAS
- Ictericia
- Encefalopatía portal
- Trastornos de la coagulación, esto es lo que mas nos va a complicar en cirugía ya que
estos factores dependen de la vitamina K que se forma en el hígado. Predisponemos
al paciente a sufrir una hemorracia pre-operatoria.
- Ascitis
- Alteraciones nutritivas
- Alteraciones del metabolismo nitrogenado
- Alteraciones cutáneas y endocrinas
- Alteraciones circulatorias, asociada a circulación de sistema porta hepático.

AGUDA: devidas al alcholismo, drogas toxicas, sustancias infecciosas.

• Hepatitis aguda viral
• Hepatitis aguda toxica (halotano, cloroformo, tetracloruro de carbono)
• Hepatitis aguda alcohólica, por droga
• Shock
• Sepsis
CRONICA
• Cirrosis hepática alcohólica
• Hepatitis crónica activa
• Cirrosis biliar primaria
• Congestión hepática crónica

PRUEBAS HEPÁTICAS
Para evaluar la función hepática tenemos
distintas pruebas para medir:
TRANSAMINASA GLUTAMICO-OXALACETICA
(GOT): indicador de citólisis y daño mitocondrial
hepático. Patología hepatobiliar, va a estar
aumentado en infarto agudo al miocardio.
TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA (GTP):
Indicador especifico de daño celular hepático y
renal. Hepatitis agudas virales.
GAMMAGLUTARIL-TRANSFERASA (GGT):
hepatopatías donde hay aumento de fosfatasa
alcalina. Alcoholismo.
FOSFATASA ALCALINA: enfermedades hepáticas u
óseas
BILIRRUBINA: mide nivel de bilirrubina en sangre
(liquido contenido en bilis)

DIABETES MELLITUS
La más frecuente, común y prevalente siempre sera la diabetes mellitus.
Presentaciones clínicas:
- Tipo I: asociada a destrucción de la parenquima celular betapanqueatico, de las celulas
betapancreaticas que son las que secretan insulina, que van a llevar a una disminucion total
de la formación de insulina. Puede ser idiopática sin evidencia de autoinmunidad, la mas
frecuente es inmunoglobulada. Por lo general, el mismo sistema inmune ataca a las celulas
betapancreáticas. Este paciente se diagnostica joven.
 CIRUGÍA II
- Tipo II: Está más asociada a la resistencia de los tejidos a la insulina, el aumento de insulina en
sangre genera un feedback negaitvo haciendo que el pancreas deje de secretar insulina, por lo
general, esta asociada a pacientes mayores de 40 años, es mas frecuente sobretodo la
autoinmune, los paciente tienden a ser obesos.

Pancreas endocrino
• Glucagón
• insulina
• somatostatina
• polipéptidos
definición: síndrome producido por deficiente acción o producción de insulina.
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GLICEMIA
Concentración de glucosa en sangre. Medido en
mg/dl. Valores normales oscilan entre 70-99mg/dL.
SIEMPRE inferior a 100 en pacientes sanos.
Hemoglucotest es la forma mas sencilla y rápida de
medir glicemia actual.
Pacientes diabéticos sin control de su enfermedad
sufren alteraciones periodontales, inmunológicas, de
cicatrización y colageno, entre otros (por eso es
importante la toma de glicemia previo a realizar
cualquier procedimiento de cirugía oral)
Forma mas correcta de diagnosticar es GTGo con 75
g de carga, se toma dos veces el examen en dias
distintos. La forma mas correcta de diagnosticas aun paciente es con el GTGo

COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS

Manifestaciones orales:
- Hipertrofia parotídea
- Xerostomía
- Ardor bucal
- Mayor incidencia de infecciones y retraso de
la cicatrización
- Aliento cetónico
- Periodontopatía diabética

ESTADOS FISIOLOGICOS: EMBARAZO

Adaptación a cambios
• Hormonales
• Cardiovasculares
• Respiratorios
• Urinarios
• Hematológicos
• Digestivos

HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
• HTA GESTACIONAL: aparece en la segunda mitad
del embarazo, sin edema ni proteniuria.
Normalización de la P.A post parto
• PRECLAMPSIA: cuadro clínico de HTA gestacional,
asociada a proteniuria (>300mg/día) y, con
frecuencia, a edema patológico (pies, manos y cara)
• ECLAMPSIA: caracterizada por el desarrollo de
convulsiones o coma en pacientes con signos y
síntomas de preeclampsia, en ausencia de otras
causas de convulsiones. Es la forma de peor
pronostico materno y fetal.

ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIA
- Lupus eritematoso
- Esclerodermia
- Artritis reumatoide
- Síndrome de Sjögren (afecta glándulas
salivales y lagrimales
- Imunomoduladores
 CIRUGÍA II
Características comunes:
• Etiología desconocida
• Patogénesis: activación de complejos inmunes, act. Complemento y actividad citolítica
• Patología: actividad inflamatoria en uno o varios órganos diana
• Tratamiento: control de la actividad inflamatoria
• Evolución crónica, van degradando, la actividad inflamatoria va dañando crónicamente.

CONTROL DE LA ANSIEDAD

OBJETIVOS:
- Extrapolar los trastornos de ansiedad al paciente odontológico
- Analizar y definir ansiedad, para diferenciarlo del miedo y fobia
- Conocer sobre manejo de ansiedad durante la atención odontológica
- Estudiar los cambios físicos que se producen frente a situaciones de stress y como pueden
afectar la respuesta del tratamiento
- Consignar lineamientos y recomendaciones generales en el perioperatorio.

INTRODUCCION:
• Ansiedad dental es un factor relevante a considerar debido a que en diversas ocasiones interfiere
con la adherencia al tratamiento.
• Es de alta prevalencia que consultas dentales sean evadidas o tratamientos suspendidos por parte
del paciente producto de un alto nivel de ansiedad.
• Causas: experiencias previas de dolor, relatos desagradables de terceros.
• Rowe y moore. Señalan que un paciente con fobia dental llega a sufrir en promedio 17.3 días de dolor
antes de consultar al odontólogo. En 2 a 3 semanas un absceso dentoalveolar agudo o crónico, una
necrosis pulpar que ya esta en una con una lesión apical, un granulo periapical un quiste radicular que
se esta volviendo sintomatilogico puede agravarse y convertirse en un absceso de espacio de cabeza y
cuello que podría ser mas peligroso.
• Incluso puede ser considerada como un potente factor predictor de riesgo de caries.

DESCRIPCION Y EPIDEMIOLOGIA
“La ansiedad consiste en una respuesta emocional que se presenta en un sujeto ante situaciones que
percibe o interpreta como peligrosas o amenazantes, aunque en realidad no se pueden considerar
como tal. Esta manera de reaccionar de forma no adaptativa, tiene un carácter patológico al alterar el
funcionamiento normal del sujeto, manifestándose en múltiples disfunciones y desajustes a nivel
fisiológico, conductual y cognitivo.”
“El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por constante nerviosismo, temblores, tensión
muscular, sudoración, aturdimiento, palpitaciones, mareos y malestar epigástrico. La ansiedad se
presenta de manera persistente y generalizada.”
La prevalencia de vida de los trastornos ansiosos fue estimada por Vicente y cols. (1) para población
chilena mayor de 15 años utilizando la clasificación DSM III, llegando a un 16,2% para cualquier
trastorno ansioso (8,7% en hombres 23,1% en mujeres)
La ansiedad dental presenta una entre 4% al 23% en países europeos.
En Sudamérica, estudios dan tasas de incidencia (de ansiedad dental) del 34,7% en preescolares,
demostrando que a su vez, un 41,1% de los padres de dichos preescolares presentan ansiedad dental.
 CIRUGÍA II

CONCEPTO DE ANSIEDAD
Ansiedad – miedo - fobia
Cambios fisiológicos asociados a la ansiedad
• Cambios fisiológicos:
- Activación del sistema nervioso autónomo.
- Falta de respiración (puede terminar con una apnea)
- Transpiracion
- Palpitaciones. Aumento de FC
Desde el punto de vista cognitivo: interferencia con la concentración.
- Hipervigilancia atencional (pacientes pendientes a todo lo que hacen, pacientes mas críticos,
evitar al mínimo los estímulos visuales y sonoros)
- Incapacidad para recordar ciertos eventos.
Desde el punto de vista motor: comportamiento poco adaptativos (abandonar consulta, diminución
de motricidad fina

SEMIOLOGÍA
• Taquicardia
• Xerostomía (por una activación del sistema parasimpatico se inhibe la activación de las
glándulas salivales, entonces el paciente va a sentir una sensación de boca seca)
• Malestar gastrointestinal (alteración del SN simpático)
• Alteraciones respiratorias
o Apnea (disminución del ritmo ventilatorio)
o Hiperventilación (alcalosis respiratoria)
o Disnea
• Aumento del estado de altera
• Sudoración
• Movimientos corporales involuntarios y espontáneos
• Ocasionalmente lipotimia y sincope* mucho cuidado con estos paciente, si pasa, que este en
posicion trendelenburg, favoreciendo el retorno sanguíneo a la cabeza.
• Aumento del tono muscular generalizado
• Micción frecuente
• Diarrea
• Impaciencia
• Aprensión
 CIRUGÍA II
EVALUACION DE LA ANSIEDAD DENTAL
Instrumentos que buscan identificar la ansiedad y medirla en base a escalas
En adultos:
•Dental anxiety scale (DAS)
•Modified dental anxiety scale (MDS)* escala de ansiedad modificada, incorpora una pregunta de
administración de anestésicos locales
En niños:
•Children’s fear survey Schedule - dental subscale (CFSS-DS)
•Venham picture test (VPT) imágenes en base a caras muy parecida a la escala de imagen facial
•Facial image scale (FIS)* tiene un subcuestionario especificamente para la atención dental.

ESCALA DE ANSIEDAD DENTAL MODIFICADA

Estas respuestas llevan un puntaje del 1 al 5 (a – e) respectivamente.

à Puntajes menores a 9 indican: grado de ansiedad bajo, y mientras mas alto es mas alto el trastorno
de ansiedad.

FACE IMAGE SCALE (FIS)

Instrucción: “Te voy a mostrar una serie de caras,
que van desde la total felicidad a la total tristeza.
La idea es que me digas cuál de las caras es la que
mejor representa cómo te sientes en este
momento”

CAMBIOS CARDIOVASCULARES
• Los pacientes con ansiedad leve presentaban una fx. cardiaca más
baja durante la administración de anestésico local que aquellos con
ansiedad moderada o severa.
•Después de la administración de AL, la fx. cardiaca aumentó en
todos los grupos, pero fue mayor el cambio en los pacientes con
ansiedad dental severa.
• Luego de AL se produjo aumento significativo en PA sistólica y
diastólica. El incremento máximo PA sistólica es en el grupo de
ansiedad grave (7,92-10,03 mm Hg) y en ansiedad leve (2,76-8,6
mm Hg), pero esta diferencia no fue significativa.
• El aumento máximo de PA diastólica fue en el grupo de ansiedad
severa (2,17-7,28 mm Hg).
 CIRUGÍA II
La presión sistólica mide la fuerza del gasto cardiaco, fuerza con la que se contrae el corazón.
La presión diastólica es la presión que se forma en la arterias entre los latidos. Si el gasto cardiaco
aumenta o la fuerza de la contracción del miocardio la presión del flujo sanguíneo aumenta, entonces
la presión diastólica habla de la resistencia de las arterias al flujo sanguíneo entre los latidos.
La presión sistólica puede aumentar frente a un episodio de ansiedad, pero la presión diastólica por lo
general la resistencia de las arterias a la presión ya habla de un estado mas basal. La diastolica es mas
importante.

PROTOCOLO GENERAL DE CONTROL DE ANSIEDAD

En el preoperatorio
• Agente hipnótico para promover el sueño en la noche anterior. No necesariamente ansiolíticos como
las benzodiacepinas, sino que incluso como algunos relajantes musculares como Ciclobenzaprina o
clorfenamina que genera inducción de sueño.
• Agente sedante en la mañana misma de la cirugía (ansiolíticos). Por lo general se usan
benzodiacepinas.
• Citación en la mañana y tiempo de espera ojalá menor a 15 min.
En el intraoperatorio
• Anestésico local de intensidad y duración suficiente. Nada va a mejorar la ansiedad del paciente a
que no le duela nada. Debemos estar seguro de la técnica de anestesia tenga la intensidad y duración
necesaria, ya que al reforzar no es lo mismo.
• Relajantes musculares pre-operatorios. Tono muscular mas bajo y para que se genere una inducción
leve de sueño. Ojo con pacientes que tengan obtrucciones parciales de la via aérea, que sufran de
apnea del sueño, hipoapnea, personas que tengan problemas respiratorios, relajantes musculares
generan una depresión del tono muscular de la faringe y de la laringe entonces puede colapsar la via
aérea y paciente puede estar con problemas para respirar bien durante la atención.
• Óxido nitroso (sedación inhalatoria)
• Sedación endovenosa
En el postoperatorio
• Instrucciones claras y simples.
• Informar al paciente de posibles complicaciones. Debemos tener comunicación constante con el
paciente.
• AINES efectivos (dolor e inflamación). En exodoncias mas complejas puede tener un post operatorio
mas molesto por lo que indicar un buen antiinflamatorio en caso de este. Adaptar en base a las
necesidades del paciente
• Indicar medio de contacto en caso de problemas o dudas.
• Llamar al paciente para mantener contacto y controlar evolución.

MANEJO DE LA ANSIEDAD

TÉCNICAS NO FARMACOLÓGICAS
1. Decir, mostrar, hacer: lenguaje de sustitución, para que el niño pueda reconocer con facilidad,
recreación de las maniobras a realizar, permite transmitir seguridad al niño y obtener su atención y
colaboración.
2. Control de la voz: tono acogedor es más efectivo. Demostrar seguridad en dar instrucciones
mantiene claro un nivel de jerarquía vertical. Con tono de voz seguro.
3. Terapéutica de distracción y atención: utilización de técnicas como imaginería, música, juguetes y
conversación. Recomendar empatía. En lo posible, reducir el tiempo de espera antes de los
procedimientos.
4. Respiración: ciclos continuos y rítmicos de respiración. Relajación corporal ascendente (desde las
extremidades inferiores hasta la cabeza)
5. Acupuntura: resultados contradictorios: Ekblom/ Lao. Requerimiento de un acupunturista
experimentado. Generan niveles de sedacion intraoperatorio, pero necesita mayor cantidad de
analgésico postoperatorio. Debe ser alguien experimentado que maneje muy bien las tecnicas.
 CIRUGÍA II
6. Hipnosis: utiliza la sugestión y fundamenta su acción sobre el consciente y el inconsciente,
permitiendo identificar y tratar situaciones que son la etiología de traumas o fobias. Variabilidad en la
susceptibilidad hipnótica, tiene por objetivo “reprogramar” al sujeto incorporando un nuevo tipo de
comportamiento. O modificar una conducta preexistente. Sirve bastante para tratamiento de traumas
pasados, fobias, problemas psicologicos (no para el manejo del tabaco u otras adicciones).

MANEJO FARMACOLÓGICO
Según el fármaco y dosis, se producen cambios de la actividad cortical, motora, del sistema límbico
(sistema que regula y maneja las emociones) y del sistema nervioso autónomo (regula la respuesta a
stres)
• Se origina ansiolisis, luego sedación en distintos grados, y finalmente anestesia general,
acompañados de diversos cambios fisiológicos.
• La respuesta es variable de paciente a paciente, es apropiado caracterizar algunos grados de ansiolisis
y sedación.

NIVELES DE SEDACION

1. NIVEL MÍNIMO: ANSIOLISIS PURA

Estado inducido por fármaco con el que se obtiene un grado menor de depresión de la conciencia
(respuesta a órdenes verbales). No hay compromiso importante de funciones cognitivas ni de la
memoria; la actividad motora, refleja y cardiorrespiratoria permanecen indemnes. Pacientes pueden
ser tratados de manera ambulatoria.
a. Administración de al menos 50% de óxido nitroso en oxígeno, sin adicionar otra medicación
sedante o analgésico por ninguna otra vía. Oxigeno no puede bajar de un 30%
b. Administración única de sedante vía oral (en dosis apropiada): Relajantes musculares,
clorfenamina, BDZ.
*La ansiolisis no reemplaza la necesidad del uso de anestésicos locales.

2. NIVEL MEDIO: SEDACIÓN MODERADA

Este nivel de sedación en odontología se usa en pacientes cuyo nivel de ansiedad supera lo controlable
con sedación mínima. Debemos considerar que en ocasiones, en estos pacientes se produce agitación
paradojal que los hace inmanejables.”
• La vía aérea, funciones respiratoria y cardiovascular permanecen indemnes.
à Se debe ser utilizada la técnica más simple, menos invasiva con la cual se obtengan los
requerimientos deseados (vía oral es el nivel mas simple)
Técnicas:
a. Vía oral
b. Inhalatoria
c. Parenteral
d. Combinación de métodos, este por lo general es el que mas se ocupa.

3. NIVEL PROFUNDO: ANESTESIA GENERAL

Grado mayor de depresión de la conciencia. El límite entre sedación profunda y anestesia general es
muy sutil
• Puede haber compromiso de mecanismos protectores de la vía aérea.
• Algún grado de depresión respiratoria. Siempre se hace en pabellón con un anestesista.
• La función cardiovascular tiende a mantenerse constante. Puede bajar el gasto cardiaco. Sobretodo
si el paciente requiere un gasto mayor de medicamentos
• Manejada únicamente por Médico anestesista, el control de los signos vitales y la vida del paicente
en ese momento es resposabilidad del anestesista.
 CIRUGÍA II
NIVELES DE SEDACIÓN – cuadro resumen
Sedación mínima Sedación Sedación Anestesia
(ansiolisis) moderada profunda general
Sensibilidad Respuesta Respuesta Respuesta Sin respuesta a
normal a adecuada a adecuada a estímulos
estimulos comunicación y/o estímulos externos
verbales táctil repetidos o
dolorosos
Vía aérea No afectada No requiere A menudo Requiere
intervención requiere ventilación
ventilación
Ventilación No afectada Adecuada Puede ser Frecuentemente
espontánea inadecuada inadecuada
Función No afectada Habitualmente Habitualmente Puede estar
cardiovascular mantenida mantenida comprometida

Sedación profunda, uso de fármacos opioides, entonces el umbral del dolor es mucho mayor.
Sedación profunda y anestesia general deben ser realizadas en pabellón, por posibles complicaciones
que pueden ocurrir

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

1. Historia clínica
2. Exámen físico y psicológico
3. Valoración del nivel de stress
4. Evaluación de la vía aérea
5. Exámenes de laboratorio (cualquier paciente sometido algún ansiolítico, patologías no
diagnosticadas para realizar la interconsulta adecuada)
6. Interconsulta (con médico tratante)
7. Evaluación global
8. Monitoreo y registro, cualquier paciente va a estar constantemente en monitoreo.
 CIRUGÍA II
Clasificación ASA, mediante el cual vamos a determinar el riesgo perioperatorio del paciente, el riesgo
de mortalidad del paciente al ser sometido a un procedimiento que sea sometido a un grado de
sedación.
Pacientes fumadores pero sanos, ya se consideran ASA 2.
Pacientes con historias de infarto hace un año o menos ASA 3.

SEDACIÓN
Indicaciones generales:
• Pacientes refractarios al manejo NO farmacológico de la ansiedad (acupuntura, meditación etc.). Es
candidato al manejo farmacológico.
• Pacientes fóbicos o ansiosos y aquellos con desordenes de movimiento o incapacidad física o mental.
Intervenciones de larga duración (posición, duración o complejidad). Pacientes sindrómicos, que no
pueden cooperar por una déficit cognitiva con disminución de su grado de cooperación, son candidatos
para atender con sedación, idealmente la menos invasiva posible como inhalación con oxido nitroso.
• Pacientes con alteraciones sistémicas, cuya patología pueda verse exacerbada producto de la
manifestación fisiológica de ansiedad. Una crisis hipertensiba puede llevar a un paro.
• Sólo pacientes con ASA I y II deben ser normalmente considerados como aptos para la sedación como
pacientes ambulatorios. ASA III, IV o V atendidos en recintos que tengan personal para complicaciones
que pueda tener. Que tengan pabellones para posibles complicaciones

CONTRAINDICACIONES
• Pacientes con clasificación ASA III o superior, deben ser referidos a centros de atención secundaria o
de mayor complejidad.
• Contraindicaciones relativas el resfrío común, amigdalitis, obstrucción nasal, psicopatologías. Ya que
vamos a trabajar en las vías aéreas
• Primer trimestre de embarazo.

SEDACIÓN ORAL
El mayor % de absorción se produce a nivel gástrico y duodenal (primeros 20 cm del intestino delgado).
Diversos factores hacen que la absorción sea irregular, alterando la biodisponibilidad (concentración
de fármacos que se tiene en la sangre circulando que es la disponibilidad que llega al organismo), como
la velocidad con la que ingresa al organismo. Difícil de titular.
Hay que considerar el primer paso hepático, que altera el tiempo de inducción, y lo hace un poco mas
lento. Los medicamentos se absorben en el duodeno y tienen un primer paso que es hepático y ahí se
metabolizan.
VENTAJAS DESVENTAJAS
Evita punción vía EV o IM Tiempo de inducción variable
Menor disconfort Dificil titulación de dosis (no se sabe
con certeza cuánto llega a la sangre)
Fácil Variabilidad de absorción
Indolora Efecto del 1er paso hepático
Bajo costo

FARMACOS UTILIZADOS
- Hidrato de cloral: Se ocupa muy poco, generalmente en niños. Efectos depresores del SNC
similares al etanol. Muy irritante. Por lo general se ocupa en combinacion con otros ya que es
muy irritante
- Barbitúricos: Se utilizaban como antidepresivos. Generan dependencia incluso a bajas dosis.
Menor grado de seguridad. En mayores dosis generan depresion respiratoria, son mas
peligrosos.
- Antihistamínicos: No producen sedación. Sólo inducción del sueño.
- Benzodiacepinas (más utilizado)
 CIRUGÍA II
BENZODIACEPINAS
Gold standard de la sedación oral. BDZ más clásica es el Diazepam, muy utilizado en urgencia para
tratar episodios de convulsiones en pacientes epilépticos) no se ocupa par atención ambulatoria
porque genera una disminución respiratoria. No se usa como dentistas en atención ambulatoria.
GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC. BDZ por la similitud molecular se unen a
subunidad A de GABA.
Logrando en orden:
• Ansiolisis
• Sedación
• Relajación muscular
• Anticonvulsivante (en dosis mayoe)
• Amnesia retrógrada (memoria a corto plazo)

A mayor liposolubilidad:
• Más rápida inducción
• Menor duración del efecto porque se metaboliza mas rápido.
• Menor tiempo de recuperaciónç

FÁRMACO NOMBRE DOSIS TA T½

COMERCIAL CMAX
TRIAZOLAM BALIDON 0,125A0,5 2 HRS 1,5–5,5
SOMESE MG (0,02 A HRS
0,07 MG/
KG)
MIDAZOLAM DORMONID 7 , 5 A 15 MG 1 HR 1,5–2,5
(+ liposoluble) (0,1A0,2 HRS
MG/KG)
DIAZEPAM DIAZEPAM 0,1–0,2 30 – 90 MIN 4 3 + - 1 3 HRS
MG/KG
*Clordiazepam puede ser utilizado sublingual y produce menor depresión respiratoria, la obsorción es
mas rapida ya que se habla de una vía parenteral via oral. Si lo aplicamos via sublingual no necesitamos
absorción gastrica, ya que lo hacen los vasos sanguineos que estan bajo la lengua.
*Alprazolam en dosis de 0,25 - 0,5 mg. para procedimientos más invasivos (implantes cigomaticos,
implantes multiples + de 3), genera efecto más, es más profundo que el midazolam.
profundo

Reacción paradojal
• Litchfeld reporta incidencia del 29% con Diazepam EV
• Massanan reporta 1,4% en niños con Midalozam EV
La incidencia de episodios paradojales siempre va a ser mayor con farmacos ansioliticos siempre será
mayor aplicado vía parenteral – endovenosa. Tenemos una biodisponibilidad del 100% mucho más
rápido.
Efecto paradojal siempre es mayor con ansiolíticos (BDZ) administradas EV porque tenemos
biodisponibilidad de l 100% mucho mas rápido
• Son idiosincrásicas e impredescibles, no se sabe porque ni cuando, probablemente debido a una
mutación de la subunidad alfa del receptor GABA.
• Antídoto: Flumazenil (competidos de la BDZ por la subunidad alfa)

Verborrea: cuando el paciente comienza a hablar cosas sin sentido, ni puede juntar bien las palabras.
 CIRUGÍA II
SEDACIÓN INHALATORIA
• Se utiliza normalmente óxido nitroso, con propiedades ansiolíticas, sedante y en menor grado efecto
analgésico y relajante muscular. Se ocupa mas en niños que en pacientes adultos. El uso de este no
debe reemplazar el uso de anestésicos locales. Trae propiedades ansiolíticas, en menor grado tiene un
efecto analgésico y relajante muscular. No nos va a quitar la necesidad de utilizar AL
• La concentración de gas no debe superar el 50%, con 30% de oxígeno.
• Equipo preparado, existen diplomados relacionados.
• Inconveniente en cirugía oral, por contaminación de campo operatorio con inhalador nasal.
Incomodidad para acceso y abordaje. Para el operador, no para el paciente.

SEDACION ENDOVENOSA
• Se obtiene mediante el uso de dosis tituladas de una droga (vía de elección dentro de las parenterales
por biodisponibilidad 100%)
• Las drogas más empleadas son las BZD (lorazepam) y el propofol
• Profesional adecuado y monitorización permanente del paciente, debido a la facilidad con que se
pueden alcanzar planos profundos de sedación. Se utiliza en pabellón
Titular una droga: significa calcular la biodisponibilidad

VENTAJAS
• 100% biodisponibilidad
• Ajuste de dosis a necesidad de paciente (para titular una droga; calcular biodisponibilidad)
• Vía venosa permeable disponible en caso de emergencia
DESVENTAJAS
• Rechazo de pacientes a la punción venosa (mayor habilidad y conocimiento) por miedo.
• Costo económico
• Margen de seguridad menor que vía oral

CONCLUSIONES
- En la mayoría de los casos, es suficiente con el manejo NO farmacológico para el control de la
ansiedad en la atención de pacientes.
- Se debe limitar y justificar el uso de fármacos depresores del SNC, junto con tener
conocimiento sobre los posibles efectos adversos que éstos puedan generar.
- Es necesaria una correcta evaluación del paciente y del riesgo para realizar una correcta
indicación de sedación.
- Ante trastornos de ansiedad o psicológicos que requieran un diagnóstico más certero, se debe
realizar una interconsulta a un profesional competente.

ANESTESIA GENERAL Y SEDACIÓN ENDOVENOSA

VÍA AÉREA
Durante todo procedimiento debe mantenerse protegida y permeable la vía aérea superior. (aveces
pasa que los tubos se tapan)
Riesgo de aspiración, hipoxia, disminución de la saturación de O2. Hay que monitoriar
constantemente, si esta con anestesia general y al pacinte le duele se refleja en el aumento de la
presión.
Riesgo de paro cardiorespiratorio a largo plazo.

ANESTESIA GENERAL
Estado funcional alterado caracterizado por:
• Pérdida (reversible) del estado de conciencia.
• Amnesia, el paciente no recuerda nada del procedimiento.
• Analgesia: debe actuar no sólo en el intraoperatorio, sino también en el postoperatorio. Además de
los antiinflamatorios que se dejan al paciente.
 CIRUGÍA II
• Relajación muscular: bloqueo neuromuscular total. El tono muscular baja completamente
• Estabilidad de los reflejos del SN autonomo: no debe haber reflejos como aumento de la fx cardiaca
durante un procedimiento. Por lo general se produce un depresion o disminución de la frecuencia
respiratoria y cardiaca. Si vemos hay un aumento de las frecuecias respiratorias o cardiacas, o de la
presión arterial durante un procedimiento de anestesia general es porque la inducción o mantención
de las dosis de farmacos no estan siendo las adecuadas.

EVALUACION PREOPERATORIA
OBJETIVOS
• Establecer relación de confianza médico - paciente.
• Obtener información médica del paciente (establecer el riesgo anestésico - quirúrgico).
• Obtener información de la cirugía (de la clinica que voy a utilizar, abordaje que tengo disponible,
tecnica quirurgica en sií)
• Identificar patología sin control médico (HTA, DM, etc). No controlados o no diagnosticado.
• Optimizar tratamientos actuales del paciente. Mientras menos tiempo menor es el riesgo, menor la
hemorragia, menor el tiempo de recuperación e inflamación.
• Establecer un plan anestésico.
• Informar al paciente de posibles riesgos y complicaciones asociadas. Para cualquier aplicación.
• Disminuir la ansiedad del paciente.

COMPONENTES
• Evaluación de la ficha clínica, para llegar a un diagnótico certero e integral del paciente.
• Adecuada entrevista (importancia de pesquisar alergias a medicamentos, látex, etc. Del paciente) los
guantes de latex estériles por lo general son de latex.
• Examen físico (vía aérea, examen cardiopulmonar). Para asesorar y establecer dificultad para
anestesista.
• Exámenes complementarios (hemograma completo, examen de coagulación, perfil hepático,
renales). Sobre 40 años se considera por protocolo anestesiología de riesgo cardiovascular, por lo que
se le solicita ECG (electrocardiograma)
• Asignación del riesgo anestésico (según clasificación ASA)
• Plan anestésico (farmacos a utilizar)
• Consentimiento informado.

VÍA AÉREA
Existen distintos tipos de pacientes. Distintas anatomías en la vía
aérea superior pueden complicar la intubación y la ventilación
espontánea.
Flecha azul en la imagen demuestra el flujo de aire y todas las
estructuras que forman una detencion parcial de la via aerea.
• Estado dentario (periodontitis, TDA). Puede que al momento de
entubar se pase a llevar y luxe los dientes, y tener riesgo de aspiración
• Distancia interincisiva disminuida. OV disminuido
• Retrognatia (clase II esqueletal, mandíbula pequeña) colapso de la
orofaringe inferior, via área mas estrecha. La epíglotis tiende a estar
más colapsada contra los musculos constrictores de la faringe.
• Macroglosia,
lengua grande. Impiden intubación o maniobra mas compleja.
• “Cuello corto”: distancia entre cartílago tiroides y la porción
submentoniana, reborde inferior de la manbíbula y la distancia entre
el borde superior del cartílago tiroides es muy corta, tienden a tener un colapso parcial de la orofaringe
inferior y de la laringofaringe la cual obstruye la vía aérea impide la correcta intubación (que puede ser
oro o nasotraqueal)
 CIRUGÍA II
• Obesidad. El grosor de los pliegues de la grasa subcutánea es tal que genera pliegues a nivel de la
mucosa que colapsan la vía aérea hace que la via aérea sea mas estrecha. Si tomamos un escaner entre
un paciente obeso y un atletico, el obeso la via aerea es mucho mas estrecha.
• Grado de flexión - extensión: cifosis, rigidez del cuello. Y no permita una hiperextension para poder
entrar con el laringoescopio.

CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
Se evalúa la visión que existe de los
pilares amigdalinos, úvula y paladar
blando.
Se clasifican en I, II, III y IV
• Pacientes clase I y II de Mallampati
son de bajo riesgo.
• La intubación por el anestesista se
vuelve mas compleja a medida que la
clase aumenta.
itmo de las fauces: donde termina la
cavidad oral y dodne comienza la
orofaringe, comienza la faringe y
termina la boca que es el pilar
anterior (palatologloso), posterior
esta le pilar palatofaringeo, entre estos dos pilares esta la amígdalas.
Clase II no se ven los pilares amigdalinos.
Clase III se ve la uvula y paladar blando.
Clase IV paciente muy dificil de entubar.

VALORACION DEL RIESGO QUIRURGICO

Representa la probabilidad de un resultado adverso (producido por el estado general de anestesia),
incluso puede llegar a la muerte del paciente. Va a depender de:
- Paciente: patología quirúrgica, estado médico general.
- Procedimiento quirúrgico a realizar.
- Cirujano: destreza, experiencia y conocimiento. Sobretodo de anatomía.
- Técnica y agente anestésico. Estipula valoración de riego quirúrgico.
- Anestesiólogo
- Medio: recursos humanos, infraestructura, implementos, etc.

CLASIFICACIÓN ASA
Estipular riesgo perioperatorio, sobretodo asociado a el riego al cual sometemos a un paciente al
someterse a anestesia general. El vebeficio debe sobrepasar los costos o riesgos.

PREPARACION DEL PACIENTE

• Exámenes complementarios: No es necesario que sean del día anterior. Si no han existido
cambios importantes se aceptan hasta de 6 meses de antigüedad. Para todos los pacientes.
o Hemograma.
o Pruebas de coagulación.
o Función renal.
o Glicemia.
o Electrocardiograma: Mayores de 40 años, pacientes con alto riesgo cardiovascular.
o Radiografía de tórax:
§ Mayores de 60 años.
§ Obesos.
§ Fumadores. Patología respiratoria. Pacientes covid. Para función resporatoria
escaner. Ahora se ocupa más el escaner de torax.
 CIRUGÍA II
• Otros exámenes: Ecocardiograma, espirometria, etc. Dependiente de las patologías de base
del paciente o tipo de intervención quirúrgica.

Pacientes que se le realizara anestesia general deben estar:

• Ayuno en adultos
o Líquidos claros ( SOLAMENTE agua y té): 2 hrs. (4-6hrs)
o Alimentos sólidos ligeros: 6 hrs.
o Alimentos sólidos con grasas: 8 hrs. Porque su absorción es mas lenta.
• Ayuno en paciente pediátrico
o Líquidos claros: 2 hrs.
o Leche materna: 4 hrs (lactantes). Ya que tiene grasa
o Leche no humana y fórmulas infantiles: 6 hrs.
o Alimentos sólidos: 8 hrs.

ESTADO FUNCIONAL ALTERADO

- Hipnóticos:
o Pérdida de conciencia reversible
o Amnesia
- Opiodes:
o Analgesia
- Relajantes musculares:
o Relajación muscular
o Estabilidad de reflejos de SNA

FARMACOLOGIA ASOCIADA

HIPNÓTICOS para inducir la anestesia.

Anestesia inhalatoria: Gases anestésicos para ventilación. Oxido nitroso no es hipnotico, no es
suficiente.
• Sevoflurano, Desflurano, Isoflurano como gases inhalatorios
Anestesia total endovenosa: permite titular más fácilmente (son las que te hacen contar hacia atras).
Permite calcular las dosis y la biodisponibilidad mucho mas rápido.
• Propofol, Etomidato, Ketamina, Benzodiacepinas (no las clásicas en comprimidos)

OPIOIDES
• Morfina (post) grandes traumas, grandes cirugías, por muchos dias de hospitalización
• Fentanilo. Para mantener analgesia en paciente pediatrico.
• Remifentanilo
• Sufentanilo

RELAJANTES NEUROMUSCULARES para bajar el tono muscular

• Succinilcolina (de urgencia) se pcupa más
• Atracuno
• Rocuronio
• Vecuronio

TIEMPOS ANESTESICOS
INDUCCION
Transición de conciencia a inconsciencia, con disminución de sus reflejos
básicos, depende absolutamente del cuidado y manejo de anestesista. El
anestesista es el completo y absoluto responsable medico-legal del manejo
de esta situación.
• Se realiza pre-oxigenación para asegurar tiempo de apnea durante manipulación de vía aérea
(experiencia y destreza del anestesista). Preparandolo para la entubación.
 CIRUGÍA II
Manipulación de la vía aérea:
• Uno de los momentos más críticos (orotraqueal, nasotraqueal, traqueostomía de urgencia, en caso
que el paciente no se pueda entubar por vía oral).
• Revisar posición del paciente, del tubo en todo momento, puntos de apoyo. Por eso en algunos casos
donde se hace manejo de fractura le fort, manejo de movimientos madibulares, se le pide al
anestesista hacer una intubacion naseotraqueal para que el tubo no interfiera al procedimieno
quirúrgico en si, sobretodo si se trabaja en via intraoral.
• Instalación de Pack faríngeo, gasa que debiese taponar toda la faringe para que no haya aspiración.
• Protección ocular, cintas adhesivas para proteger de cualquier cosa que pueda saltar.
• Distintos dispositivos y vías

MANTENCIÓN
Paciente con profundidad anestésica adecuada para conducción de cirugía. Si el paciente empieza a
tener aumento de la PA, si empieza a tener reflejos musculares porque el grado no es el adecuado el
anestesista debe ir manejando las dosis.

TÉCNICA FARMACOLÓGICA:
• Inhalatoria pura (no es tan frecuente)
• Balanceada
• Endovenosa total

VENTILACIÓN DEL PACIENTE

• Espontánea (con niños sobre todo) donde se espera que el grado de anestesia general no
genere una depresión respiratoria tan alta.
• Asistida, con bolsas manuales.
• Controlada, ventilación mecánica o automático.

DESPERTAR
Paso de vuelta al estado de conciencia normal.

EXTUBACIÓN:
• Se puede realizar con paciente aún dormido o despierto, no es muy comodo
• Se debe asegurar la reversión del bloqueo neuromuscular y ventilación espontánea. asegurar que el
paciente tenga un tono muscular normal.
• Si quedan secreciones en la faringe, el paciente puede toser, hacer arcadas o sufrir reflejos
nauseosos. Durante la extubación.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL

• Hipotensión
• Hipertensión (si cuerpo siente dolor) a pesar que el dolor no esta siendo consciente, pero las
respuestas fisiológicas se producen igual (aumento de la PA) lo que puede generar arritmias.
• Arritmias Hipoxemia (control constante del tubo, que no se tape, no se devuelva)
• Hipercapnia (mala ventilación, acumula CO2) disminuye la presión de oxigeno.
• Trastornos de la diuresis (cuidado cirugías muy invasivas con hemorragia y volemia, a veces se
necesita transfuciones)
• Hipotermia (normal que se produzca)
• Complicaciones con la vía aérea, que inhiben la respiracion y sea asistida, controlada o espontanea.

COMPLICACIONES DE RIESGO VITALCOMPLICACIONES DE RIESGO VITAL

• Laringoespasmo (espasmo muscular a nivel de la laringe y colapsa la vía aérea)
• Broncoespasmo (inhiba el flujo de aire a los pulmones)
• Aspiración pulmonar (de lo que sea, exudado purulento u cualquier otra cosa puede generar
infección o pulmonía infecciosa)
• Neumotórax: acumulación de aire en la cavidad torácica
 CIRUGÍA II
• Embolia pulmonar (se produce por un coagulo o tapón de arteria de irrigación pulmonar)
• IAM (infarto agudo al miocardio)
• Reacciones anafilácticas (reacciones alergicas, 1 causa ATB, 2 causa látex)
• Paro cardiorrespiratorio
• Hipertermia maligna uno de los mas graves, es hereditaria. Produce un aumento de la contracción
generalizada del tono muscular. Y aumenta temperatura corporal de manera peligrosa,
comprometiendo la vida del paciente. Es la causa de muerte mas frecuente que no tiene que ver con
el estado sistemico del paciente a nivel mundial.

INDICACIONES AL ALTA
Explicar mediante indicaciones escritas y verbales que causas de reingreso al hospital podrían ser:
• Dolor intenso (podrían ser manejados de manera local)
• Náuseas y vómitos (evaluar necesidad de antieméticos: inhibidor del reflejo nauseoso) si tenemos al
paciente con morfina o con medicamentos opioides el paciente puede generar nauseas o vómitos,
evaluar la necesidad de antieméticos.
• Fiebre
• Compromiso del estado general
• Sangramiento importantes, que debiesen ser tratados de manera local, si es muy importante debe
ser tratado en pabellón
• Imposibilidad de orinar, alteraciones de la diuresis que se mantengan en el postoperatorio. Que
tengan necesidad de reingreso al centro hospitalario.

EXODONCIA COMPLEJA / EXODONCIA QUIRÚRGUCA

Debemos diferenciar la exodoncia compleja de la quirúrgica, la exodoncia compleja es cualquier

situación de exodoncia que se pueda volver compleja por distintos factores, la exodoncia quirurgica va
a llevar ciertos pasos.

- Remanentes radiculares (que requieran levantamiento de colgajo)

- Dientes en malposición (impactados, incluidos, semiincluidos)
- Acceso y visibilidad al campo operatorio: si tenemos muy poca visibilidad la exodoncia se va a
volver mas compleja, se puede relizar el levantamiento de un colgajo para tener mejor
visibilidad.
- Exodoncias múltiples (regularización o remodelación alveolar) sobretodo si despues al
paciente lo prepararemos para protesis removible.
- Preparación para prótesis removible que no queden espiculas óseas

REMANENTES RADICULARES
• Presencia de restos radiculares es muy frecuente, es un porcentaje importante.
• Índice COPD asociado a nivel de educación socioeconómico
• Tratamientos conservadores nos permiten salvar dientes que antes no se podían como tratamientos
endodónticos, si tenemos la posibilidad de hacer cirugías de ancho biológico, gingivestomí, cirugías
apicales, apicectomías. Reconstrucciones coronarias, en base a postes de fibra, o icluso algunos solo
aplican la adhesion para reconstruir.

Podemos tener mas de una situación en la que encontremos restos radiculares remanentes:
- Raíces que emergen del proceso alveolar
- Raíces cubiertas parcial/ totalmente por mucosa y/o hueso
- Osificación à onsteomía?
- Lesión osteolitica, es peor si queremos poner un implante, ya que hay poco sosten óseo
- Exodoncia con fórceps
- Exodoncia con elevador/luxador
 CIRUGÍA II
Podemos tener una lesión osteolitica donde haya
una perdida osea (imagen 2) a nivel óseo, es peor
si queremos rehabilitar en base a implante. Pero
va a facilitar la exodoncia. Si se realiza
odontoseccion se puede realizar una exodoncia
bastante rápida.
En el caso de la imagen 1, se puede ver que todos
estos dientes tienen hipercementosis, realizar una exodoncia de estos dientes es bastante mas
complicado, se puede hablar de una lesión de hipercementosis a nivel de la raíz o una lesión
osteocondensante donde no se produce una lesión osteolitica, reacción que hace el hueso es de
condensarse mas en relacion a una lesión apical. Todas estas situaciones complican mucho mas para
realizar una exodoncia. Entonces se debe evaluar la necesidad de realizar una osteotomía.
En la segunda imagen no es necesario realizar una osteotomía porque se tiene una lesión osteolitica y
no se quiere perder mas hueso, si se consideraría una odontosección.

El elevador esta diseñado esta diseñado para utilizar el principio de cuña o utilizar palanca clase 1 o
clase 2. El luxador no esta diseñado para hacer palanca porque el filo que tiene se puede dañar, y
fracturar el margen si empieza hacer palanca. Este se utiliza exclusivamente para el principio de cuña.
Sirve mucho para dientes anquilosados, grado de necrosis del ligamento periodontal.el luxador tiene
mucho mas filo en la punta activa (en la hoja), el elevador tiene mango liso, luxador tiene mango
granulado.

SINDESMOTOMÍA CORRECTA
• Legra o periostótomo: desprende fibras gingivales y periodontales,
facilitando la colocación del fórceps o elevador. La mayoria de las exodoncias
simples realizadas en la clinica se realiza con una sonda curva.
La mayoria de las exodoncias simples que haremos en la clínica, la
sindesmotomía se hacen con una sonda curva o recta. Si fuera una exodoncia quirurgica y debemos
levantar un colgajo, no hay forma de hacerlo así, se diseña con un bisturí y se levanda el colgajo con
un periostótomo.

FORCEPS EN EXODONCIA DE RESTOS RADICULARES

Forceps en RR del maxilar:
- Fórceps en bayoneta francesa de bocado fino

Fórceps en RR de mandibula:
- Fórceps curvo sobre el borde fino

Si el resto radicular se encuentra parcialmente cubierto por mucosa o hueso no va a ser posible usar
fórceps.
Como principio general esta es la forma correcta de
aplicar fórceps de bocado fino sobre un resto radicular,
no se va a considerar correcto aplicar los bocados
sobre la tabla osea sobre el hueso alveolar para luxar,
ya que se fractura parte de la tabla osea. Si podemos
realizar osteotomía controlada con fresa (exodoncia
quirúrgica) con irrigacion, perdemos mucho menos
hueso al ser controlado, se realiza osteostomía parcial hasta poder aplicar el elevador y poder hacer
palanca y cuña para poder sacar el resto radicular.

CONSIDERACIONES:
• Indicaciones limitadas, restos radiculares que emergan completamente del proceso alveolar y poder
aplicar el forcep completamente.
 CIRUGÍA II
• Considerar debilidad de tejido cervical o radicular por caries, si aplicamos forceps lo puede debilitar
más.
• Técnica en multirradiculares, la técnica será distinta.
• Evitar dañar cresta osea alveolar, nunca apocar el bocado del forceps sobre las tablas (palatina o
vestibular)
• Planificar luxación con elevador/luxador y realizar avulsión final con fórceps

à Siempre debemos buscar la forma más atraumatica, tanto para los tejidos blandos como duros, que
genere la menos perdida ósea posible y genere menor daño.

ELEVADOR EN EXODONCIA DE RESTOS RADICULARES

Tamaño y forma de elevador zona acanalada es mas corta y fina
Dientes unirradiculares/dientes mulirradiculares
Control de fuerza: lesiones iatrogénicas, podemos perforar las tablas.
Pasa mucho que en los 3ros molares pasan a la tabla lingual, puede
generar daños al nervio lingual que pasa por ahí, o un desgarrando o
sección de la arteria lingual que sangra mucho y se debe ligar. La
complicacion nos puede generar un daño importante.
Pasos con elevador:
- Aplicación del elevador, aplicar en el espacio periodontal, entre la raiz y el hueso hasta que
sientan resistencia se procede a
- Luxacion, principio de cuña, rueda y finalmente a la
- Avulsión

Aquí tenemos un caso clínico, donde hay que

realizar la exodoncia del 1.1 que tiene una prótesis
fija, una corona con un poste, se retira corona con
un fórceps, y se queda con la raíz se utiliza elevador
una vez que vaya luxando se toma con fórceps y se
retira. Una técnica combinada.

USO DE ELEVADOR EN DIENTES MULTIRRADICULARES

ELEVADORES RECTOS, WINTER (O SELDIN) (forma de T y con la parte activa en forma de pata de cabra,
se ocupan solo para hacer eje de rueda sobre todo en molares inferiores y aveces en molares
superiores) Y POTT (es parecido pero tiene el mismo mango que un elevador recto, aplica un poco
menos de fuerza de palanca, lo que lo hace un poco mas seguro. El SELDIN genera una palanca
demasiado grande.

Tenemos dos situaciones distintas en dientes multirradiculares

• Raíces separadas entre si
• Raíces unidas por tejido dentario (odontoseccion)
Orden de extracción:
• Molares superiores
1. Raíz DV
2. Raíz MV
3. Raíz palatina
• Molares inferiores
1. raíz mesial, tiende a ser mas vertical
2. Raíz distal, puede estar mas inclinada o más curva (tienden hacia distal)
 CIRUGÍA II
Cuando las raíces están unidas por tejido dentario se debe hacer la odontosección. Va a ser dificil luxar
mas de una raiz en el mismo sentido, luxarlas en una sola pieza, es mas facil hacer la odontosección
porque resiste menos las raices, se puede hacer la odontoseccion de distintas formas:
.
Odontoseccion:
• Con fórceps, cuando esta debilitado: Si la unión entre las raíces (el tejido dentario que queda uniendo
las raices en cervical) están mas debilitados, con caries y se ve que se puede fracturar, con el mismo
forceps se pueden dividir las raíces aplicando fuerza
• Con elevador,: hay que tener cuidado de no pasar a llevar el elevador y no perder el control del
elevador y provocar alguna lesión iatrogénica. Para hacer sección con elevador la división de las raíces
debe estar muy debilitado para palanca y fracturar. Si está bastante firme o muy grueso y no da con
elevaodr se debe hacer
• Con fresa (carbide), con motor quirúrgico (JAMÁS con micromotor NI turbina) la diferencia es que el
motor quirurgino es electrico, no funciona con presión aire como el del sillón y así no pueden provocar
enfisema.
• Ultrasonido, es más lento, más caro y menos traumática, no genera la fricción ni calor que genera la
fresa.

CONSIDERACIONES EN MOLARES SUPERIORES

CERCANIA CON SENO MAXILAR

La tabla o hueso alveolar que separa el fondo
del alveolo, entre el apice y la membrana del
seno maxilar por lo general es menor a 1
mm, en algunos caso se da que el apice
queda incluído en el seno maxilar.
Algunas consideraciones a tener presentes,
cuando realicemos exodoncias con
elevadores de restos radiculares o dientes
que debamos usar elevador en maxilar de
molares superiores:
• Evitar introducir elevador verticalmente, en el eje mayor de la raiz, evitar el principio de cuña
para luxar molares superiores, tratar de usar mas palanca y eje de rueda, porque si aplicamos
demasiada presión verticalmente podemos pasar a llevar el seno maxilar con el elevador o la
misma raíz, una cominicación orontral u orosinusal la cual hay que cerrar por primera intención
y es muy dificil, no la vamos a poder manejar nosotos.
• No aplicar presión en sentido apical sobre las raíces
• Riesgo de comunicación orosinusal e introducción de la raíz al seno maxilar

Entonces las complicaciones que nos pueden dar: una comunicación y logramos sacar la raíz, o en la
comunicación se introduce la raíz al seno, lo que ya es mas complicado ya que por lo general, estas
raíces tienen un diagnóstico de alguna lesión infecciosa aguda o crónica y al introducirlas al seno
podemos provocar una sinusitis de origen odontogénico ya que transportamos al seno maxilar una
raiz que está completamente contaminada. Hay casos quirúrgicos en los que hay que meterse al seno
maxilar a retirar alguna raiz.
 CIRUGÍA II

En molares inferiores lo primero que se realiza es el retiro de la raiz mesial, en este caso se hizo la
osteotomía del septum, tratar de dejar el septum y hueso (lo mejor es evitar el desgaste o fractura del
septum). Para la raíz distal uso de Winter con la hoja de la parte activa hacia la raíz y rotar el mango
en eje de rueda, para que la presión vaya levantando la raíz. En las situaciones clínicas uno se puede
adaptar, no siempre se debe sacar la mesial primero y la distal despues, no sera malo hacerlo de otra
forma. Pero, si la distal rota y luxa mas facil es factible hacerlo así. Aunque como reglar general la raíz
mesial siempre se luxa primero, por la inclinación de las raíces distales.

Situación clínica que demuestra el esquema anterior, la exodoncia de un premolar inferior, donde las
dos raíces aún están unidas por tejido dentario, se aplica elevador, es factible fracturar algunas veces
la corona completa para que quede esta situación (3ra imagen) las dos raíces con odontosección
parcial, luxar la mesial, finalmente usar Winter para rotar en ese sentido . (es más fácil con la
odontosección)

EXODONCIA COMPLEJA
Una exodoncia simple puede volverse compleja por distintos motivos:
- Enfermedad del paciente
- Cardiopatías isquémicas, pacientes con historia de infarto, alteración de la irrigación cardiaco
pueden generar situaciones de hemorragias.
- Trastornos del ritmo cardiaco, complicaciones a la aplicación de anestesia. Pacientes con
consumo de cocaína tiene alteraciones de ritmo cardiaco sobre todo con la aplicación de
epinefrina. El paciente que consume habitualmente cocaina aumenta entre 6 a 10 veces el
riesgo de infarto agudo durante cualquier atención.
 CIRUGÍA II
- Limitación de la apertura bucal, sobre todo para exodoncia de 3M inferiores, la aplicación de
anestesia spix que es necesario apertura maxima.
- Trastornos graves de la hemostasia, pacientes que pueden tener coagulopatías o
trombopatias, hemofilia.
- Alergia a anestésicos locales o complicaciones de la misma anestesia. Tienden a ser mas
alergicos al antioxidante que trae el mismo tubo.
Falta de cooperación:
- Pacientes con alteraciones cognitivas
- Neurolabilidad, fobia, pacientes con ansiedad
- Reflejo nauseoso exagerado.
- Movimientos involuntarios (coreoatetotis, parkinson)
→ EVALUAR OPCIONES ALTERNATIVAS:
- Sedación consciente (óxido nitroso)
- Premedicación vía oral (ansiolíticos) como benzodiacepinas
- Sedación endovenosa (debe ser hecha en pabellón)
- Anestesia general, a veces es mas favorable someter 1 sola vez a anestesia general a que
multiples seciones.
Exodoncias múltiples
- Es posible realizarla por grupos dentarios, individualmente o todas las exodoncias como cirugía
única. Lo que nos hará tomar la desición es el estado sistemico del paciente.
- Necesidad de remodelación del reborde alveolar, va a requerir probablemente levantar un
colgajo, para regularizar y cerrar ç(suturar) lo que vuelve compleja la situación.
- Regularización con gubia y lima de hueso.
Alteraciones locales:
- Alteración en la forma radicular (germinaciones, dislaceraciones, etc)
- Dientes desvitalizados (endodoncia y anquilosis) mas frágiles, tienden a ser mas complejos.
- Dientes rotados o en malposición
- Lesiones osteoformadoras o cementiformes que aumentan resistencia ósea (en relación a un
granuloma)
- Lesiones que debilitan la estructura ósea (osteoporosis, osteomalacia, quistes muy grandes
que puedan volver el hueso propenso a fracturarse).
- Apiñamientos (malposición)
- Patología inflamatoria agregada (si tenemos un abseso dentoalveolar agudo nos puede
generar mayor complicación, en cuanto a la anestesia, que sangre más, haya más
exudado purulento)
De los 3 grupos:
- No hay respuesta a la fuerza aplicada
- Fuerza aplicada debe ser menor a la normal (osteoporosis, apiñamiento, riesgo de fractura
dentaria o tabla ósea)
- Via de salida alveolar se ve difícil (por la morfología radicular, raíces divergentes, impactación
dentaria)

EXODONCIA QUIRURGICA
Es como una técnica que por lo generar sigue ciertos pasos,
SIGUE FASES:
1. Incisión con bisturí
2. decolado de colgajo mucoperiostico (se expone el hueso, se levanta el mucoperiostio)
3. osteotomía con fresa y motor quirurgico SIEMPRE electrico
4. odontoseccion,
5. avulsión dentaria,
6. maniobras post exodoncia,
7. reposición del colgajo y
8. sutura.
 CIRUGÍA II
“ en múltiples ocasiones es mejor planificar este procedimiento- en apariencia mas agresivo- que una
exodoncia convencional prolongada en el tiempo y con destrucción y traumatismo del hueso y de los
tejidos blandos”
Exodoncia de 3M inferior, primera incisión con bisturí,
exponer el hueso, lo que se levanta es el mucoperiostio (la
mucosa y el periostio), se realiza osteotomía con fresa y
motor quirúrgico, osteotomía cervical para exponer unión
amelocementaria, para finalmente hacer una
odontosecion dividir en dos el diente y poder hacer una
exodoncia sin riesgo de fractura.
Situaciones en la cual se planifica exodoncia quirúrgica.

Situaciones en las cual se planificaría una exodoncia quirurgica:

- Dientes no erupcionados en posicion anómala (canino y 3M son los más frecuentes)
- Dientes erupcionados en posición anómala (supernumerarios)
- Dientes portadores de prótesis fija (pernos, postes, con historia de endodoncia)
- Raíces dentarias fracturadas recientemente (historia de TDA)
- Raíces dentarias antiguas (o restos radiculares muy antiguas que puedan estar anquilosados)
- Caries dentaria extensa
- Reconstrucciones coronarias extensas
- Dientes desvitalizados (tratados endodonticamente o trepanados)
- Anomalías radiculares en número, forma o dirección
- Fenómenos de condensación dentaria (hipercementosis)
- Fenómenos de condensación alveolar (osteosesclerosis) (en respuesta a un proceso infeccioso
crónico)
- Lesión periapicales extensas (quistectomía, bisectomía o cirugía apical, en quistes mayores a
1 cm) si no sacamos las membranas de un quiste puede reaparecer.

INCISIÓN
• Diseño de un colgajo correctamente irrigado, diseñaremos un colgajo
que corte la irrigación, como principio general el colgajo siempre debe
tener una base mas amplia que el extremo libre para que la irrigación
sanguínea se mantenga controlada.
• Siempre espesor total en exodoncia (mucoperiostico)
• Por lo general, colgajo en bolsillo crevicular, usamos el mismo crevice
del diente que sigue el festoneado.
o Evaluar necesidad de descarga, si necesitamos una zona de visualización un poco
mayor.
• En maxilar, evitar frenillo labial, diseñar un colgajo que no pase por ahí.

DECOLADO MUCOPERIOSTICO
• Se levanta y se separa la capa mucoperiostio del hueso para exponer
hueso que vamos a intervenir (osteotomía y odontosección)
• Separación y exposición del hueso a intervenir
• Se sostiene y protege el colgajo con separadores (Minnesota o
Farabeuf) minnesota para superiores siempre, debe ir firmemente
apoyado sobre el hueso, JAMAS apoyarlo sobre el mucoperiostio
aplastando la mucosa o el colgajo con el elevador.
Principios basicos de los colgajos: La base tiene que ser mas grueso que el
extremo libre para que conserve la irrigacion y no se necrose.
 CIRUGÍA II
OSTEOTOMIA
DESGASTE DE CORTICAL ÓSEA PARA FACILITAR EXODONCIA
• Por lo general se intenta realizar ostetomia lo mas
conservadora posible (lo mínimo necesario), para que el
paciente pierda la menor cantidad de hueso.
• Hay distintas técnicas que se pueden aplicar, SIEMPRE
vamos por la mas conservadora posible
• Mayor inflamación post operatoria (el demea de cara de los
3M es por esto, siempre que hacemos osteotomía hay una
inflamación mayor)
• Desgaste en tabla vestibular (muy raro la palatina o lingual)
• Acceso correcto para fórceps/elevador,
• Tenemos que darle un espacio suficiente para eje de salida dentario
• Pieza de mano + micromotor quirúrgico
• Ultrasonido (piezoeléctrico quirúrgico)
• Fresas de carbide redondas 023-022 (siempre estériles)
• Irrigación constante (>40°C) sobre esto genera osteonecrosis. Las revoluciones por minuto del
micromotor deben andar entre 20-30 mil.

ODONTOSECCIÓN
Sección o división del diente en distintos fragmentos para facilitar su
extracción
• Exodoncia más atraumática, ya que hacemos menos fuerza
para luxar.
• Dilaceraciones marcadas curvatura muy marcada
• Dientes multirradiculares con raíces divergentes.
• Dientes incluidos en mal posición o para evitar osteotomías
agresivas.
• Fresa redonda o troncocónica de carbide
Para poder hacer osteostomías más conservadoras dividimos el diente, que salga en distintos ejes para
no hacer demasiado desgaste óseo, la idea es hacer la menor cantidad de desgaste óseo.
En la osteotomía se puede dejar una cuña marcada con la fresa redonda y con la troncoconica terminar
de dividir.

Caso clínico de primer molar, probablemente

tratato endodonticamente, en el cual su
diagnóstico rehabilidator necesitamos conservar
hueso (para un implante), en este caso no se
levanta colgajo, se hace la odontosección en T, se
separa raiz palatina de dos vestibulares,
exodoncia con elevador mucho mas atraumatica separando con lo que queda te tejido y luxando las
raices como corresponde (distovestibular – mesiovestibular – palatina)
 CIRUGÍA II
ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DE LA EXODONCIA

Accidentes y complicaciones nos pueden pasar a cualquiera, la idea es saber cómo manejarlas bien y
solucionar la complicación finalmente.

CLASIFICACIÓN
‣ Complicaciones asociadas al estado sistémico del paciente
‣ Accidentes asociados a la anestesia
‣ Accidentes del acto operatorio
‣ Accidentes por trauma operatorio
‣ Complicaciones post exodoncia

PACIENTES CON PATOLOGIA SISTÉMICA

Paciente diabético: la cicatrización es peor, sobretodo si no esta compensado o bajo parametros

aceptables, lo mejor es postergar la cirugía, exepto si fuera una urgencia
▸ Evaluar complejidad de exodoncia (exodoncia quirúrgica)
▸ Evaluar necesidad de profilaxis ATB.
▸ Penicilina sódica 2 x 106 I.M.
▸ Amoxicilina 2g V.O. - T.U. (es la más utilizada) o 4 comprimidos de 500mg
▸ Eritromicina 2g V.O. - T.U.
▸ Azitromicina 1g V.O. - T.U.
Tomar glicemia, si no esta en parámetros aceptables, postergar exodoncia.
Lo que mas se utiliza en diabéticos es la toma de amoxicilina 2g VO
T.U= toma única – VO= vía oral

Paciente hipertenso:
▸ > 140 / 90 mm. Hg.
▸ < 180 / 110 mm. Hg
▸ Manejo del dolor y P.A.
No se realiza ninguna exodoncia a un paciente que tenga la sistolica sobre 180 o la diastólica sobre
110.
O cualquiera de las dos por separado. La sistólica indica gasto cardiaco, la diastólica la presión o
resistencia de los vasos sanguíneos al flujo de la sangre. Nos guiaremos mas por la diastólica, si
tenemos una sistólica normal y una diastólica alterada, lo tomamos mas a consideración que una
sistólica aumentada, ya que esta última puede subir por estrés, miedo, dolor.
La concentración de epinefrina en un vasoconstrictor es demasiado baja comparado con el efecto que
tiene el dolor con la presión arterial. El aumento de presión por el dolor es mucho mayor al de un
anestésico con vasoconstrictor. A menos que por accidente le haya hecho una punción intramuscular
y le esté administrando la anestesia al vaso sanguíneo directamente.
Consideraciones a un paciente hipertenso: cuando le administremos la anestesia utilizar carpule de
aspiración positiva.

Terapia con Anticoagulantes

▸ Indirecto o cumarínico: Warfarina y Acenocumarol: Aumento TP + INR.
▸ Directo: Dabigatrán, Rivaroxabán (estos afectan los factores de coagulación específicos) el
rivaroxabán afecta o bloquea la expresión del factor de coagulación XA (10a). El dabigatran
afecta a Ia que impide la formación del fibrinógeno en fibrina.
▸ Antiagregante: Clopidrogel (Plavix) - AAS (Aspirina): Agregación plaquetaria
 CIRUGÍA II
Manejo de complicaciones:
TACO Indirecto
Hemorragia grave: 10 – 20mg (1 o 2 amp. Fitomenadiona) EV lento.
Hemorragia menos grave: 10mg (1 amp. Fitomenadiona) IM.
TACO Directo
Concentrado de protrombina (PCC) 50UI/Kg de PCC factores (II, VII, IX, X)
Desmopresina* 0.3 μg/kg en 50ml de SF (suero fisiologico)
Acido tranexámico 10mg/Kg EV (lo que mas se ocupa) se puede usar de uso local, cuando no es
suficiense se ocupan endovenoso.
La desmopresina se ocupa en pacientes con *Hemofilia A, EVW (enfermedad de von willebrand)

Muchos factores de coagulación que son vitamina K dependiente, en el hepatocito para que se forme
el factor de coagulación. El efecto del ACO (anticoagulante) va afectar en la disponibilidad de vitamina
k en el hepatocito. Entonces no se van a formar muchos de los factores de coagulacion, no se completa
la cascada de coagulación el paciente no forma coagulo y sangra.
El Rivaroxabán afecta la expresión del factor de coagulación Xa
Los pacientes en consumo de ACO indirecto sufren mas riesgo de hemorragia que los que consumen
ACO directo
Pacientes en consumo de ACO son contraindicado en exodoncia requiere de interconsulta con médico
tratante, para riesgo de hemorragia. No así lo que consumen antiagregantes.

Los exámenes coagulación que le voy a pedir al paciente es tiempo de protombina el tiempo de
tromboplastina parcial activada.
Los valores van a estar aumentados en pacientes que sufran trastornos hemáticos.
 CIRUGÍA II

INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO (INR)

▸ Examen de coagulación.
▸ Permite estandarizar cambios a través de TP
▸ Vía extrínseca de la coagulación (Vit. K dependiente)
▸ Valor normal: 0.9 - 1.3
▸ Valor terapéutico: 2.0 - 3.0
INR sobre 3 contraindicado exodoncia, hay casos en donde estamos trabajando con estructura
hospitalaria donde podríamos manejar alguna complicación o hemorragia mayor, podemos llegar a 3,5
como valor general, dependiendo del tipo de procedimiento, sobretodo si es una exodoncia, si vamos
a hacer una exodoncia mas compleja o quirurgica donde esperamos mayor sangramiento o un colgajo,
nos vamos a quedar con 3 para regla general INR
Se calcula con el tiempo de protombina del paciente, se divide con el tiempo de protombina normal.
Cada test trae su propio ISI, por lo general traen un ISI de 1.

ACCIDENTES ASOCIADOS A LA ANESTESIA

▸ Locales
▸ Inmediatos
▸ Mediatos
▸ Generales
ACCIDENTES LOCALES
INMEDIATOS
Deficiencia del efecto anestésico
- Falla en la técnica anestésica, desconocimiento de la técnica correcta
- Inflamación o infección en sitio (si estamos haciendo una tecnica infiltrativa con un absceso
submucoso por vestibular de ese diente y tratan de puncionar, hacer que la anestesia haga
efecto en un pH que está mucho más disminuído porque hay pus, inflamación o edema en la
zona, probablemente va a fallar la tecnica anestésica o hacer menor efecto)
- Variaciones anatómicas: sobretodo en complicaciones con la técnica de spix, pacientes con
biotipo muy braquiofacial, muy cuadrado, rama manbibular muy abierta, la inclinación de la
aguja sea máss lateral que en sentido anteroposterior, inclinar un poco más la aguja, buscando
una rama mas abierta.
- Interacciones farmacológicas: con algún fármaco que consume el paciente
Dolor anormal a la inyección
- ↓ del umbral del dolor (miedo o estrés o tenga un umbral de dolor menor)
- Dolor permanente (va a generar daño tisular o perióstico si puncionamos y pasamos a llevar
el periostio con la aguja o cualquier daño tisular que hayamos hecho le va a generar al paciente
un dolor permanente)
- Dolor tardío (daño nervioso, si pasamos a llevar alguna terminación nerviosa con la aguja, el
dolor va a ser más tardío)
o Por lo general, da una sensación urente que sigue recorrido nervioso, como un dolor
neuralgico que sigue el mismo recorrido del nervio.
Ruptura de la aguja
- Defecto en el material
- Cambio de dirección brusca de la aguja, si el paciente no se deja atender o le hace el quite con
la cara, o nosotros si queremos cambiar bruscamente la dirección en una técnica de la
tuberosidad de spix y en vez de hacer la directa hacemos indirecta, se fractura la aguja
- No doblar la aguja, porque la aguja queda débil justo en el dobléz
- No introducir nunca la aguja completa (2/3) siempre debe quedar un par de mm quequede
libre, ya que justo en el sitio de union es el pundo mas debil y el que mas se puede fracturar,
por lo mismo evitar agujas cortas.
Tener que abrir y buscar una aguja es muy complicado, es bucar una aguja en un pajar donde
aparte, el pajar está sangrando.
 CIRUGÍA II
Lesiones nerviosa
- Paresia (nervio motor) debe ser una inclinación de la aguja super inclinada para generar un
bloqueo de un nervio motor, en algunos casos pasa cuando debemos poner la técnica de
carrea y bloqueamos el nervio abducens (VI par craneal) que puede contraer el músculo recto
lateral del ojo, se puede ver el ojo hacia medial.
- Hipoestesia (disminución de la sensación normal), disestesia (alteración en la sensación
normal), hiperestesia (aumento de la sensación sensitiva) (nervio sensitivo)
- Anestesia accidental del ganglio esfenopalatino, por lo general durante una tecnica de carrea
que puede provocar una parestesia del nervio facial y lo más probable de todas las ramas que
se puedan bloquear por accidente
- Paresia del nervio facial (VII)
- Paresia M. recto lateral (VI)
- Gow Gates - Síndrome del seno cavernoso (III, IV, VI) este es una alternativa para el alveolar
inferior y el lingual, que involucra el sitio de puncion que es por medial del condilo, es muy
raro que pase. Donde se bloquean todos los nervios involucrados en la movilidad del ojo
(oculomotor, troclear y abducens) por lo general, el síndrome del seno cavernoso se da por
lesiones infecciosas en la órbita. Es muy raro que por una técnica de gow gates nos de esto.
Lesiones vasculares
Si pasamos a llevar un vaso sanguíneo con la aguja podemos provocar:
- Hematoma
- Inyección intravascular, cuando estamos puncionando, puncionamos un vaso sanguíneo y si
estamos administrando anestésico local con vasocontrictor como epinefrina, dentro de un
vaso sanguíneo vamos a sufrir los efectos vasculares del mismo, en un paciente hipertenso o
con arritmia podría ser peligroso.
- Trismus, por la presión del hematoma se puede generar trismus y limitar la apertura del
paciente. O en algunos casos, en la técnica de spix se debe puncionar através del buccinador,
en algunos casos el hematoma intramuscular o lesión de un músculo por la misma aguja
pudiese provocar un hematoma intramuscular y el trismus que eso conlleva.

MEDIATOS
- Necrosis isquémica: sobretodo cuando administramos anestesia en
el paladar, no excedernos con el volumen de anestesia, solo unas
gotas hasta ver que se ponga blanco, ya está listo, ya que solo hay
hueso, periostio y mucosas. Esta necrosis isquémica se genera por
administrar volúmenes de anestesia muy grandes mas el efecto del
vasoconstrictor local (que genera una vasoconstricción en la zona)
y falta de irrigación en los tejidos, se necrosa.
- Sialometaplasia necrotizante: también se puede producir por un
exceso de anestesico local, es un efecto, un cambio que se da a nivel
de los acinos glandulares de las glándulas salivales por isquemia
local o falta de irrigación local.
En ambos hay que esperar la cicatrización completa de la zona, ambos
son complejos y duelen mucho, el manejo es complejo con analgésicos
locales, etc. Se pueden manejar con algunos orogel, plastibase
- Celulitis: ¿Por qué en algunos casos se infecta luego de la
anestesia? Porque puncionamos a través de un absceso e
inoculamos, diseminamos el proceso infeccioso que pasamos a
llevar con la misma aguja. Ya que en la aguja transportamos
bacterias al llegar a un absceso.
Producto de inoculación bacteriana (es extremadamente raro)
Flora bacteriana oral.
Punción y diseminación de un absceso o foco anterior.
Paciente que cursa con celulitis
Comunicación y diseminación a través de espacios anatómicos. facial del lado derecho.
Compromiso de espacio
geniano e infraorbitario
 CIRUGÍA II
- Eczema:
‣ Reacción de hipersensibilidad
‣ Prurito, eritema, vesiculación
La diferencia entre eczema y celulitis, la celulitis es producto de una inoculación bacteriana, es
infeccioso, la celulitis se clasifica en difusa o local si es un absceso o un flegmón, el eczema es
una reaccion de hipersensibilidad, que nos da la sensación de picazón (prurito), piel o mucosa
enrojecida (eritema) y vesiculación en caso de que tengamos una reaccion de hipersensibilidad
con alteración del complemento y del sistema inmune, en donde se forman vesículas donde el
mismo sistema inmune va a estar atacando a algun antígeno.
- Enfisema subcutáneo: Es la Inoculación o acumulación de
aire a tejidos subcutáneos, esto puede dar en casos
cuando le aplicamos aire con la misma jeringa de
anestesia, al realizar odontoseccion con la turbina o
micromotor del sillón que funcionan con aire comprimido,
por uso de instrumental inadecuado.
‣ Disección del periostio mandibular, músculo ECM, Fascia
cervical profunda se puede comunicar con el mediastino.
‣ Neumomediastino: es muy grave.

ACCIDENDES GENERALES
Reacciones vaso-vagales (muy comunes), generalmente se dan por periodos de estrés o tensión del
paciente, fobia o miedo a la administración del anestésico local, lo que puede generar:
- Hiperventilación: lo que genera una alcalosis respiratoria y en la sangre, una disminución del
CO2, lo que le puede desencadenar una crisis de ansiedad, se maneja generando una acidosis
(disminuyendo el oxigeno que respira y aumentando el CO2) se le puede pasar una bolsa o
cartucho al paciente para que respire su propio aire repetidamente hasta que aumente el CO2
y genere una alcalosis respiratoria nuevamente. Lo cual le va a disminuir la frecuencia y le
ritmo cardiaco sacandolo de esa crisis.
- Síncope vasovagal poner a paciente en trendelemburg, el manejo, lo primero es revisar que la
vía aérea no tenga compromiso, esté despejada y protegida, que tenga ventilación y revisar
que el paciente este respirando y ventilando monitorización y control de los signos vitales, que
no tenga alteración de la circulación, no haya deficit neurológico, poner al paciente en
trendelemburg (posición de los pies más alto que la cabeza) que el paciente ventile
espontaneamene.
Accidentes alérgicos (extremadamente raro en aminas)
- Reacciones de anafilaxis (IgE) son mediadas por la liberación de hisamina, respuesta celular
tipo IV de hipersensibilidad, que pueda generar una respuesta anafilactica o edema local lo
mas peligroso es el compromiso de la vía aérea por el mismo edema.
La prioridad en cualquiera de estos accidentes va a ser la protección de la via aérea del paciente y la
ventilación espontánea.
Si no se cumple que la vía aérea esté protegida porque el paciente tiene una lesión cervical o porque
vemos que el paciente no esté respirando espontaneamente, es criterio de hospitalización.
Interacciones farmacológicas
- IMAO (inhibidores de la mao) y anestésicos, epinefrina, barbitúricos, alcohol.
Intolerancia al anestésico local
- Respuesta de toxicidad sistémica
o Palidez, lipotimia, náuseas
o Cambios a nivel del SNC o sistema Cardiovascular
Hipertermia maligna: extremadamente raro, compromete la vida del paciente, es muy grave y
hereditaria. Por lo general está asociada a anesesia general, muy pocos casos con anestesia local.
 CIRUGÍA II
ACCIDENTES DEL ACTO OPERATORIO
Fractura dentaria
‣ Técnica de exodoncia deficiente. Instrumental mal seleccionado.
‣ DTE, mayor fragilidad. Variado grado de anquilosis. Dientes con caries
‣ Hipercementosis
‣ Esclerosis ósea. (menos frecuente)
‣ Anatomía radicular. (si tenemos raíces curvas)
‣ Destrucción dentaria previa. Restauraciones muy extensas o caries.
‣ No dejar ápices de dientes con pulpas necróticas.
‣ Necesidad de convertir una exodoncia simple en exodoncia compleja o seguir los pasos de
una exodoncia quirurgica? Planificar bien la exodoncia para evitar fracturas y evaluar
correctamente. A medida que pasa el tiempo vamos a ir planificando y preveendo mejor.

Luxación y/o fractura de diente vecino

‣ Subluxación - Avulsión - Fractura
‣ Tratamiento va a depender del diente accidentalmente luxado/
fracturado.
‣ Subluxación por lo general no se trata
‣ Avulsión o luxación: Es necesario volver el diente a su posición,
reimplantar en posición y ferulizar por 2-4 semanas. Férula semi-
rígida, se intenta agarrar dos diente vecinos a cada lado para ferulizar con arcos de niquel-
titaneo o de ortodoncia cementados con resina. No se ocupan ferulas completamente rígidas
por el riesgo de anquilosis del diente, se puede necrosar el LP y anquilosar la raiz al hueso.
‣ Fractura coronaria de diente vecino. Rehabilitar o recementar fragmento si es posible.
‣ En dientes avulsionados: endodoncia no se hace en la misma sesión por lo general. Diente
con ápice abierto puede reestablecer su vitalidad.

Desplazamiento de dientes o raíces a espacios anatómicos vecinos

‣ Hacia cualquier espacio anatómico vecino: lo más frecuente es algún resto radicular o alguna
raíz de un molar superior al seno maxilar, puede ser un 3M inferior que lo impulsen al
conducto dentario inferior
‣ Conducto dentario inferior, por lo general, ese paciente va a terminar con una parestesia ya
que el diente va a estar comprimiendo el canal dentario inferior
‣ Seno maxilar (mas frecuente)
‣ Vía digestiva (si se lo traga)
‣ Vía respiratoria (si lo aspira) es mas grave ya que obstrúe la vía aérea

Diente extraído por error

‣ NUNCA quedarse sólo con lo que dice el paciente (ya que puede ser un dolor irradiado, etc.)
‣ Exámen y diagnóstico certeros: de que el diente que vamos a sacar es el causante de la
patología del paciente
‣ Exámenes radiográficos.
‣ Dolor irradiado, que pueden confundir al paciente o confundir con un dolor neuralgico de un
dental.
‣ Dolor neurálgico.
Si vamos a sacar un diente por indicación de ortodoncia, siempre con la interconsulta del
medico tratante, que los dientes no vengan con el braquet puesto.
Si se percata en el mismo acto operatorio, tratarlo como una avulsión. Reimplantar y férula semi-rígida
por 2-4 semanas. Se le explica al paciene la situación y el tratamiento a realizar.
 CIRUGÍA II
Fractura de hueso alveolar
‣ Relativamente frecuente, debiésemos tratar de evitarlas
‣ Por lo general tabla vestibular
‣ Siempre palpar tablas post exodoncia para ver si quedó alguna de
las tablas fracturadas.
‣ Si tabla fracturada permanece unida a periostio (si está intacto el
periostio), reponer y suturar. Si la tabla salió con periostio hay que
removerla completa ya que no se va a irrigar y se va a necrosar el
hueso, y posiblemente infectado.
‣ Si tabla perdió parte importante del periostio, es necesario
removerla. Pérdida ósea importante.
‣ Tabla lingual en 3er molar inferior.

Fractura de la tuberosidad
‣ Técnica o fuerza mal aplicada.
‣ Aumenta el riesgo cuando hay molares aislados.
‣ 2do y 3er molar superior.
‣ Acompañado de hemorragia importante
normalmente.
‣ Si está unida a periostio, reponer y suturar.
‣ Si está adherida al diente, retirarla mediante disección
roma, evitando el desgarro de tejidos blandos.
‣ Evitar comunicación orosinusal u orontral
‣ Cierre por primera intención siempre. Descomunicar el seno inmediatamente por riesgo de
infección

Luxación mandibular
‣ Pérdida de relación entre superficies articulares de ATM.
‣ Bloqueo posiciona el cóndilo anterior a la eminencia articular anterior.
‣ Pacientes con hiperlaxitud.
‣ Maniobra de Nelaton (bloqueo bilateral) o Dupuis
(bloqueo unilateral)
‣ Manejo con AINES, ya que es bastante doloroso.
Maniobra de nelaton, apoyarse con pulgar sobre molares
inferiores y con los otros dedos sobre el reborde inferior de las
mandíbula, aplicar presión inferiorepara sacar de la al condilo
de la posición y finalmente se acenta el cóndilo en la posición-
lo importante es la presion hacia abajo después la presión
hacia posterior porque si esta la eminencia articular del
temporal y el condilo esta luxado y llevarlo a la fosa articular.

Fractura mandibular
‣ Terceros molares inferiores.
No es muy frecuente
‣ Fractura de ángulo mandibular.
‣ Manejo por Cirujano Maxilofacial. Con placas de
osteosintesis
‣ Reducción ortopédica de la fractura (puede no ser completamente útil en fracura de ángulo
de rasgo desfavorable. Va a depender de caso a caso, tenemos varias alternativas
‣ Bloqueo intermaxilar.
 CIRUGÍA II
‣ Arcos de Erich o arco armenado: es lo ideal, tiene ganchos para mantener fijo ambos
maxilares
‣ Necesidad de fijación rígida (OTS) osteosintesis

ACCIDENTE POR TRAUMA OPERATORIO

Lesiones de tejidos blandos

‣ Accidente con forceps, elevador que produzca daño en tejidos
blandos.
‣ Pueden infectarse secundariamente.
‣ Lesión de tejidos blandos por fresado
‣ Quemadura por pieza de mano sobrecalentada.
‣ Apoyo incorrecto con separadores.
‣ Paciente puede traumatizar partes blandas con su mordida
(anestesia)
PARA EL TRATAMIENTO
‣ Evaluar necesidad de suturar partes blandas.
‣ Lengua produce hemorragia abundante por ser tan irrigada.
‣ Manejo AINES. Para evitar inflamación y dolor posterior
‣ Evaluar necesidad de tratamiento ATB. Dependiendo del estado
sistemico del paciente.

Lesiones nerviosas
- Neuropraxia (compresion) se resuelve expontaneameante en semanas o incluso meses
- Axonoetmesis (daño de tejido periferico del axon, pero no llega al nervio mismo) asa de
recuperacion menor
- Neuroetmesis (se da por compresión, cortaron completamente el nervio) tasa de recuperación
bastante baja)
Nervios que podriamos dañar
‣ NDI
‣ N. Lingual
‣ N. Mentoniano
La semiología o complicaciones que nos podrían dar
‣ Parestesia, disestesia, “anestesia dolorosa”, hiperestesia.
‣ Dolor neuropático, tto. con Pregabalina (con esta se comienza a tratar primero), en algunos
casos con antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos.
No hay evidencia que sugiera que administracion de complejo vitaminico como la neurobionta ayude
a reestablecer la sensibilidad o la transmision nerviosa. Entre usarla o no usarla no perdemos nada.

Lesiones vasculares
‣ Exodoncia lo más atraumática posible
‣ lograr una hemostasia primaria mediante medidas locales
‣ Medidas locales
- Compresión
- Ác. Tranexámico local
- Vasoconstrictores locales
- Sutura
- Apósitos intraalveolares (gasa estéril reabsorvible, colágeno (gelita cubos de colageno
leofilizados que organizan el coagulo, etc).
- Ligadura de vasos sanguíneos
- Electrocauterización de los ejidos que estén con hemorragia.
‣ Atención con pacientes con alteraciones de la hemostasia.
 CIRUGÍA II
Fractura de instrumental
‣ Fresas, puntas de elevadores, luxadores.
‣ Retirar en el mismo acto quirúrgico.
‣ Interconsulta con especialista en cirugía maxilofacial.
‣ Cuerpo extraño no debe quedar permanentemente en tejidos ya que puede movilizarse y producir
variados trastornos o lesiones secundarias.
Solicitar radiografia, el elemento tiene que si o si ser retirado, puede causar trastornos o lesiones
secundarias (nervio, vaso sanguíneo, tejido vecino) ya que se puede infectar.

Comunicación orosinusal.
‣ Molares superiores, raíces próximas al seno maxilar
‣ Accidente por técnica incorrecta, falta de conocimiento
‣ Neumatización del seno (sinusitis crónica)
‣ Evitar maniobras excesivas para diagnosticar como Valsalva (pedir al paciente que se tape la nariz y
sople)
‣ Cierre primario (colgajo desplazado)
‣ Manejo ATB por lo genera amoxi+ac clavulanico
‣ Evitar hacer fuerza con elevador paralelo al eje alveolar en molares superiores (no entrar al eje mayor
del diente)

COMPLICACIONES POST EXODONCIA

Edema
‣ Preveer complejidad de exodoncia
‣ Si se planificará hacer osteotomía, inyección de corticoides (dosis única, I.M. o E.V. es útil)
(betametasona o dexametasona ver condicion sistemica del paciente antes de administrar) previo a la
cirugía, disminuye bastante la inflamación

Trismus
‣ AINES
‣ Calor, masaje local (no aplicar calor local antes de 48 hrs. post exodoncia quirúrgica)
‣ Relajantes musculares (ciclobenzaprina)

Hematoma y equimosis
‣ Hematoma por anestesia o por movimientos de la exodoncia.
‣ Vaciar si es posible, ya que generan caldos para las bacterias y se pueden infectar, (si no causa mayor
trauma operatorio por la presión que otorga el hematoma ).
‣ Considerar terapia ATB por facilidad de sobreinfección. Si compromete espacios profundos o es muy
extenso.
‣ Papaína: enzima de la papaya. Enzima proteolítica. Acelera reabosrcion de hematomas. (existe en
comprimidos)

Hemorragia
‣ Exodoncia lo más atraumática posible
‣ Hemostasia primaria
‣ Medidas locales:
‣ Compresión
‣ Ác. Tranexámico local
‣ Vasoconstrictores locales (anestesia infiltrativa genera vasocontriccion en la zona)
‣ Sutura
‣ Apósitos intraalveolares (gasa estéril reabsorvible, colágeno, etc).
 CIRUGÍA II
‣ Ligadura de vasos sanguíneos,
‣ Electrocauterización
Atención con pacientes con alteraciones de la hemostasia (pedir examenes de coagulacion)
à Indicaciones post exodoncia:
*Paciente no debe realizar enjuagues, escupir fuerte ni realizar movimientos con musculatura perioral
que genere cambios de presión intraoral. Puede existir desalojo del coágulo y provocar una hemorragia
secundaria.

Alveolitis
‣ Problema frecuente post exodoncia
‣ Se producen de 2-3 días post exodoncia. Maximo 4.
‣ Alveolitis húmeda: infección del coágulo. Coagulo infectado con olor putrefacto.
‣ Alveolitis seca: por perdida de coagulo, puede ser por:
‣ Aumento actividad fibrinolítica
‣ Dolor agudo, irradiado
‣ Pérdida del coágulo, duele mucho
‣ Aspecto de hueso denudado
En el primer trimestre de embarazo tienden a provocar mayor cuadros pro-inflamatorios, lo que tiende
a aumentar la actividad fibrinilítica, lo que desorganiza o rompe un coagulo provocando una
hemorragia. Queda el hueso desnudado, se puede ver el hueso expuesto del alveolo, lo cual duele
mucho.
En la alveolitis húmeda puede que duela poco, el paciente se puede quejar de alguna molestia y de
mal olor.
En la alveolitis seca el paciente puede quejarse de mal olo pero lo que más le va a aquejar es el dolor,
el paciente no va a poder dormir del dolor. Es un dolor agudo e irradiado
‣ Tto A. húmeda: Bajo local, eliminación del coágulo infectado y cuerpos extraños del alveolo.
Estimulación del sangrado y formación de nuevo coágulo.
‣ Tto: A. seca: Irrigación profusa con suero fisiológico. ¿se curetea o no el fondo del alveolo? Nosotros
decimos que no, para no activar el sangrado nuevamente.. Lo que mas se ocupa cuando el alveolo esté
limpio son los Apósitos intraalveolares de gasa yodoformada, Alveogyl (fibras Penghawar con
yodoformo, butoformo y eugenol). Puede ser bajo anestesia local o sin (para evaluar alivio a los 3-5
min.) Tulgras (Apósito con bálsamo del Perú y aceite de ricino) es un poco mas caro y se ocupa para el
manejo y aseo de las necesidades. Curetaje de tejido blando.
La alveolitis seca es la que más probable.

PACIENTE EMBARAZADA

INTRODUCCION
Una paciente embarazada, aunque no la consideremos medicamente comprometida, plantea un
conjunto único de consideraciones para el odontólogo. Los procedimientos dentales deben hacerse a
la madre sin afectar negativamente el desarrollo del feto (sobretodo en los fármacos que pudiesemos
administras que puedan pasar la barrera placentaria), y aunque la atención dental de rutina de
pacientes embarazadas es generalmente segura para llevar a cabo, implica algunos elementos
potencialmente dañinos (radiaciones ionizantes, rx, fármacos, algunas posiciones). Por otra parte, el
buen manejo de estos pacientes puede ser beneficioso para él bebe en desarrollo.

OBJETIVO
- Describir los cambios fisiopatológicos asociados y fisiológicos
- Asociar alteraciones del organismo con riesgos potenciales durante la atención
- Conocer la farmacología permitida en pacientes gestantes
- Proponer un protocolo de atención y manejo odontológico para la paciente embarazada
 CIRUGÍA II
DEFINICION
Secuencia de eventos que ocurren normalmente durante la gestación de la mujer y que incluyen las
siguientes etapas:
1. Fertilización
2. Implantación
3. Crecimiento embrionario
4. Crecimiento fetal: principios del tercer trimestre
5. Nacimiento
El período dura 280 días o 40 semanas.

Algunas frases que se han escuchado en pacientes:

“El embarazo genera deterioro y perdida de dientes”; “Cada embarazo cuesta un diente”; “Los dientes
pierden calcio por la demanda del feto”; “No se puede tomar anestesiar, ni tomar radiografía a las
pacientes embarazadas”
Todos estos son mitos que nos van a dificultar aún más la prevención o manifestación de algunas
enfermedades orales.

FISIOLOGÍA
Conocer los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo es relevante en el manejo
clínico de la mujer en estado de gravidez, se producen cambios:
- Cardiovascular
- Respiratorio
- Hematológico (en la composición misma de la sangre)
- Gastrointestinal
- Renal
- Inmunológico

CARDIOVASCULAR
Los cambios producidos son reversibles en el postparto, y se asemejan a las condiciones observadas
en falla cardiaca congestiva o a aquellas después de un entrenamiento deportivo intenso. Todos estos
cambios son reversibles después del parto.
• Incremento del volumen plasmático de un 40% aproximadamente y del hematocrito de un 20% a
30%. Esto produce una anemia (dilucional) y disminución de la presión osmótica. Aumentan los
elementos figurados, la sangre se diluye un poco, anemia dilucional que es transitoria, y disminución
de la presión osmótica ya que todos los electrolitos y solutos estan en menor cantidad porque hay más
solventes.
• Retención de sodio inducido por mineralocorticoides (por parte de la corteza suprarenal), produce
aumento de absorción de agua
• Aumento del gasto cardiaco entre 30 - 50%
• Desplazamiento cardiaco leve (se protruye y se cambia la inclinación del
miocardio por desplazamiento del desarrollo fetal cerca del 3er trimestre
desplaza todo hacia arriba)
• En decúbito supino puede haber compresión de A. aorta descendente y V. cava
inferior (último trimestre). Entonces al acostar a la paciente en el sillón decubito
supino, se esta aplicando compresión en las arteria y vena anteriormente
nombradas en contra de las vertebras, lo que produce:
- Síndrome de hipotensión supina o de la vena cava. Paciente puede sufrir algún sincope a
lipotimia y se produce una disminución de la perfusión sanguínea hacia las extremidades
inferiores.
Relevancia clínica:
- Parámetros de laboratorio
o Anemia dilucional: 31-33% hematocrito (aumenta mas volumen de plasma sanguíneo)
o Hemoglobina 11 g/dL (disminuye porque sangre esta mas diluida, se puede generar
alguna hipoxia
 CIRUGÍA II
- Manejo en sillón odontológico
• Evitar posiciones supinas después del 1er trimestre. Porque se puede producir:
Hipotensión, taquicardia, pérdida de conciencia, sensación de aturdimiento.
• Resguardo a la aorta y cava colocando a paciente en reposo hacia lado izquierdo, con
caderas y nalgas elevadas en 15º, hacer sesiones más cortas y no extender posiciones
supinas, planificar y hacer descanzar a la paciente sobre su lado izquierdo.

RESPIRATORIO
Los cambios producidos se dan principalmente al ascenso de 3 - 4 cm.
del diafragma materno por el útero grávido, durante el tercer
trimestre
• La capacidad pulmonar disminuye en 18% app.
•Aumentan los requerimientos de O2 en 15% (por el feto).
• Progesterona: crea condición fisiológica de hiperventilación durante
el primer trimestre, llevando a alcalosis respiratoria.
Relevancia clínica:
- Intolerancia a episodios de apnea, congestión pulmonar,
alteraciones de la vía aérea. Se complica la toma de impresión
ademas de procesos nauseosos. Ojo con tener a la paciente
aguantando la respiración, ya que se vuelve menos torelante. Hacer sesiones mas corar y evitar
tratamientos prolongados
- Cambio cardiorrespiratorio para compensar la disminución de retorno venoso (vena cava
inferior).
- Aumenta riesgo de hipoxia en posición supina.

HEMATOLOGICO
Estado de hipercoagulabilidad:
• Aumenta riesgo de trombosis venosa profunda y
tromboembolismo pulmonar
• Incremento de factores I, VII, VIII, IX, X y XII
(principalmente factores dependientes de vitamina K)
• Disminución de factoreXI
Entonces se produce una hipercoagualabilidad de la sangre
donde aumenta el riesgo de aparición de enfermedades
trombólcas
Disminución del flujo venoso en extremidades en 50% por eso
disminuye el retorno venoso (por lo que hay edema de las
extremidades)
• Aumenta presión venosa en 10 mm Hg (en promedio)
RELEVANCIA CLINICA
- Evaluar posición de trabajo en el paciente (supina)
- Evaluar frente a tratamientos quirúrgicos de urgencia (riesgo de accidentes tromboembólicos
por aumento de la coagulacion de la sangre)
o Solicitar hemograma completo
o Exámenes de coagulación

GASTROINTESTINAL
• Alteración del tono muscular esofágico: Disminuye tono muscular de la mitad inferior del esófago.
Aldosterona y mineralocorticoides (por glándula suprarenal). Dilatación esofágica. Aumento del
reflujo.
• Disminución de la motilidad gástrica:
• Disminuye vaciamiento gástrico, absorción duodenal puede verse alterada (nutrientes y
fármacos) fármacos de absorción duodenal se ven alterados. Por la disminución de motilidad
gastrica
 CIRUGÍA II

RELEVANCIA CLINICA
- Aumento del reflujo gastrointestinal, aumento del reflejo nauseoso, importancia en
impresiones.
- Aumento del riesgo de vómitos durante la atención, siempre tener riñonera en caso de
- Terapia farmacológica puede verse alterada por retraso de la absorción

RENAL
• Cambios asociados a progesterona:
o Dilatación de uréteres
o Dilatación de pelvis renal
o Cálices renales dilatados
• Aumento de la filtración glomerular
o Disminución de creanitina y nitrógeno uréico porque se filtra mas rápido.
o Solicitar exámenes de clearence renal a embarazadas, sobretodo si tenemos un proceso
infeccioso (un absceso)
RELEVANCIA CLINICA
- Estasis urinaria (poliuria: aumento de la frecuencia urinaria)
o Facilidad para desarrollar infecciones urinarias (cistitis, pielonefritis) a nivel de la pelvis
renal
- Aumento de filtración glomerular, puede aumentar la
o Excreción más rápida de fármacos (se elimina mas rapido)

INMUNOLÓGICO
Respuesta materna al feto es la disminución del sistema inmunológico, we produce una torelancia akl
feto para no que produzca algun efecto extraño.
• Quimiotaxis disminuida: Por aumento del volumen plasmático y dilución de la sangre.
• Disminución de la respuesta celular hacia el foco inflamatorio (edematisacion generalizada)
• Leucocitosis neutrofílica (12.000 - 15.000 x mm3). Transitoria, al pedir un hemograma se
puede ver una leucocitis neutrofilica transitoria, lo que no va a indicar que este con un cuadro
infeccioso sistemico, sino que durante el embarazo se produce una leucositosis neutrófilica,
que es NORMAL.

RIESGOS ASOCIADOS AL HIJO

- Alcohol y tabaco: Isquemia
Parto prematuro Infecciones Malformaciones transitoria. Síndrome alcohólico fetal.
congénitas Riesgo de patología cardiaca congestiva en
Alcoholismo Infección urinaria Factores el feto. Aumenta riesgo de parto
ambientales
prematuro.
Tabaco Infecciones Facteres
- Stres: por aumento de cortisol y
odontológicas genéticos
severas
prostaglandinas
Bajo peso madre o Periodontitis Fármacos - Infecciones odontogénicas severas:
malnutrición crónicas terarógenos No aumenta el riesgo de sufrirlas, pero la
Stress físico y Factores no percepción de dolor y la inflamación
psicológico identificados pueden modificarse durante el embarazo.
Nivel - Periodontitis crónica: Aumento de
socioeconomico estrógeno, asociado apatología
bajo periodontal o periapical.
- Fármacos teratógenos: talidomida (genera malformaciones), inmunosupresores, etc. La
talidomida se utilizaba en pacientes embarazadas para reprimir el proceso nauseoso, pero se
ve que genera un efecto teratógeno y genera malformaciones.
 CIRUGÍA II
RIESGOS ASOCIADOS A LA MADRE
Enfermedades oportunistas:
• Preeclampsia (cuadro de hipertensión transitoria durante el embarazo, se puede volver grave)
• Diabetes gravídica o gestacional
¿Qué hacer en caso de consulta por urgencia? ¿En qué momento del embarazo, es más segura la
atención odontológica? Siempre en el 2do trimestre (semana 14 a 20), ya que en este momento
estamos en el desarrollo del crecimiento fetal, el útero aün está bajo el ombligo. En el 1er trimeste
estamos con el desarrollo embrionario (sistema nervioso) y en el 3er trimestre estamos en la
maduración de los órganos.
à 1er trimestre desarrollo embrionario
à 3er trimestre maduración de los órganos

¿Qué hacer en caso de consulta por urgencia?

El tratamiento de urgencia va principalmente aspciado a el control
del dolor, control de la infección y control de la inflamación.
Una de la mayor cantidad de mediadores químicos que se liberan
durante la inflamación e infección, son las prostaglandinas. Estas
ultimas a nivel de la musculatura lisa (de todo el organismo)
generan contracción, por lo tanto, si se genera contracción no
deseada en la musculatura uterina, en el tercer trimestre, puede
aumentar el riesgo de parto prematuro.

Los tratamientos de urgencia NO SE POSPONEN se deben realizar

EN EL MOMENTO, independiente del período de embarazo.
En algunos cambios del embarazo, aumentan las prostaglandinas por lo que vamos a ver comunmente
gingivitis, disminucion de lastecnicas de higiene por la incomodidad, los cuadros cronicos pulpares se
puede agudizar mas facil, una lesion asintomatica se puede volver sintomatica una vez que ya esté
embarazada.

ENTORNO DEL TRATAMIENTO

• El embarazo, parto y puerperio constituyen períodos de grandes cambios sensibles. Cambios físicos,
psicológicos y sociales (por el entorno de la misma paciente)
• Mujeres manifiestan niveles de ansiedad y estrés mayores, en relación a la consulta odontológica,
en comparación a los hombres. Pero mujeres consultan antes, en relación a urgencias dentales, los
hombres tienden a consultar en cuadros mas avanzados
• Mayor ansiedad a menor edad.
Acharya et al. evaluaron el grado de ansiedad durante el embarazo frente a atención odontológica:
- 18,5% (n=48): Algún grado de ansiedad
- 14,2% (n=37): Pospusieron el tratamiento, por que la ansiedad no permió consultar
- Grados de ansiedad: leve, moderada, severa, fobia dental.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS
• Síndrome hipotensivo
• Tono esfíntes esofágico STRESS / ANSIEDAD
• Disminución vaciamieno gástrico
 CIRUGÍA II
FARMACOLOGÍA
Clasificacion del FDA para la categorización de distintos fármacos

• La importancia de estudios correctamente diseñados desde el punto de vista metodológico.

• El riesgo va siempre en relación al feto, al utilizar los fármacos en estudio.
• Categoría A y B de uso relativamente seguro, C y D, sólo cuando el beneficio del fármaco sobrepasa
el riesgo sobre el feto.
• Categoría X está completamente contraindicada en embarazadas.

Dentro de los cuales tenemos algunos que son permitidos y no permitidos.

• Eritromicina y Azitromicina:
Macrólidos, recetar sin
estolato (disminuye
propiedades
farmacodinámicas).
Estolato es una sal que
permite la estabilización de la
eritromicina favoreciendo sus
propiedades
farmacodinamicas.
Tetraciclina alteraciones a
nivel fetal, no usar.
• Siempre indicar mínima
dosis efectiva.
• Evitar polifarmacia (en lo
posible recetar solo 1
antinflamatorio)
• En pacientes con
compromiso sistémico evitar
AINES con acción COX-1.
(cox1 receptores en todo el
cuerpo) privilegiar uso de
aines mas selectivos a COX2
• Anestésicos locales, más segura la lidocaína. Mepivacaína genera bradicardia fetal (disminuir la
frecuencia cardiaca en el feto)
• Epinefrina como vasoconstrictor porque está más estudiada. Genera una isquemia placentaria
transitoria, sin efectos sobre el feto.
 CIRUGÍA II

AINES: pueden generar efectos adversos si se extiende su uso

- Prolongación del parto (disminución de prostaglandinas) se inhibe o pospone el trabajo de
parto y contracciones uterinas
- Hipertensión pulmonar fetal
ATB: terapia empírica y evidencia científica.
- Tratamiento local es lo más importante
- Seleccionar ATB con mayor tolerancia demostrada
- Preferir monoterapias y vía oral.
- ATB no es el plan de tratamiento principal en infecciones

Las tetraciclinas pueden generar alteraciones en la deninogénesis.

ENFERMEDADES CONCOMITANTES

DIABETES
• Diabetes pregestacional: Paciente que presenta diabetes mellitus tipo 1 o 2 previo al embarazo.
• Diabetes gestacional: Alteración del metabolismo de carbohidratos (1 al 14% de embarazadas).
Hipertrofia, hiperplasia e hipersecreción de células Beta pancreáticas, debido a aumento de la
resistencia periférica: (se observa este fenómero posterior a las 20 semanas).
Durante el embarazo se produce una resistencia periférica por cambios en la dieta y por el aumento
en la concentración en la sangre de hormonas:
- Lactofeno placentario
- Progesterona
- Estrógenos
- Prolactina
- Cortisol
Alto consumo de glucosa por el feto genera hipoglicemia en ayuno, aumento de lipólisis y aparición de
cuerpos cetónicos, resistencia a la insulina por órganos blanco.
Alteraciones de la micro y macrovasculatura, alteraciones del parénquima renal, hepático, retinopatía.
Aumento de la incidencia de infecciones oportunista,
Este cambio es reversible y se resuelve posterior al parto.

PRECLAMSIA
• Complicación del embarazo: Hipertensión arterial, signos de daño a más órganos (riñones
generalmente) por aumento del a presión arterial.
Genera oliguria (disminución de la frecuencia) y proteinuria (eliminación de proteínas que no debiese
pasar)
• 5-8% de partos en Estados Unidos. Son pacientes que cursan con preclamsia
Signos y síntomas (puede ser asintomática, ojo con P.A.)
- Proteinuria y nauseas y/o vómitos
- Dolores de cabeza severos, oliguria (disminucion orinaria)
- Visión borrosa, fotofobia
- Trombocitopenia
- Dolor abdominal (subcostal derecho), insuficiencia hepática y pulmonar
El mayor riesgo es pasar a una Eclampsia, donde se observa un aumento severo de la P.A., que va
asociado a una crisis hipertensiva, convulsiones y coma. Se pone en riesgo la vida del paciente. El
porcentaje de mortalidad es muy alto y el manejo muy complejo
Diagnóstico: P.A. de 140/90 o mayor 2 ocasiones con 4 hrs. de diferencia.
Paciente no debe tener diagnóstico de hipertensión previa.
 CIRUGÍA II
MANIFESTACIONES ORALES
• Gingivitis (por aumento de las prostaglandinas y hormonas que
estimulan o favorecen los estados proinflamatorios) las pacientes
embarazadas pueden disminuir los habitos de higiene, por nauseas,
incomodidad, etc.
• Aumento de incidencia de patologías gingivales y periodontales
• Granuloma gravídico (igual que granuloma piógeno) que se describe
en pacientes embarazadas
• Aumento de patología pulpar y periapical que se vuelven mas
sintomática (aumento de hormonas y prostaglandinas que aumentan
estados pro inflamatorios que pueden estimular las terminaciones
nerviosas sensitivas, a nivel periodontal, apical, para activarse mas
rápido) caries asintomaticas que avanzan.

MANEJO ODONTOLÓGICO
• Evaluar paciente y su riesgo: Trimestre de embarazo y estado de salud general.
• Confirmar que la paciente está en controles médicos o sugerir y facilitar la entrada en la atención
médica. Intentar ser participes en la prevencion para no tener que llegar a tratamientos correctivos.
• Terapia periodontal oportuna, instrucción de higiene oral. Prevención antes que tratamiento.
• Correcta educación de paciente. Control de biofilm, fluoruros.
• Minimizar exposición radiográfica: Usar siempre collar tiroídeo y chaleco plomado.
• Minimizar consumo de fármacos: Mínima indicación posible, evitar polifarmacia. Posología mínima
posible. (evitar juntar farcamos de la misma familia)
• Evitar tratamientos o citaciones prolongadas por la posición de paciente (sobre todo en tercer
trimestre). Por síndrome de hipotensión supina
• Segundo trimestre es el más seguro para tratamientos electivos y más invasivos. O tratamientos mas
largos

CONCLUSIONES
- Se debe promover la educación y programas preventivos por sobre los correctivos, en salud
privada y pública
- Consideraciones específicas durante la atención dental
- Compresión y empatía por posibles alteraciones psicológicas (stress, depresión, ansiedad).
- Conocimiento de patologías concomitantes permite un correcto manejo, derivación y
tratamiento oportuno.
- En relación a tratamiento farmacológico, evitar polifarmacia, ajustar dosis y conocer
medicamentos de uso relativamante seguro durante el embarazo y lactancia.