Universidad "Cesar Vallejo" - Trujillo: Facultad de Medicina Escuela Profesional de Enfermería

UNIVERSIDAD “CESAR VALLEJO” - TRUJILLO
Facultad de Medicina
Escuela Profesional de Enfermería
TEMA : Proceso de enfermería
NOMBRE DEL CURSO : Metodología del cuidado de enfermería
PROFESOR : Peña García Javier Aram
FECHA : TRUJILLO 08/12/2021
ALUMNA : ARANA ALVAREZ Nadia Lizet
OBSERVACIONES:
1.- ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2.- ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3.- ……………………………………………………………………………………………………………………………………
NOTA:
…………………………………............................
EN NUMERO EN LETRAS
................................................
FIRMA DEL PROFESOR
INTRODUCCION
El proceso de enfermería incluye la aplicación de métodos científicos en enfermería, lo que permite a los profesionales
dedicados a la enfermería brindar a los pacientes los cuidados que necesitan de manera estructurada, lógica y siguiendo un
determinado sistema. La enfermería ha evolucionado mucho a lo largo de los años, y actualmente se basa en unos acuerdos y
planes muy estructurados y homogéneos.
El proceso de enfermería es un proceso de pensamiento crítico de cinco pasos que utilizan las enfermeras para aplicar la
mejor evidencia disponible a su cuidado y promover la función humana y la respuesta a la salud y la enfermedad. Como se enfatiza
en el último número de Fundamentos de Enfermería, este es un trabajo básico que ayuda a los estudiantes a comprender todos los
conceptos y actividades básicos de enfermería y promueve el pensamiento crítico y la toma de decisiones. El proceso de
enfermería constituye un modelo básico de cómo cuidar al paciente. Este método es propicio para la evaluación y educación del
paciente, el protagonista de la familia, el cumplimiento del paciente con la intervención y los resultados del paciente (Bertakis y
Azari, 2011).
El proceso de enfermería es una forma de razonamiento científico. Primero, los estudiantes y profesionales aprenderán
cómo aplicar este proceso paso a paso. Sin embargo, a medida que adquiera más experiencia clínica y atienda a más pacientes,
aprenderá a moverse entre los diferentes pasos del proceso, a hacer juicios críticos sobre la situación clínica del paciente y a
personalizar su enfoque de la atención (O 'Neil et al., 2011). La práctica de los cinco pasos del proceso de enfermería permite a los
profesionales de enfermería organizar e implementar su práctica de manera sistemática. Aprenda a inferir lo que significa la
respuesta del paciente a los problemas de salud o generalice su salud funcional. Los datos recopilados durante la evaluación
forman un patrón que ayuda a llegar a una conclusión de diagnóstico.
OBJETIVOS
 Aplicar el proceso de enfermería como instrumento para la atención integral del individuo, familia y comunidad
 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.
 Establecer planes de 1 individuales, familiares o comunitarios.
 Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad
CASO CLINICO
DATOS GENERALES
Paciente varón de 49 años de edad, casado, procedente del AAHH Alto Mochica, de ocupación actual chofer de taxi. Cuenta con casa de material
noble y servicios básicos. Antecedentes personales
Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años con tratamiento irregular Antecedentes familiares Padre hipertenso con tratamiento regular desde
hace 11 años. Abuelo fallece por EVC hemorrágico.
Enfermedad actual
Paciente ingresa al servicio de emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo acompañado de su esposa por presentar dolor precordial que se
irradia hacia el brazo izquierdo, acompañado de sensación de falta de aire y nauseas. Es instalado en unidad de trauma shock para manejo y
monitoreo cardiaco.
PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN
ENTREVISTA / OBSERVACION Paciente refiere que desde el día de ayer paciente presenta dolor opresivo en el pecho que se intensificaba al
esfuerzo físico pero que cedía con el descanso. Sin embargo, el día de hoy el dolor se vuelve más intenso por lo que acepta ser traído al servicio de
emergencia del hospital. Refiere además que fue diagnosticado con hipertensión arterial hace 3 años sin embargo solo cumplió con el tratamiento
durante dos meses, luego del cual lo abandono porque sentía “ardor de estómago”. Fumador de 2 a 3 cigarrillos diarios desde hace 10 años aprox.
Debido a su ocupación de chofer de taxi pasa la mayor parte del tiempo fuera de casa consumiendo sus alimentos en cualquier lugar de expendio
sin realizar una dieta adecuada, no acostumbra comer frutas ni verduras y líquidos en poca cantidad reemplazando estas por bebidas azucaradas
como las gaseosas. No acostumbra realizar actividad física, ni chequeos médicos de rutina. Vive con su esposa y con sus dos hijos de 8 y 3 años de
edad, manteniendo una buena relación con su familia, sin embargo, últimamente los problemas económicos lo han tenido preocupado de
sobremanera disminuyendo sus horas de descanso y sueño. Se muestra ansioso repitiendo ¿estoy grave? ¿Y ahora quien cuidará de mi familia?
EXAMEN FISICO
Exploración general
Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona (ECG: 15 pt). Se comunica de forma verbal sin embargo presenta cansancio al hablar,
con fascies de dolor, muy ansioso, expresa sus limitaciones y emociones.
SIGNOS VITALES: -
 FR: 30 x`
 FC: 110x` -
 PA: 160/100 –
 Sat. O2: 93% -
 Tº: 36º C –
 Talla: 1.60 cm
 Peso: 80 kg –
 IMC: 31.2 (Obesidad)
GUIAS DE EXPLORACION FISICA CEFALO CAUDAL
CABEZA Normocéfalo, no se palpan lesiones ni zonas

sensibles, buen implante capila
Cráneo/cabello normocéfalo, no se palpan lesiones ni zonas

sensibles, buen implante capilar
Cara
Ojos simétricos, pupilas isocóricas fotoreactivas a la
luz, conjuntivas pálidas, escleras blancas
Oídos ìntegro, pabellón auricular formado, sin
alteración de la audición
Nariz simetría nasal, no dolor ni epistaxis, fosas
nasales permeables , con oxigenoterapia
(cánula binasal)
Boca mucosa oral seca, en regular estado de higiene,
piezas dentarias incompletas
Cuello cilíndrico, móvil, con simetría anatómica, sin
adenopatías
Tórax y pulmones simétrico, polipneico, FR: 30 x` murmullo
vesicular normal en ACP, dolor que se irradia
hacia brazo izquierdo valorable en escala de
EVA 5/6 pt.
Corázon se auscultan ruidos cardiacos rítmicos, FC: 110
x`, no presencia de soplos
Abdomen blando depresible no dolorosa a la palpación no
se evidencias masas, ruidos hidroaéreos
presentes
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA
NERVIOSO
Estado mental
Habla y lenguaje lenguaje claro y coherente
Estado de ánimo
Pensamiento y percepciones : Glasgow 15 pt (apertura ocular: 4, respuesta
verbal:5, respuesta motora:6)
APARATO LOCOMOTOR
Extremidades superiores simétricas, con vía periférica en miembro
superior derecho, presenta adormecimiento y
disminución de la fuerza en miembro superior
izquierdo.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Glasgow 15 pt (apertura ocular: 4, respuesta verbal:5, respuesta motora:6), responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente.
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
- Exámenes de laboratorio
- Glucosa: 170 mg/dl
- Biomarcadores cardiacos alterados (Troponina y CK – MB)
- Hemoglobina: 13 g/dl
- Colesterol: 230 mg/dl
- HDL: 28 mg/dl
- LDL: 60 mg/dl
PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS PATRONES
ALTERADOS
Datos subjetivos Datos objetivos
Patrón 1: Percepción manejo El paciente refiere “No consume frutas y IMC:31.2 (Obesidad).
de la salud verduras”, “No realiza actividad física”, Hipertensión Arterial
“No realiza chequeos médicos”, (plan terapéutico). - Electrocardiograma: Trazado anormal
“Fumador”, Sedentario (taxista), Glucosa: 170mg/dl (elevación del segmento ST
(hiperglicemia
Disminución del sueño y descanso
Patrón 2: Nutricional – Paciente refiere “no consume frutas y IMC 31.2 (sobrepeso).
metabólico
verduras”, “ingiere bebidas Dentadura incompleta.
azucaradas”, “consume poco liquido”, Piel: pálida, diaforética. VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA
Colesterol 230g/dl. CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN
“nauseas”.
Glucosa 170g/dl. DE DATOS PATRONES FUNCIONES
MARJORY GORDO
HDL 28 mg/dl.
HDL 28 mg/dl
Patrón 3: Eliminación SaO2: 93%
Patrón 4: Actividad - ejercicio Paciente refiere “se siente cansado FC: 110x´
para hablar”, “limita su movimiento a
P/A 160/100
causa del dolor
mmHg
EKG Anormal (ST)
Diaforesis, fría.
Biomarcadores
cardiacos: Alterados.
FR 30x´
Polipneico
Disnea
SaO2 93%
Dolor en el pecho 5/6
EVA
SEGUNDA ETAPA:
ANALISIS DIAGNOSTICO
CLASIFICACION DE DATOS
DATOS SIGNIFICATIVOS CLASIFICACION DE DATOS
 Falta de actividad física. DOMINIO 01 Promoción de la salud

 Inadecuada alimentación. CLASE 01 Percepción de la salud
 IMC 31.2. - Estilo de vida sedentario R/C

Conocimiento inadecuado de las
consecuencias del sedentarismo E/P
falta de actividad física, inadecuada
alimentación, IMC 31.2.
- Comportamiento de salud propenso a

riesgos R/C comprensión inadecuada
de la salud E/P fumador por más de
10 años.
- Autogestión ineficaz de la salud R/C

conocimiento inadecuado de la
terapéutica en el paciente E/P No
cumple con su tratamiento medico
- Preparación para una mayor

participación en el ejercicio
 Inadecuada alimentación DOMINIO 02 Nutrición

CLASE 04 Nutricional-Metabólico
 IMC 31.2.
 Colesterol 230 g/dl.  Obesidad R/C patrón de
 Glucosa 170 g/dl. comportamiento anormal E/P IMC

31.2
 HDL 28 mg/dl
 Riesgo de nivel de glucemia
inestable R/C inadecuada
alimentación E/P glucemia 230g/dl.
 SaO2 93% DOMINIO 03 Eliminación

CLASE 04 Eliminación respiratoria
 Intercambio de gases deteriorado

R/C patrón ineficaz de la respiración
E/P SaO2 93% FR 30x´, disnea.
 Paciente refiere “se siente cansado
para hablar”, “limita su DOMINIO 04 Actividad y Ejercicio
movimiento a causa del dolor”. CLASE 04 Respuestas cardiovasculares/
 Paciente refiere “los problemas pulmonares

económicos lo tienen preocupado,
disminuyendo sus horas de - Patrón de sueño perturbado R/C
descanso”. perturbación E/P el refiere que su

sueño esta disminuido.
 FC: 110x´
- Disminución del gasto cardíaco R/C
 P/A 160/100 mmHg
físico E/P P/A 160/90, FC 130 X´,
 EKG Anormal (ST)
FR 30 X´
 Diaforesis, fría.
 Biomarcadores cardiacos:
- Disminución de la tolerancia a la
Alterados.
actividad F/R miedo al dolor E/P
 FR 30x´
facies de dolor, refiere dolor,
 Polipneico
limitación en su movimiento.
 Disnea
 SaO2 93% - Patrón respiratorio ineficaz R/C
 Dolor en el pecho 5/6 EVA mayor esfuerzo físico E/P F.R 30 X´,
disnea.
 Paciente refiere “sentirse ansioso Dominio 09 Afrontamiento/ Tolerancia al
por la evolución de su salud y por Estrés
saber quién cuidara de su familia”. CLASE 02 Respuestas de afrontamiento
 Paciente fumador de hace 10 años.
 Ansiedad R/C amenaza para el
estado actual de su salud E/P
angustia.
 Riesgo de deterioro de la resiliencia
R/C abuso de sustancias
 Piel pálida, fría, diaforesis. Dominio 11 Seguridad/ protección

CLASE 02 Integridad cutánea
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

r/c humedad e/p diaforesis.
 Escala de EVA 5/6 Dominio 12 Confort

CLASE 01 Dolor
Dolor agudo r/c incumplimiento del
tratamiento de Hipertensión e/p dolor
precordial con escala de EVA 5/6.
ANALISIS BASADO EN LA ARGUMENTACION LITERATURA
DOMINIO 01 Promoción de la salud
CLASE 01 Percepción de la salud
Datos subjetivos:
 Falta de actividad física.

 Inadecuada alimentación.
Datos objetivo:
IMC 31,2
ANALISIS
La actividad física regular y adecuada, incluido cualquier movimiento corporal que requiera energía, puede reducir el riesgo de muchas enfermedades y
trastornos no transmisibles, como la hipertensión, la enfermedad coronaria, los accidentes cerebrovasculares, la diabetes, el cáncer de mama y colon y
la depresión. Otros beneficios asociados con la actividad física incluyen la mejora de la salud ósea y funcional. La energía que se gasta mientras se está
físicamente activo también es una parte fundamental del balance de energía y el control del peso. Además de los beneficios para la salud, las sociedades
que son más activas pueden generar retornos de inversión adicionales entre los que se incluyen un menor uso de combustibles fósiles, aire más limpio y
calles y vías menos congestionadas y seguras Actividad física [Internet]. Who.int. [citado el 11 de diciembre de 2021]. Disponible en:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity.
Para reducir los riesgos a la salud y la carga económica para los individuos y las poblaciones, la promoción de la actividad física se ha convertido en una
prioridad tanto regional como mundial. En relación con la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible se han desarrollado documentos como el Plan de
acción para la prevención de la obesidad en la niñez y la adolescencia Actividad física [Internet]. Who.int. [citado el 11 de diciembre de 2021]. Disponible en:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity
INADECUADAS ALIMENTOS. anormal causada por un consumo insuficiente, desequilibrado o excesivo de los macronutrientes que aportan energía
alimentaria (hidratos de carbono, proteínas y grasas) y los micronutrientes (vitaminas y minerales) que son esenciales para el crecimiento y el desarrollo
físico.
La Organización Mundial de Salud (OMS) define a la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. La
obesidad es una enfermedad crónica, de origen multifactorial, de alta prevalencia, que se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades
cardiovasculares, de una disminución de la calidad de vida y de un incremento de la mortalidad.
¿Qué es la Obesidad? [Internet]. Clinicbarcelona.org. [citado el 11 de diciembre de 2021].
DisponibleVVhttps://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/obesidad/definicion
Estilo de vida sedentario R/C Conocimiento inadecuado de las consecuencias del sedentarismo E/P falta de actividad física, inadecuada
alimentación, IMC 31.2
ANALISIS
Organización Mundial de la Salud destaca los daños causados por el tabaco a la salud pulmonar: más del 40% de las muertes relacionadas con el tabaco se
deben a enfermedades pulmonares como el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la tuberculosis. La OMS hace un llamamiento a los países y a
los asociados para que intensifiquen las medidas destinadas a proteger a las personas de la exposición al tabaco.
«Cada año, el tabaco mata a 8 millones de personas, como mínimo, y varios millones más padecen cáncer de pulmón, tuberculosis, asma o enfermedades
pulmonares crónicas causadas por el tabaco», dijo el Director General de la OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus. «Los pulmones sanos son esenciales
para una vida sana. Hoy y siempre, puedes proteger tus pulmones y los de tus familiares y amigos diciendo no al tabaco» La OMS destaca la enorme
magnitud de la mortalidad por enfermedades pulmonares relacionadas con el tabaco [Internet]. Who.int. [citado el 11 de diciembre de 2021]. Disponible
en: https://www.who.int/es/news/item/29-05-2019-who-highlights-huge-scale-of-tobacco-related-lung-disease-deaths
Comportamiento de salud propenso a riesgos R/C comprensión inadecuada de la salud E/P fumador por más de 10 años.
ANALISIS
El incumplimiento del tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares, el VIH/SIDA o la depresión, es
un problema mundial de gran magnitud y que tiende a aumentar. Los problemas relacionados con el incumplimiento del tratamiento se observan en
todas las situaciones en las que éste tiene que ser administrado por el propio paciente, independientemente del tipo de enfermedad.
Varios análisis rigurosos, que se recogen en un nuevo estudio de la Organización Mundial de la Salud, han revelado que en los países desarrollados la
observancia del tratamiento por parte de los pacientes con enfermedades crónicas es de sólo el 50%. Los datos disponibles señalan que el cumplimiento es
todavía mucho menor en los países en desarrollo.
El incumplimiento del tratamiento es la principal causa de que no se obtengan todos los beneficios que los medicamentos pueden proporcionar a los
pacientes, está en el origen de complicaciones médicas y psicosociales de la enfermedad, reduce la calidad de vida de los pacientes, aumenta la
probabilidad de aparición de resistencia a los fármacos y desperdicia recursos asistenciales», ha dicho el Dr. Derek Yach, Director Ejecutivo de
Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental, Organización Mundial de la Salud (OMS). «Todas estas consecuencias directas alteran la capacidad de
los sistemas de atención de salud de todo el mundo para lograr sus objetivos relacionados con la salud de la población .» OMS | El incumplimiento
del tratamiento prescrito para las enfermedades crónicas es un problema mundial de gran envergadura. 2013 [citado el 11 de
diciembre de 2021]; Disponible en: https://apps.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr54/es/index.html
- Autogestión ineficaz de la salud R/C conocimiento inadecuado de la terapéutica en el paciente E/P No cumple con su tratamiento medico´
- DOMINIO 02 Nutrición
- CLASE 04 Nutricional-Metabólico
Datos significativos
 Inadecuada alimentación
 IMC 31.2.
 Colesterol 230 g/dl.
 Glucosa 170 g/dl.
 HDL 28 mg/dl
ANALISIS
La alimentación y la actividad física influyen en la salud, ya sea de manera combinada como cada una por separado. Así pues, mientras que los efectos de la
alimentación y la actividad física en la salud suelen interactuar, como en la obesidad, la actividad física aporta beneficios adicionales independientes
de la alimentación, entendiéndose por Alimentación un proceso y voluntario y la nutrición, como un proceso pastoral e involuntario; por ello, se plantea que
una alimentación saludable es fundamental para mejorar la salud física y mental de las personas.
Las decisiones sobre la alimentación, la nutrición y la actividad física suelen recaer en las mujeres y están basadas en la cultura y en las dietas
tradicionales. Los programas encaminados a promover una alimentación sana y la actividad física en los seres humanos para prevenir
enfermedades, son instrumentos decisivos para alcanzar los objetivos de desarrollo.
Alimentación saludable. Horizontes Educacionales. [Internet]. 2006. [citado 23 de octubre de 2021]. Vol. 11. Recuperado de:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3993036
La obesidad aumenta el riesgo de enfermedades graves, como enfermedades cardíacas, diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño, ciertos
tipos de cáncer, y la osteoartritis. La obesidad es más comúnmente causada por una combinación de la ingesta excesiva de energía por
alimentos, la falta de actividad física, y la susceptibilidad genética, aunque algunos casos son causados principalmente por los genes,
trastornos endocrinos, medicamentos o enfermedades psiquiátricas
las membranas celulares y producir ciertas hormonas. Cuando comemos alimentos de origen animal, tal como carne, huevos y productos
lácteos, introducimos colesterol adicional en el organismo. Aunque a menudo atribuimos la elevación del colesterol en sangre al colesterol que
contienen los alimentos que comemos, la causa principal de este aumento es, en realidad, la grasa saturada. La materia grasa de los lácteos,
la grasa de la carne roja y los aceites tropicales tales como el aceite de coco son algunos alimentos ricos en grasa saturada.
Los niveles de colesterol en sangre, que indican la cantidad de lípidos o grasas presentes en la sangre, se expresan en miligramos por decilitro
(mg/dl). En general, se recomienda un nivel de colesterol inferior a los 200 mg/dl. Entre los 200 mg/dl y los 239 mg/dl, el nivel de colesterol se
considera elevado o limítrofe y es aconsejable reducirlo. Un nivel de 240 mg/dl o más de colesterol se considera elevado y es necesario tomar
medidas para reducirlo. Algunas maneras de reducir el nivel de colesterol son cambiar la alimentación, iniciar un programa de ejercicio físico y
tomar medicamentos reductores del colesterol. El colesterol es una sustancia cerosa y parecida a la grasa que se encuentra en todas las
células de su cuerpo. Su hígado produce colesterol y también se encuentra en algunos alimentos, como carne y productos lácteos. Su cuerpo
necesita algo de colesterol para funcionar bien, pero tener demasiado colesterol en la sangre aumenta el riesgo de enfermedad de las arterias
coronarias.
Colesterol [Internet]. Texasheart.org. 2018 [citado el 12 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.texasheart.org/heart-
health/heart-information-center/topics/colesterol/ .
 Obesidad R/C patrón de comportamiento anormal E/P IMC 31.2

 Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C inadecuada alimentación E/P glucemia 230g/dl.
DOMINIO 02 Nutrición
CLASE 04 Nutricional-Metabólico
Datos Significativos:
 SaO2 93%
Análisis:
El oxígeno disuelto es captado por la hemoglobina, la relación entre la presión arterial de oxígeno y la saturación de oxigeno de la hemoglobina (afinidad de
la hemoglobina por el oxígeno) se describe en la curva de disociación de la hemoglobina que es sigmoidea (Figura No.1). Inicialmente esta relación es
pendiente y pequeños aumentos en la presión de oxigeno aumentan significativamente la SaO2, cuando la PaO2 llega alrededor de 60 mmHg la curva pierde
inclinación, se hace más horizontal y al llegar a 70 mmHg (SaO2 aprox 90-92%) la curva se hace más plana, casi horizontal y a pesar de aumentar la presión
de oxigeno la SaO2 aumenta muy poco o nada si la hemoglobina esta 100% saturada (aprox PaO2 de 100 mmHg)
Intercambio de gases Las pruebas que se usan en la evaluación pulmonar puede ser el uso de la espirometría, difusión de monóxido de carbono y
gases sanguíneos, estas pruebas permiten establecer el caso pulmonar al instante del diagnóstico. Generalmente los primordiales fines integran 1)
averiguación de componentes que contribuyen con la sintomatología, 2) decidir la capacidad y tolerancia máxima al ejercicio 3) caracterizar la
capacidad servible 4) obtener datos que documenten el estado anterior y el siguiente al trabajo de tácticas terapéuticas 5) evaluar la relación de
los sistemas circulatorio y pulmonar 6) como procedimiento de escrutinio de la existencia de HP en pacientes asintomáticos las escalas de calidad
de vida o de limitación a la actividad permiten entablar el efecto de la patología sobre el funcionamiento diario de cada persona y la información
resulta eficaz además de implantar un pronóstico servible y estimar la supervivencia.
Pruebas de funcionalidad respiratoria
a) Gasometría: la hipoxia es un determinante y condicionante de la altura de la presión pulmonar. Las alteraciones en la microcirculación
pulmonar generan modificaciones de intercambio gaseoso y se demuestran en la gasometría arterial a modo de hipoxemia e hipocapnia.
b) Espirometría: el patrón observado en la HP durante la espirometría es una restricción con disminución de la capacidad vital forzada
(FVC) y total (TLC) de grado leve a moderado.
En este caso el paciente manifiesta signos de alteracion como falta de aire y cansancio, quien al examen físico tiene un SpO2: 93% (hipoxia
leve), con una FR 110x´ (taquipnea). Como resultado tenemos un paciente con disnea a consecuencia de un intercambio de gases deteriorado. El
siguiente diagnostico que se concluye es:
 Intercambio de gases deteriorado R/C patrón ineficaz de la respiración E/P SaO2 93% FR 30x´, disnea.
 Obesidad R/C patrón de comportamiento anormal E/P IMC 31.2
 Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C inadecuada alimentación E/P glucemia 230g/dl.
Dominio 12 Confort
CLASE 01 Dolor
Datos Significativos:
 Dolor precordial que se irradia hacia el brazo izquierdo. Escala de EVA 5/6
ANALISIS
l dolor está asociado a daño tisular o que se describe como producido por éste, pero evita decir claramente que el dolor esté producido por él
mismo. Esto permite considerar que incluso en aquellas formas de dolor en las que no hay daño tisular que las ocasione, generalmente como
consecuencia de lesiones neurológicas, los pacientes describen el dolor como si estuviera producido por una lesión periférica. — El dolor tiene una
alta prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral, social y económico (1). — El 30% de la población refiere haber padecido dolor en los
días previos. — El dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6% de los mayores de 65 años. — El dolor crónico tiene una alta incidencia, de la
tercera parte de la población que refiere haber tenido dolor, el 60,5% lo padecía desde hacía más de tres meses. — La mujer está más afectada que
el hombre. — La población joven padece más dolor de cabeza. — La población mayor (> 65 años) padece más dolor en las extremidades inferiores.
— Hasta el 61,7% de las personas con dolor toman algún fármaco. — Hay un 29% de autoprescripción ante la presencia de dolor. — Incide en las
relaciones de la vida diaria, 56%. El dolor es la manifestación clínica más frecuente. No obstante, su manejo no es todo lo deseable que debiera; las
causas de este deficiente manejo se orientan en tres áreas fundamentales: — Profesionales:
Escasa importancia en el período formativo. •
Dificultad para acceder a la literatura adecuada. •
Desconocimiento científico de los diferentes cuadros. •
Dificultades burocráticas en determinadas prescripciones. — Población: •
Escasa cultura sanitaria, tabúes y miedos desmedidos a determinados fármacos.
DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio

CLASE: 4 Función respiratoria
COD: 00030
DATOS OBJETIVOS
- SaO2 93%,
- F.R 30x
- Disnea
ANALISIS
La saturación del oxígeno es una dimensión de la cantidad de hemoglobina que esté limitada al oxígeno molecular apunte en un
momento dado. Es un parámetro importante para los pacientes de manejo en un montaje clínico, La medición de la saturación del
oxígeno es determinado importante para los pacientes con las condiciones de salud que pueden reducir el nivel de oxígeno en la
sangre. Estas condiciones incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), el asma, la pulmonía, el cáncer de
pulmón, la anemia, el paro cardíaco, el ataque del corazón, y otros desordenes cardiopulmonares. (Tudela p 2015)
La frecuencia respiratoria Una frecuencia respiratoria normal para un adulto en reposo es de 8 a 16 respiraciones por minuto,
mientras que, en un bebé, la tasa normal es hasta de 44 respiraciones por minuto. Taquipnea es un término que su proveedor de
atención médica utiliza para describir la respiración si esta es demasiado acelerada, particularmente si usted presenta una
respiración rápida y superficial por una neumopatía u otra causa de salud (Huaccho, 2012).
La disnea se define como aquella experiencia subjetiva de disconfort respiratorio que origina un buen número de alteraciones en la
fisiología del individuo. Varía en la percepción de cada sujeto, en su intensidad, y deberemos identificar las causas para un
correcto manejo. En su diagnóstico será imprescindible la gasometría arterial para definir la insuficiencia respiratoria, así como
otros parámetros de laboratorio como el péptido natriurético cerebral (BNP) que pueden orientarnos hacia una causa cardiaca. El
tratamiento debe iniciarse lo antes posible, aportando siempre una fuente de oxígeno, bien mediante mascarilla convencional o
gafas nasales o, en casos bien definidos, mediante ventilación mecánica. La aplicación de esta a través de BIPAP se está
extendiendo en los Servicios de Urgencias por su potencial eficacia y menor número de riesgos que con métodos invasivos.
(González J.2015)
En relación con mi paciente la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria, la disnea son enfermedades muy relativas ya que
en la saturación puede obtener una hipoxia en la frecuencia respiratoria que es una taquipnea que puede llegar a ser algo muy
grave para el paciente.
Por lo tanto, concluyo con mi diagnostico
Intercambio de gases deteriorado F/R patrón ineficaz de la respiración E/P SaO2 93%, F.R 30x´, Disnea.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
“Disnea. Insuficiencia Respiratoria.” Medicine, vol. 11, no. 88, 1 Oct. 2015, pp. 5229–5235, www.medicineonline.es/es-disnea-
insuficiencia-respiratoria-articulo-S0304541215002632,10.1016/j.med.2015.10.004. Accessed 29 Nov. 2021.
DOMINIO 04: Actividad/ Ejercico

CLASE 02: Actividad/ ejercicio
CÓDIGO: 00298
Datos Subjetivo:
- Refiere dolor
Datos Objetivos:
- Facies de dolor
- Limitación en su movimiento
ANÁLISIS
El cirujano rene leriche llamó dolor viviente al dolor experimentado fuer del laboratorio y no reducido a un código universal de
impulsos nerviosos este profesor de cirugía de la universidad de Estrasburgo decía que el dolor es como una tormenta en el
paciente que sufre. El dolor tiene una fácil definición por su propia subjetividad y por ello durante mucho tiempo se ha constituido el
auténtico desafío la afirmación más aceptada es la de merskey 1979 modificada por el subcomité de la internacionalidad
associaton for the study of pain (IASP 1979)
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable y asociada en una lesión tisular presente o potencial a la que
describe términos de dicha lesión (Merskey 1979)
Las facies de dolor son rasgos desencajados, mirada vaga por hipotonía en caso de dolor profundo o contractura muscular facial,
sudoración, ceño fruncido, expresión de angustia (Córdova, 2012).
El deterioro de la movilidad física puede llegar a manifestarse a través de sus efectos siendo, a veces, exponencialmente mayores
que la causa y acaparando el grueso de la atención cuidadora; el deterioro de la movilidad física puede llegar a manifestarse de
forma irreversible, lo que nos llevará a incluir en el plan de cuidados del paciente la atención del Agente de Autonomía Asistida
(Betancourt, 2011)
En relación con mi diagnóstico de enfermería todo se ve también reflejado en la casa de mi paciente el cual presenta dolor y
muestra además sus facies de dolor y tiene limitación en su movilidad.
Disminución de la tolerancia a la actividad F/R miedo al dolor E/P facies de dolor, refiere dolor, limitación en su movimiento
Conceptos generales del dolor http://www.catedradeldolor.com/PDFs/Cursos/Tema%201.pdf

- MANEJO DEL DOLOR POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN PACIENTE. Revista CUIDARTE. [Internet]. 2012.
[citado 2021 Oct 24]. vol. 3, núm. 1, 287-292. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/3595/359533179005.pdf
Limitación del esfuerzo terapéutico como movimiento de signo positivo y sus problemas actuales. Rev Hum Med [Internet].
2011 abr [citado 2021 Oct 24]; 11(1): 45-62. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-
81202011000100004&lng=es.
DOMINIO 04: Actividad/Ejercicio

CLASE 03: Balance de energía
CÓDIGO: 00093
Datos Subjetivo:
- Refiere sentirse cansado para hablar
ANALISIS
El síntoma “fatiga” o cansancio al hablar es una manifestación clínica que tiene correlación con diversas patologías y localizaciones
en el Sistema Nervioso Central (SNC). El sujeto que se encuentra bajo los efectos de este síntoma padece de una disminución del
rendimiento, siendo de suma importancia para los costos del sistema de salud.
En relación con mi paciente el cansancio al hablar Comprendiendo los principales problemas y describiendo las manifestaciones
más frecuentes de la fatiga permite poder generar nuevos blancos terapéuticos, por ejemplo, de forma en que se evite la alteración
de la calidad de vida y reduciendo la dependencia de la población sobre el sistema sanitario.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
- Pedraz-Petrozzi, Bruno. “Fatiga: Historia, Neuroanatomía Y Caracteristicas Psicopatológicas. Una Revisión de La

Literatura.” Revista de Neuro-Psiquiatria, vol. 81, no. 3, 4 oct. 2018, p. 174, www.scielo.org.pe/pdf/rnp/v81n3/a05v81n3.pdf
DOMINIO 04: Actividad/ Ejercicio
CLASE 04: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares
CÓDIGO: 00032
Datos Objetivos:
- F.R 30 X´
- Disnea
ANALISIS
La frecuencia respiratoria también se conoce como el ritmo respiratorio. Es el número de veces que respiras por minuto. Puedes
medir tu frecuencia respiratoria si cuentas el número de respiraciones durante un minuto cuando estás quieto (Cavero, 2012).
La disnea es el síntoma guía en la mayoría de las enfermedades respiratorias y cardíacas. Se trata de una sensación/percepción
que es analizada por la psicofísica, se define como la sensación subjetiva de dificultad en la respiración, que engloba sensaciones
cualitativamente diferentes y de intensidad variable (Pérez,2007).
En relación con nuestro paciente se ha podido observar que su F.R está en 30 x minuto y se encuentra alterado y además que
tiene disnea.
Patrón respiratorio ineficaz R/C mayor esfuerzo físico E/P F.R 30 X´, disnea.
- Cavero, A. Efectos sobre la temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca. Rev. cubana Plant Med.
[Internet].2012. [Citado el 24 de octubre de 2021]. 17(3). Disponible en:
- 2021]. Vol.43, 2-7. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0300-2896(07)71179-1
DOMINIO 04: Actividad/Ejercicio

CÓDIGO: 00270
Datos Objetivos:
- P/A 160/90
- FC 130 X´
- FR 30 X´
ANALISIS
La presión arterial es fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias. Cada vez que el corazón late, bombea sangre
hacia las arterias, lo que produce una presión sanguínea más alta cuando el corazón se contrae. No puede tomarse su propia
presión arterial a menos que utilice un tensiómetro electrónico. Los tensiómetros electrónicos también pueden medir el ritmo
cardíaco o el pulso. Cuando se mide la presión arterial se registran dos números. El número más elevado, la presión sistólica, es la
presión dentro de la arteria cuando el corazón se contrae y bombea sangre a través del cuerpo; mientras que el número más bajo,
la presión diastólica, es la presión dentro de la arteria cuando el corazón está en reposo y llenándose con sangre. Tanto la presión
sistólica como la diastólica se registran en "mm de Hg" (Mejía, 2009)
La frecuencia cardiaca es el número de veces que se contrae el corazón durante un minuto (latidos por minuto). Para el correcto
funcionamiento del organismo es necesario que el corazón actúe bombeando la sangre hacia todos los órganos, pero además lo
debe hacer a una determinada presión (presión arterial) y a una determinada frecuencia. Dada la importancia de este proceso, es
normal que el corazón necesite en cada latido un alto consumo de energía (García, 2021)
La frecuencia respiratoria es la cantidad de respiraciones que una persona hace por minuto. La frecuencia se mide por lo general
cuando una persona está en reposo y consiste simplemente en contar la cantidad de respiraciones durante un minuto cada vez
que se eleva el pecho. La frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras afecciones médicas.
Cuando se miden las respiraciones, es importante tener en cuenta también si la persona tiene dificultades para respirar
(Yokoyama, 2001).
En relación con mi paciente se ha logrado observar que tiene su presión arterial, su frecuencia cardiaca y su frecuencia respiratoria
de forma alterada.
Disminución del gasto cardíaco R/C físico E/P P/A 160/90, FC 130 X´, FR 30 X´
- Mejía-Rodríguez Oliva, Paniagua-Sierra Ramón, Valencia-Ortiz María del Refugio, Ruiz-García Javier, Figueroa-Núñez
Benigno, Roa-Sánchez Valentín. Factores relacionados con el descontrol de la presión arterial. Salud pública Méx [revista
en la Internet]. 2009 ago. [citado 2021 Oct 24]; 51(4): 291-297. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0036-36342009000400005&lng=es.
- García Manso, J. Aplicación de la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Archivos de Medicina del Deporte. [Internet]. Enero
2013. [Citado el 24 de octubre de 2021]. v. 30 (153), p. 43-51. Disponible en: http://hdl.handle.net/10553/75650
- Yokoyama Kano, J. Condición ambiental y su efecto en la temperatura rectal y frecuencia respiratoria. REVISTA
BIOMÉDICA. [Internet]. 2001. [Citado el 24 de octubre del 2021]. 12(2), 112-121. Disponible en:
https://doi.org/10.32776/revbiomed.v12i2.263
DOMINIO 04 actividad / descanso

CLASE 01: Sueño/ descanso
CÓDIGO: 00198
Datos Subjetivo:
- Disminución de sueño y descanso
ANALISIS
Para las personas que padecen un proceso de enfermedad la necesidad de descanso y sueño aumenta, pues la situación
patológica implica un gasto extra de energía. La enfermedad, con las preocupaciones que conlleva, en muchas ocasiones influye
sobre el patrón descanso-sueño, alterándolo. La mayoría de los pacientes no descansan ni duermen bien durante su estancia en el
hospital, unas veces por el proceso patológico que está viviendo la persona, y en otras ocasiones no tiene nada que ver con su
enfermedad, sino con causas ambientales como pueden ser el ruido, la iluminación, falta de intimidad, interrupciones por
procedimientos terapéuticos la falta de sueño también puede afectar la velocidad a la que te recuperas si te enfermas. ( Medina
Cordero, A 2009)
En relación con diagnostico en paciente no tiene un buen descanso lo cual le puede afectar esto también se ve evidenciado en
nuestro paciente el cual presenta disminución en el sueño. La falta de sueño a largo plazo también aumenta el riesgo de obesidad,
diabetes y enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos (cardiovasculares).
Patrón de sueño perturbado R/C perturbación E/P el refiere que su sueño esta disminuido.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
- Medina Cordero, A., et al. “Los Conocimientos Sobre El Sueño Y Los Cuidados Enfermeros Para Un Buen Descanso.”
Enfermería Global, no. 17, 2009, scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412009000300005.
En relación con m i paciente se ve evidenciado en nuestro paciente al cual tiene un Glasgow de 15 y un Eva 5/6.
Por tanto, concluyendo con mi diagnóstico:
- Riesgo de confusión aguda f/r dolor
Referencia Bibliográfica
de dolor y escala terapéutica de la O.M.S.: Dolor iatrogénico. Oncología (Barc.) [Internet]. 2005 Mar [citado 2021 Nov 04] ;
28( 3 ): 33-37. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0378-48352005000300006&lng=es
Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Enferm. univ [revista en la Internet]. 2014 Mar [citado 2021 Nov
04] ; 11( 1 ): 24-35. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
70632014000100005&lng=es.
- DOMINIO 09: Afrontamiento/ tolerancia al estrés

- CLASE 02: Respuestas de afrontamiento
- CÓDIGO: 00146
- Datos Objetivos:
- Ansiedad
La ansiedad es el estado en el que el individuo tiene una sensación vaga de malestar o amenaza acompañada de una respuesta de tipo
vegetativo; existe un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Se trata de una señal que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. El origen es con frecuencia inespecífico o desconocido para el
individuo.
Características definitorias
Afectivas
 Inquietud e irritabilidad.
 Angustia y temor.
 Aprensión e incertidumbre.
 Nerviosismo y sobreexcitación.
 Desesperanza dolorosa y creciente.
 Distrés.
 Preocupación creciente
 Desconcierto.
 Atención centrada en el yo.

 Sentimientos de inadecuación.
Cognitivas
 Deterioro de la atención.
 Disminución del campo perceptual.
 Miedo de consecuencias inespecíficas.
 Disminución de la habilidad de aprendizaje.
 Conciencia de manifestaciones fisiológicas.
 Dificultad para la concentración.
 Orientar la culpabilidad hacia otros.
 Dificultad para solucionar problemas.
 Inhibición del pensamiento.
 Confusión, preocupación y olvido.
 PRIORIZACION:
 Disminución del gasto cardíaco r/c físico E/P P/A 160/90, FC 130 X´, FR 30 X´.
 Dolor agudo r/c agentes de lesiones físicas e/p dolor opresivo, falta de movimiento, EVA 5/6.
 Patrón respiratorio ineficaz R/C mayor esfuerzo físico E/P F.R 30 X´, SaO2 93%, disnea.
 4. Intercambio de gases deteriorado R/C patrón ineficaz de la respiración E/P SaO2 93% FR 30x´, disnea.
 Disminución de la toleracia a la actividad F/R miedo al dolor E /p facies de dolor , refiere dolr
 . Ansiedad R/C transmisión personal E/P preocupación.
 Patrón del sueno perturbado r/c perturbación E/P EL REFIERE QUE SUEÑO ESTA DISMINUIDO
 . Autogestión ineficaz de la salud R/C conocimiento inadecuado de la terapéutica en el paciente E/P No cumple con su tratamiento médico. 7.
 Obesidad R/C patrón de nutrición anormal E/P IMC 31.2 8. Estilo de vida sedentario R/C Conocimiento inadecuado de las consecuencias del
sedentarismo E/P falta de actividad física, inadecuada alimentación, IMC 31.2.

RESULTADOS NOC N INTERVENCIONES DEL NIC
DOMINIO Y DOMINIO Código ESCALA DOMINIO CLASE CODIGO PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO
CLASES CLASES indicadores NUMERO ETIQUETA INTERVENCIONES NIC MANTENER A… AUMENTAR A …. NOC
DIAGNOSTICOS CODIGO NOMBRES
DE ENFERMERIA ETIQUETA
PUNTUACION DE PUNTUA PUNTU
NOC
INCIO CION DE ACION
resultados OBJETIO FINAL
esperados
DOMINIO:04 DOMINIO: II 040516 Desviación grave DOMINIO: 02 Fisiológico -Desviación Desviación
ACTIVIDAD/REPOSO Salud Fisiológica Frecuencia del del rango Normal Complejo CLASE: N Control de la sustancial del rango leve
CLASE: 04 RESPUESTAS CLASE: E pulso radial – (1) Desviación perfusión tisular ETIQUETA: 4040 normal (2). - del rango
CARDIOVASCULA RES/ Cardiopulmonar 040517 Presión sustancial del Cuidados Cardiacos. Desviación normal
PULMONARES COD: . ETIQUETA: sanguínea rango normal (2) ACTIVIDADES: - Monitorizar al moderada del rango
00029 Gasto Cardíaco. 0405 Perfusión sistólica- Desviación paciente desde los puntos de normal (3) -
Dx. Disminución del tisular: cardiaca. 040504 Angina - moderada del vista físico y psicológico según las Desviación sustancial
gasto cardíaco R/C físico 040520 Arritmia rango normal (3) normas del centro. -Evaluar del rango normal (2)
E/P P/A 160/90, FC 130 – Desviación leve del cualquier episodio de dolor - Desviación
X´, FR 30 X´ Taquicardia rango normal (4) torácico (intensidad, localización, sustancial del rango
040521 Sin desviación del irradiación, duración y factores normal (2) -
rango normal (5) precipitantes y calmantes). - Desviación sustancial
Realizar una valoración del rango
exhaustiva de la circulación
periférica (comprobar pulsos
periféricos, edema, relleno
capilar, color y temperatura de
las extremidades), según
protocolo de la institución. -
Monitorizar los signos vitales con
frecuencia. -Monitorizar el estado
cardiovascular. -Observar los
signos y síntomas de disminución
del gasto cardiaco. -Evaluar
alteraciones de la presión arterial.
-Restringir el consumo de tabaco.
-Monitorizar la aparición de
disnea, fatiga, taquipnea y
ortopnea
NIC
INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO

 Cuidados  Monitorizar al paciente desde los puntos de vista físico y psicológico  Debemos de monitorizar los signos vitales ya que
Cardiacos según las normas del centro. el corazón es una bomba muscular que al generar
 -Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad, localización, presión desplaza un volumen líquido cuya función
irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes). es la de abastecer de sangre oxigenada a los
 -Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica tejidos del organismo y recobrar la sangre
(comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y insaturada y enviarla a oxigenarse a los pulmones
temperatura de las extremidades), según protocolo de la institución para mantener la vida. –
 . -Monitorizar los signos vitales con frecuencia. -Monitorizar el estado  Guadalajara Boo José Fernando, Quiroz Martínez
cardiovascular. Víctor Alejandro, Martínez-Redding García Jesús
 -Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco. - Octavio. Definición, fisiopatología y clasificación.
Evaluar alteraciones de la presión arterial. Arch. Cardiol. Máx. [revista en la Internet]. 2007
 Restringir el consumo de tabaco. -Monitorizar la aparición de disnea, Mar [citado 2021 Dic 15] ; 77( Suppl 1 ): 18-21.
fatiga, taquipnea y ortopnea. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1405-
99402007000500003&lng=es
DOMINIO Y DOMINIO Y Código ESCALA DOMINIO CLASE CODIGO ETIQUETA PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO
CLASES CLASES INTERVENCIONES NIC MANTENER A… AUMENTAR A …. NOC
indicadores NUMERO
DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS PUNTUACI PUNTUA
PUNTUAC
DE DE NOMBRES
ION DE ON DE CION
ENFERMERIA ENFERMERIA INCIO OBJETIO FINAL
DOMINIO:12 DOMINIO: V Salud 210201 Grave (1) DOMINIO: 01 Fisiológico Básico CLASE: -Grave (1) - Leve (4) –
Confort CLASE: 01 Percibida Dolor Sustancial (2) E Fomento de la comodidad física – Leve (4) –
Confort físico COD: CLASE: v referido - Modera da ETIQUETA: 1410 Manejo del dolor Moderad Leve (4)
00132 Dolor agudo Sintomatología. 210208 (3) Leve (4) agudo. o (3) - - Leve (4
Dx: Dolor agudo R/C ETIQUETA: 2102 Inquietud - Ninguno 5 ACTIVIDADES: - Moderad
agentes de lesiones Nivel del dolor 210210 Realizar una valoración exhaustiva del o (3) -
físicas E/P dolor Frecuencia dolor que incluya localización aparición Sustancial
opresivo, falta de Respiratoria duración frecuencia e intensidad así al (2)
movimiento, EVA - 210212 paciente sobre el nivel del dolor que
5/6 Presión permita su comodidad y tratarla
arterial apropiadament e intentando
mantenerlo en un nivel igual o inferior.
–
Asegurarse de que el paciente reciba
atención analgésica inmediata antes de
que el dolor sea grave o antes de las
actividades que lo inducen.
NIC
Intervenciones Actividades Fundamento Científico
Manejo del dolor agudo Realizar una valoración exhaustiva del dolor La Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que el
que incluya localización aparición duración alivio del dolor es un derecho fundamental y que incurre en
frecuencia e intensidad así como los una falta de ética grave aquel profesional de la salud que
factores que lo alivian y agudizan. - impida a un ser humano el acceso a la posibilidad de alivio del
Preguntar al paciente sobre el nivel del mismo. La OMS ha dictado los criterios indispensables para un
dolor que permita su comodidad y tratarla buen control del dolor, entre los que recoge la adecuada
apropiadamente intentando mantenerlo en formación de los profesionales de la salud y la disponibilidad
un nivel igual o inferior. - Asegurarse de que de fármacos para el tratamiento del dolor.
el paciente reciba atención analgésica . El alivio del dolor: un derecho humano universal. Rev. Soc.
inmediata antes de que el dolor sea grave o Esp. Dolor [Internet]. 2015 Oct [citado 2021 Dic 15]; 22 (5):
antes de las actividades que lo inducen 224-230. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1134- 80462015000500007&lng=es.
https://dx.doi.org/10.4321/S1134-80462015000500007.
DOMINIO Y DOMINIO Y Código ESCALA DOMINIO CLASE CODIGO PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO
CLASES CLASES ETIQUETA MANTENER A… AUMENTAR A …. NOC
indicadores NUMERO
DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS INTERVENCIONES NIC
DE DE NOMBRES PUNTUACI PUNTUA PUNTUA
ENFERMERIA ENFERMERIA ON DE CION DE CION
INCIO OBJETIO FINAL
DOMINIO: 04 DOMINIO: II Salud Grave (1) DOMINIO: 2 Fisiológico -Moderada -Leve (4)
ACTIVIDAD/EJERCICI Fisiológico. CLASE: E Sustancial (2) Complejo CLASE: K (3) Leve (4)
O CLASE: 04 Cardiopulmonar 041501 frecuencia Moderada (3) Control Respiratorio Moderada -Leve (4)
RESPUESTAS COD: 0415 Estado Respiratoria Leve (4) ETIQUETA: 3350 (3) -Leve (4)
CARDIOVASCULARES Respiratorio 041508 saturación de Ninguno (5) Monitorización Moderada
/ PULMONARES Dx: oxígeno 041514 Respiratoria (3)
Patrón respiratorio Disnea de reposo Actividades: - Moderada
ineficaz R/C mayor 041516 Inquietada Vigilar la frecuencia, (3
esfuerzo físico E/P ritmo, profundidad y
FR: 30 X’, FC: 110 X’, esfuerzo de las
SaO2: 93%, Disnea. respiraciones
Monitorizar los patrones
-Moderada (de
respiración: bradipnea,
taquipnea,
hiperventilación,
respiraciones de
Kussmaul. –
Monitorizar si aumenta la
inquietud, ansiedad o
disnea.
NI
C
Intervenciones Actividades Fundamento
Científico
- Vigilar la frecuencia, La monitorización respiratoria representa un importante rol en el cuidado.
Monitorizació ritmo, profundidad y Siempre se debe propender a la monitorización multimodal e, idealmente,
n Respiratoria esfuerzo de las evaluar la oxigenación, la eficiencia ventilatoria, la función de la pared del
respiraciones. tórax, la interacción paciente-ventilador, la permeabilidad vascular, y
- Monitorizar los patrones específicamente en el paciente con síndrome de dificultad respiratoria
de respiración: bradipnea, aguda (SDRA), el potencial de reclutamiento alveolar, la sobredistensión y
taquipnea, hiperventilación, la apertura-cierre cíclico alveolar.
respiraciones de Kussmaul. Donoso Alejandro, Arriagada Daniela, Contreras Dina, Ulloa Daniela,
- Monitorizar si aumenta la Neumann Megan. Monitorización respiratoria del paciente pediátrico en la
inquietud, ansiedad o Unidad de Cuidados Intensivos. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la
disnea. Internet]. 2016 Jun [citado 2021 Dic 15] ; 73( 3 ): 149-165. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
11462016000300149&lng=es.
https://doi.org/10.1016/j.bmhimx.2016.02.006.
RESULTADOS NOC. INTERVENCIONES NIC. PUNTUACION DIANA.
DOMINIO Y CLASE DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO
DIAGNOSTICOS DE CLASE INDICADORE NUMERO CLASE MANTENER A… AUMENTAR A….
ENFERMERÍA CODIGO S NOMBRE CODIGO NOC
ETIQUETA S ETIQUETA
NOC INTERVENCI
Resultado O NES NIC PUNTUACIO PUNTUACIO PUNTUA
s N DE N C ION
esperados INICIO OBJETIVO FINAL
DOMINIO: 03 DOMINIO: II 041501 Grave (1) DOMINIO: 2 - -Leve (4)
ELIMINACION E SALUD Frecuencia Sustancial Fisiológic Mode
INTERCAMBIO FISIOLOGICA respiratoria o -Leve (4)
(2) rada
CLASE: 04 FUNCIÓN CLASE: E 041508 Complejo
RESPIRATORIA CARDIOPULM Saturación de Moderada CLASE: K (3)
Dx: Intercambio de O NAR oxígeno 041515 (3) Control - -Leve (4)
gases deteriorado ETIQUETA: 0415 Disnea en reposo Leve (4) Respiratori Mode
F/R patrón ineficaz Estado Ningun o COD: rada
de la respiración E/P respiratorio o (5) 3350 (3)
SaO2 93%, F.R 30x´, . Monitorizació
-
Disnea. n Respiratoria
Actividades: Mode
- Vigilar la rada
frecuencia, (3)
ritmo,
profundidad y
esfuerzo de
las
respiraciones.
- Monitorizar
los patrones
de
respiración:
bradipnea,
taquipnea,
hiperventilaci
ó n,
respiraciones
de Kussmaul.
-
Monitorizar
si aumenta
la inquietud,
ansiedad o
disnea.
- Vigilar la frecuencia, ritmo, La monitorización respiratoria representa un importante rol en el cuidado.

Monitorización profundidad y esfuerzo de las Siempre se debe propender a la monitorización multimodal e, idealmente,
Respiratoria respiraciones. evaluar la oxigenación, la eficiencia ventilatoria, la función de la pared del
- Monitorizar los patrones de tórax, la interacción paciente-ventilador, la permeabilidad vascular, y
respiración: bradipnea, específicamente en el paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda
taquipnea, hiperventilación, (SDRA), el potencial de reclutamiento alveolar, la sobredistensión y la
respiraciones de Kussmaul. apertura-cierre cíclico alveolar.
Donoso Alejandro, Arriagada Daniela, Contreras Dina, Ulloa Daniela,
- Monitorizar si aumenta la
Neumann Megan. Monitorización respiratoria del paciente pediátrico en la
inquietud, ansiedad o disnea.
Unidad de Cuidados Intensivos. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la
Internet]. 2016 Jun [citado 2021 Dic 15] ; 73( 3 ): 149-165. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
11462016000300149&lng=es. https://doi.org/10.1016/j.bmhimx.2016.02.006
DOMINIO Y DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACION DIANA DEL
CLASE CLASE INDICADORE NUMERO CLASE RESULTADO
DIAGNOSTICOS CODIGO S NOMBRE CODIGO MANTENER A… AUMENTAR A
DE ETIQUET S ETIQUETA ….
ENFERMERÍA A NOC INTERVEN NOC
Resultado C IONES PUNTUACI PUNTUACI PUNTUA
s NIC O N DE ON CION
esperados INICIO OBJETIVO FINA
L
DOMINIO: 09 DOMINIO: III 121134 Exceso Grave (1) DOMINIO: 3 - -Leve (4)
Afrontamiento/tolera Salud de preocupación. Conductual
Sustancial CLASE: T
Mode
ncia al estrés Psicosocial -Leve (4)
121142
(2) Fomento de rada
CLASE: 02 CLASE: M
Respuestas Bienestar Dificultad en el Moderada la comodidad (3)
(3) psicológica. - -Leve (4)
de Psicológico desempeño de las
afrontamient COD: 1211 funciones Leve (4) ETIQUETA: Mode
familiares. 5820 -Leve (4)
o Nivel Ningun rada
Dx: Ansiedad R/C de Disminución
o (5) (3)
transmisión ansieda de la
ansiedad. -
personal E/P d
preocupación. Mode
rada
(3)
-
Mode
rada
(3)
Actividades:
-Tratar de
comprender la
perspectiva del
paciente sobre
una situación
estresante.
-Escuchar con
atención.
-Animar la
manifestación
de
sentimientos,
percepciones y
miedos.
-Ayudar al
paciente a
identificar las
situaciones que
precipitan la
ansiedad.
-Instruir al
paciente sobre
el uso de
técnicas de
relajación.
NIC
-Tratar de comprender la perspectiva del La ansiedad es una reacción emocional ante la percepción de
paciente sobre una situación estresante. peligro o amenaza caracterizada por ser anticipatoria, activadora
Disminución de la -Escuchar con atención. y facilitadora de la respuesta del individuo, pudiendo llegar a
ansiedad. -Animar la manifestación de sentimientos, interferir en su capacidad para superar las dificultades, situación
percepciones y miedos. o entorno causantes si esta ansiedad es elevada y persistente. La
-Ayudar al paciente a identificar las incertidumbre genera ansiedad, ya que puede disminuir la
situaciones que precipitan la ansiedad. capacidad de afrontamiento y adaptación del individuo.
-Instruir al paciente sobre el uso de técnicas Torrents Roser, Ricart Maite, Ferreiro María, López Ana,
de relajación. Renedo Laura, Lleixà Mar et al . Ansiedad en los cuidados: una
mirada desde el modelo de Mishel. Index Enferm [Internet].
CLASE CLASE INDICADORES NUMERO CLASE RESULTADO
DIAGNOSTICOS CODIGO NOMBRES CODIGO MANTENER A… AUMENTAR A ….
DE ENFERMERÍA ETIQUETA ETIQUETA NOC
NOC INTERVENC
Resultados IONES NIC PUNTUACIO PUNTUACIO PUNTUA
esperados N DE INICIO N OBJETIVO CION
FINAL
DOMINIO: 01 DOMINIO: III 160104 acepta el Grave (1) DOMINIO: 3 -Sustancial -Leve (4)
Promoción de la Salud diagnostico (2-4) Conductual
Sustancial CLASE: S
(3)
salud Psicosocial
(2) Educación a -Sustancial -Leve (4)
CLASE: 02 Gestión CLASE: Q 160103 realiza el
de la salud Conducta de Moderada los pacientes (3)
régimen
Dx: Autogestión salud terapéutico según (3) ETIQUETA: -Moderada -Leve (4)
ineficaz de la salud COD: 1601 los preinscrito (2- Leve (4) 5510 (3)
R/C conocimiento conducta de Ninguno educación
4)
inadecuado de la para la salud
terapéutica en el
cumplimiento (5)
160108 Realiza las Actividades:
paciente E/P no Identificar los
cumplir con su actividades de la
vida diaria, según factores
tratamiento médico. internos y
prescripción. (3-4)
externos que
puedan
mejorar o
disminuir la
motivación
para seguir
conductas
saludables.
Determinar el
conocimiento
sanitario
actual y las
conductas del
estilo de vida
de los
individuos,
familia o grupo
diana.
Centrarse en
los beneficios
de salud
positivos
inmediatos o a
corto plazo
para
conductas de
estilo de
vida positivas,
en lugar de en
beneficios a
largo plazo o
en los efectos
negativos
derivados de
incumplimient
os.
Implicar a los
individuos,
familias y
grupos en la
planificación e
implementació
n de los planes
destinados a la
modificación
de conductas
de estilo de
vida o
respecto de la
salud.
NIC
- Identificar los factores internos y La falta de adherencia terapéutica imposibilita el

externos que puedan mejorar o establecimiento de un tratamiento eficaz, origina una
disminuir la motivación para seguir
evolución desfavorable de la enfermedad con mayor
conductas saludables.
- Determinar el conocimiento número de recaídas y rehospitalizaciones y conlleva una
sanitario actual y las conductas del peor calidad de vida y del funcionamiento global del
estilo de vida de los individuos, paciente.
familia o grupo diana. El incumplimiento terapéutico: concepto, magnitud,
- Centrarse en los beneficios de factores relacionados, métodos de detección y medidas
salud positivos inmediatos o a
de actuación: propuesta de un programa para el hospital
corto plazo para conductas de
estilo de vida positivas, en lugar de de día psiquiátrico [Internet]. psiquiatria.com. Available
en beneficios a largo plazo o en los from: https://psiquiatria.com/article.php?
efectos negativos derivados de ar=tratamientos&wu rl=el-incumplimiento-terapeutico-
incumplimientos. concepto-magnitud- factores-relacionados-metodos-de-
- Implicar a los individuos, familias y deteccion-y-medidas- de-actuacion-propuesta-de-un-
grupos en la planificación e programa-para-el- hospital-de-dia-psiquiatrico
implementación de los planes
destinados a la modificación de
conductas de estilo de vida o
respecto de la salud.
CLASE CLASE INDICADORES NUMERO CLASE RESULTADO
DIAGNOSTICOS CODIGO NOMBRES CODIGO MANTENER A… AUMENTAR A ….
DE ENFERMERÍA ETIQUETA ETIQUETA NOC
NOC INTERVENC
Resultados IONES NIC PUNTUACIO PUNTUACIO PUNTUA
esperados N DE INICIO N OBJETIVO CION
FINAL
DOMINIO: 02 DOMINIO: II Desviación DOMINIO: 1
Nutrición Salud 100402 Ingesta de Fisiológico: -Moderada -Leve (4)
grave del Básico
CLASE: 01 Fisiológica alimentos (2)
Ingestión CLASE: K
rango CLASE: D
normal (1) -Moderada -Leve (4)
Dx: Obesidad R/C Digestión y 100405 Relación Apoyo
patrón de Nutrición peso/talla Desviación nutricional (2)
nutrición anormal COD: 1004 sustancial psicológica.
E/P IMC ETIQUETA:
31.2, mala Estado del rango 1280 Ayuda
alimentación. nutricional para disminuir
normal (2)
el peso
Desviación Actividades:
moderada -Establecer
del rango una meta de
normal (3) pérdida de
Desviación peso semanal.
leve del
rango -Pesar al
normal (4) paciente
semanalmente.
Sin
-Ayudar a
desviación ajustar las
del rango dietas al estilo
normal (5) de vida y nivel
de actividad.
-Desarrollar un
plan de
comidas
diarias con una
dieta bien
equilibrada,
con pocas
calorías y
grasas.
-Animar al
paciente a
comer frutas,
verduras,
cereales
integrales,
leche y
productos
lácteos
desnatados o
semidesnatado
s, carnes
magras,
pescado,
legumbres,
huevos y
carne.
NIC
Intervenciones Actividades Fundamento
-Establecer una meta de pérdida de peso semanal.

Ayuda para disminuir el -Pesar al paciente semanalmente.
peso -Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de
actividad.
-Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta
bien equilibrada, con pocas calorías y grasas.
-Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales
integrales, leche y productos lácteos desnatados o
semidesnatados, carnes magras, pescado, legumbres,
huevos y carne.
EJECUCIÓN
El proceso de enfermería se inició en el momento que se asignó el paciente
y al mismo tiempo se realizó el proceso de enfermería. Se planifico y
ejecuto todo referente a las necesidades encontradas en el paciente, Las
actividades planificadas se ejecutaron en su mayoría. El paciente se mostró
muy participativo en todo lo que podía apoyar para la realización de su
cuidad
EVALUACIÓN
EVALUACIÓ
N
ETIQUETA R/C EVIDENCIADO E/P
DIAGNOSTIC
A
Disminución del gasto Físico P/A 160/90, FC 130 X´, FR 30 X
cardíaco
NOC NIC EVALUACION
0405 Perfusión 4040 cuidados cardiacos Se observó una alteración en la PA, FR,
tisular: cardiaca FC, dándose así una mejoría al aplicarse
las correctas intervenciones ya que el
DOMINIO: 2 Salud Def: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el paciente está presentando una mejoría.
Fisiológica cardiaca
aporte y la demanda miocárdico de oxígeno en pacientes con síntomas de
insuficiencia
CLASE: E Cardiopulmonar CAMPO: 02 Fisiológico
ESCALA 1-5
complejo CLASE: N
- 040516 Frecuencia
del pulso radial (2-4) control de la perfusión
- 040517 Presión
tisular Actividades
sanguínea sistólica (3-
4) - Monitorizar al paciente desde los puntos de vista físico y
- 040504 Angina (2-4)
psicológico según las normas del centro.
- 040520 Arritmia (2-4)
- 040521 Taquicardia (2- - -Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad,
4)
localización, irradiación, duración y factores precipitantes y
calmantes).
- -Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos
periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades),
según protocolo de la institución.
- -Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
- -Monitorizar el estado cardiovascular.
- -Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco.
- -Evaluar alteraciones de la presión arterial.
- -Restringir el consumo de tabaco.
- -Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea
EVALUACIÓ
N
ETIQUETA DIAGNOSTICA R/C EVIDENCIADO E/P
Dolor agudo Agentes de lesiones físicas Dolor opresivo, falta

de movimiento, EVA
5/6.
NO NIC EVALUACION
C
1410 Manejo del dolor agudo El paciente presento dolor,
2102 Nivel del dolor alteración de la FR, PA,
DOMINIO: V Salud Percibida Def: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente. dada las correctas
CLASE: V Sintomatología CAMPO: Fisiológico básico intervenciones logramos que
ESCALA 1-5 el paciente disminuya el
CLASE: E Fomento de la comodidad dolor, FR,PA y logra estar
- 210201 Dolor referido (1-4)
- 210208 Inquietud (3-4) física Actividades tranquilo.
- 210210
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
Frecuencia
respiratoria (3-4) localización aparición duración frecuencia e intensidad así
- 210212 Presión arterial como los factores que lo alivian y agudizan.
(2- 4) - Preguntar al paciente sobre el nivel del dolor que permita su
comodidad y tratarla apropiadamente intentando mantenerlo
en un nivel igual o inferior.
- Asegurarse de que el paciente reciba atención
analgésica inmediata antes de que el dolor sea grave o
antes de las
EVALUACIÓN
Patrón respiratorio ineficaz Mayor esfuerzo físico FR 30X’, disnea, SaO2 93%.
NOC NIC EVALUACION
0415 Estado respiratorio 3350 Monitorización Respiratoria Se observó que el paciente
tuvo alterada la FR, SaO2,
DOMINIO: II Salud Fisiológica Def: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la disnea, dándose así una
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado. mejoría ya que se aplicó
CLASE: E Cardiopulmonar CAMPO: 2 Fisiológico Complejo correctamente las
ESCALA 1-5 intervenciones..
CLASE: K Control Respiratorio
- 041501 Frecuencia
respiratoria (3-4) Actividades
- 041508 Saturación de
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
oxígeno (3-4)
respiraciones.
- 041514 Disnea de reposo
- Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea,
(3-4)
hiperventilación, respiraciones de kussmaul.
- 041516 Inquietud (3-4)
- Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
EVALUACIÓN
Intercambio de gases deterioro Patrón ineficaz de la respiración Sa02 93% FR 30x` disnea
NOC NIC EVALUACION
0415 Estado respiratorio 3350 Monitorización respiratoria El paciente presenta FR,
SaO2, disnea, dándose así
DOMINIO: II Salud Fisiológica Def: Administración de oxígeno y control de eficacia una mejoría al aplicar
CLASE: E Cardiopulmonar CAMPO: 2 Fisiológico Complejo correctamente las
ESCALA 1-5 intervenciones.
CLASE: K. Control Respiratorio
- 041501 frecuencia
respiratoria (3-4) Actividades
- 041508 Saturación de
oxígeno (3-4) - Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
- 041514 disnea de reposo (3- respiraciones.
4)
hiperventilación, respiraciones de Kussmaul.
- Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p.ej.,
dispositivos en el dedo, nariz o frente), con sistemas de alarma
apropiados en pacientes con factores de riesgo (p.ej., obesos
mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes
de problemas respiratorios que requieran de oxigenoterapia,
extremos de edad).
EVALUACION
Ansiedad Transmisión personal
preocupación
NOC NIC EVALUACION
1211 Nivel de ansiedad 5820 disminución de la ansiedad El paciente logro una
mejoría y disminuyo la
DOMINIO: III Salud Psicosocial Def: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados ansiedad y la preocupación
con una fuente no identificada de peligro por los problemas
CLASE: M Bienestar Psicológico CAMPO: 3 Conductual económicos.
ESCALA 1-5
CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica
- 121134 Exceso de
preocupación (3-4) Actividades
- 121142 Dificultad en el
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre
desempeño de las funciones
familiares. (3-4) una situación estresante.
- Escuchar con atención.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan
la ansiedad.
- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
EVALUACIÓ
N
Autogestió ineficaz de la conocimiento inadecuado de la terapéutica en el paciente No cumple con su

tratamiento
n salud
médico.
NO NI EVALUACION
C C
1601 conducta de cumplimiento 5510 educación para la salud
El paciente se ha
observado que está
cumpliendo con todos
DOMINIO: 4 Conocimiento Def: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de
los tratamientos
y conducta de salud aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la
médicos y tiene un buen
conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o
progreso
comunidades
CLASE: Q. Conducta de salud CAMPO: Conductual

ESCALA 1-5
CLASE: S Educación para la salud
- 160104 acepta
el diagnostico Actividades
(2-3)
- Identificar los factores internos y externos que puedan
- 160103 realiza el mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas
régimen terapéutico
según los preinscrito saludables.
(2-
4)
- Determinar el conocimiento sanitario actual y las
- 160108 Realiza las
actividades de la vida conductas del estilo de vida de los individuos, familia o
diaria, según grupo diana.
prescripción. (3-4)
- - Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos
o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas,
en lugar de en beneficios a largo plazo o en los efectos
negativos derivados de incumplimientos.
- Implicar a los individuos, familias y grupos en la
planificación e implementación de los planes destinados a
la modificación de conductas de estilo de vida o
respecto
de la salud.
EVALUACIÓN
Obesidad Patrón de nutrición anormal IMC 31.2, mala alimentación
NOC NIC EVALUACION

1004 Estado Nutricional 1280 Ayuda para disminuir el peso El paciente está logrando una
mejoría de acuerdo a su
alimentación y una
DOMINIO: II Salud Fisiológica Def: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal. regularidad en cuanto a su
peso.
CLASE: K Digestión y Nutrición CAMPO: 1 Fisiologico: Básico
ESCALA 1-5
CLASE: D Apoyo nutricional
- 100402 Ingesta de
alimentos (2-4) Actividades
- 100405 Relación peso/talla.
- Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
- Pesar al paciente semanalmente.
- Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
- Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien
equilibrada, con pocas calorías y grasas.
- Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales integrales,
leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes
magras, pescado, legumbres, huevos y carne.
EVALUACIÓN
Estilo de vida sedentario Conocimiento inadecuado de las consecuencias del sedentarismo Falta de actividad física,
inadecuada alimentación,
IMC 31.2
NOC NIC EVALUACION
1006 Peso: masa corporal 1260 Manejo del peso El paciente está obteniendo
una alimentación adecuada,
está realizando actividad
DOMINIO: II Salud Fisiológica Def: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje física y su peso está en
que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la proceso.
salud en personas, familias, grupos o comunidades
CLASE: I Regulación metabólica CAMPO: 1 Fisiológico: Básico

ESCALA 1-5
CLASE: D Apoyo nutricional
- 100601 Peso (2-4)
- 100606 Porcentaje de grasa Actividades
corporal (2-4)
- Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta
de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de
peso.
- Determinar el peso corporal ideal del individuo.
- Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien
equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético
ANEXOS
S - “Se siente cansado para hablar”

- “Limita su movimiento a causa del dolor”
O - P/A 160/90
- FC 130 X´
- FR 30 X´
- Diaforesis
- Fría
A DOMINIO 04: Actividad/Ejercicio
CÓDIGO: 00029
- Disminución del gasto cardíaco r/c físico E/P P/A 160/90, FC 130 X´, FR 30 X´.
P DOMINIO: II Salud Fisiológica

CLASE: E Cardiopulmonar.
ETIQUETA: 0405
Perfusión tisular: cardiaca.
Indicadores:
- 040516 frecuencia del pulso radial (2)
- 040517 presión sanguínea sistólica (3)
- 040504 angina (2)
- 040520 arritmia (2)
- 040521 taquicardia (2)
I DOMINIO: 02 Fisiológico Complejo
CLASE: N Control de la perfusión tisular
ETIQUETA: 4040 Cuidados Cardiacos.
ACTIVIDADES:
- Monitorizar al paciente desde los puntos de vista físico y psicológico según las
normas del centro.
- Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad, localización, irradiación,
duración y factores precipitantes y calmantes).
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos
periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades),
según protocolo de la institución.
- Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
- Monitorizar el estado cardiovascular.
- Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco.
- Evaluar alteraciones de la presión arterial.
- Restringir el consumo de tabaco.
- Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
E - 040516 frecuencia del pulso radial (4)
- 040517 presión sanguínea sistólica (4)
- 040504 angina (4)
- 040520 arritmia (24
- 040521 taquicardia (4)
S - “Limita su movimiento a causa del dolor”

- “Se siente cansado para hablar”
- “ Dolor en el pecho”
O - EVA 5/6
A DOMINIO:12 Confort
CLASE: 01 Confort físico
COD: 00132 Dolor agudo
Dx: Dolor agudo R/C agentes de lesiones físicas re54.-E/P dolor opresivo, falta de
movimiento, EVA 5/6
P DOMINIO: V Salud Percibida
CLASE: v Sintomatología.
ETIQUETA: 2102 Nivel del dolor
INDICADORES:
- 210201 dolor referido (1)
- 2102 inquietud (3)
- 210210 frecuencia Respiratoria (3)
- 210212 presión arterial (2)
I DOMINIO: 01 Fisiológico Básico
CLASE: E Fomento de la comodidad física
ETIQUETA: 1410 Manejo del dolor agudo.
ACTIVIDADES:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización
aparición duración frecuencia e intensidad así como los factores que
lo alivian y agudizan.
- Preguntar al paciente sobre el nivel del dolor que permita su
comodidad y tratarla apropiadamente intentando mantenerlo en un
nivel igual o inferior.
- Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata
antes de que el dolor sea grave o antes de las actividades que lo
inducen.
-
E - 210201 dolor referido (4)
210212 presión arterial (4)
S - “ Se siente cansado para hablar”
O - FR: 30X’
- FC: 110X’
- SaO2: 93%
- Disnea
A ACTIVIDAD/EJERCICIO
CLASE: 04 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES
Dx: Patrón respiratorio ineficaz R/C mayor esfuerzo físico E/P FR: 30 X’,
FC: 110 X’, SaO2: 93%, Disnea.
P DOMINIO: II Salud Fisiológico.

CLASE: E Cardiopulmonar
COD: 0415 Estado Respiratorio
INDICADORES:
- 041508 saturación de oxígeno (3)
- 041514 disnea de reposo (3)

ETIQUETA: 3350 Monitorización Respiratoria
Actividades:
respiraciones.
E - 041501 frecuencia Respiratoria (4)

- 041508 saturación de oxígeno (4)
- 041514 disnea de reposo (4)
S - Fumador
O - Piel pálida
- PA: 160/100
- SaO2: 93%
- FR: 30X’
A DOMINIO: 03 ELIMINACION E INTERCAMBIO
CLASE: 04 FUNCIÓN RESPIRATORIA
Dx: Intercambio de gases deteriorado F/R patrón ineficaz de la respiración
E/P SaO2 93%, F.R 30x´, Disnea.
P DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA

CLASE: E CARDIOPULMONAR
ETIQUETA: 0415 Estado respiratorio.
INDICADORES:
041501 Frecuencia respiratoria (3)
041508 Saturación de oxígeno (3)
041515 Disnea en reposo (3)
COD: 3350 Monitorización Respiratoria
Actividades:
respiraciones.
E 041501 Frecuencia respiratoria (4)
041508 Saturación de oxígeno (4)
041515 Disnea en reposo (4)
S - “Sentirse ansioso”
- Preocupado por problemas económicos
- Disminuye su sueño
O - N.P
A DOMINIO: 09 Afrontamiento/tolerancia al estrés
CLASE: 02 Respuestas de afrontamiento
Dx: Ansiedad R/C transmisión personal E/P preocupación.
P DOMINIO: III Salud Psicosocial

CLASE: M Bienestar Psicológico
COD: 1211 Nivel de ansiedad
INDICADORES:
- 121134 Exceso de preocupación. (3)
- 121142 Dificultad en el desempeño de las funciones familiares (3)
I DOMINIO: 3 Conductual
CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica.
ETIQUETA: 5820 Disminución de la ansiedad.
Actividades:
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
situación estresante.
- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la
ansiedad.
- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
E - 121134 Exceso de preocupación. (4)
- 121142 dificultad en el desempeño de las funciones familiares (4)
S - No cumple “con su tratamiento médico”
- “ No realiza chequeos médicos”
O - Hipertensión arterial (Plan terapéutico)
A DOMINIO: 01 Promoción de la salud
CLASE: 02 Gestión de la salud
Dx: Autogestión ineficaz de la salud R/C conocimiento inadecuado de la
terapéutica en el paciente E/P no cumplir con su tratamiento médico
P DOMINIO: III Salud Psicosocial
CLASE: M Bienestar Psicológico
COD: 1211 Nivel de ansiedad
INDICADORES:
- 121134 exceso de preocupación. (3)
- 121142 dificultad en el desempeño de las funciones familiares. (3)
I DOMINIO: 3 Conductual
CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica.
ETIQUETA: 5820 Disminución de la ansiedad.
Actividades:
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
situación estresante.
- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la
ansiedad.
- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
E -
S - “No consume frutas y verduras”
- “Ingiere bebidas azucaradas”
- “Consume poco liquido”
O - IMC: 31.2 (Obesidad)
A DOMINIO: 02 Nutrición
CLASE: 01 Ingestión
Dx: Obesidad R/C patrón de nutrición anormal E/P IMC 31.2, mala
alimentación.

CLASE: K Digestión y Nutrición
COD: 1004 Estado nutricional
INDICADORES:
- 100402 ingesta de alimentos (2)
- 100405 relación peso/talla (2)
I DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
CLASE: D Apoyo nutricional psicológica.
ETIQUETA: 1280 Ayuda para disminuir el peso
Actividades:
- Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
- Pesar al paciente semanalmente.
- Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
- Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien
equilibrada, con pocas calorías y grasas.
- Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales integrales,
leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes
magras, pescado, legumbres, huevos y carne.
E - 100402 ingesta de alimentos (4)
- 100405 relación peso/talla (4)
S - “No realiza actividad física”
- Inadecuada alimentación.
- Sedentario (taxista)
O - IMC 31.2. (Obesidad)
A DOMINIO: 01 Promoción de la salud
CLASE: 01 Percepción de la salud
COD: 00168
Estilo de vida sedentario R/C Conocimiento inadecuado de las consecuencias

del sedentarismo E/P falta de actividad física, inadecuada alimentación, IMC
31.2.
CLASE: I Regulación metabólica
COD: 1006 Peso: masa corporal
- 100601 peso (2)
- 100606 porcentaje de grasa corporal (2)
I DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
CLASE: D Apoyo nutricional psicológica.
ETIQUETA: 1260 Manejo del peso
Actividades:
- Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta
de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de
peso.
- Determinar el peso corporal ideal del individuo.
- Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien
equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.
-
E - 100601 peso (4)
- 100606 porcentaje de grasa corporal (4)
NOTA DE ENFERMERÍA
Edad: 49Sexo: masculino
Diagnóstico Médico: hipertensión
arterial
O
DATOS OBJETIVOS
S IMC 31.2
(Sobrepeso
DATOS SUBJETIVO Dentadura
incompleta. Piel:
Refiere:
“No consume frutas y
verduras”. “Bebidas
azucaradas”
, “consume poco liquido”.
P:NOC
DOMINIO: CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE
SALUD(IV)
CLASE. I:NIC
CONTROL DE RIESGO;OBESIDAD. INDICADORES: APOYO NUTRICIONAL.
ESACALA :(1-5). Intervenciones para modificar o mantener el estado nutricional.
(194107) Controla el patrón de alimentación CAMPO : Fisiológico básico CLASE: Asesoramiento nutricional.
persona.(1) Establecer metas realistas a corto y lago plazo para el cambio
(194110) Elige comidas saludables. (1) (194114) del estado nutricional.
Bebe agua para una hidratación adecuada. (1) Proporcionar información acerca de la necesidad de
(194105) Controla regularmente el peso modificación de la dieta por motivos de salud.
corporal. (1) Fomentar el uso de internet para acceder a
información útil sobre la dieta, las recetas y las
E
modificaciones de estilos de vida según corresponda.
PACIENTE MEJORARASU ALIMENTACIO YIMC

(194107) Controla el patrón de alimentación persona. (1)
(194110) Elige comidas saludables. (1)
(194114) Bebe agua para una hidratación adecuada. (1)
(194105) Controla regularmente el peso corporal. (1
S O
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVO F.R 30 X´
F.C: 110 X´
P/A 160/100 Polipneico
EKG Anormal (ST) Disnea.
“Se siente cansado Diaforesis, fría.
Sao2 93%
para Biomarcadores cardiacos:
Alterados. Dolor en el
hablar”. pecho 5/6
“Limita su A
DIAGNOSTICO
movimiento a causa
DOMINIO: 4 actividad y reposo
dolor”. CLASE: respuesta
cardiovasculares/pulmonares
codigo :00032
Patrón respiratorio ineficaz R/C mayor esfuerzo físico E/P F.R 30
X´, disnea.
NOC NIC I
P
DOMINIO.2 FISIOLOGICO COMPLEJ
CLASE: k control respiratorio INTERVENCIONES:6680
DOMINIO:II SALUD FISIOLOGICA MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
monitorizar la presión arterial después de que el
CLASE E : ESTADO CARDIOPULMONAR paciente tome los medicamentos si es posible
RESULTADOS monitorizar la presion arterial pulso y
041407 frecuencia respiratoria(1) respiraciones antes durante y después de la
actividad segun corresponda
041401 presion arterial sistolica(1)
monitorizar frecuencias y el ritmo respiratorio
041402 presion arterial diastolica(1) identificar las causas posibles de los cambios en los signos
041412 saturacion de oxigeno (1) vitales
041425disnea de pequeño (1)
esfuerzo 041431 diaforesis E
el paciente ha logrado una mejoraria al aplicar correctamente
la intervenciones
041407 frecuencia respiratoria(49
041401 presion arterial
sistolica(4) 041402 presion
arterial diastolica(4
NOTA DE ENFERMERÍA
Diagnóstico Médico: hipertensión arterial O
Refiere el paciente:
S No consume frutas y verduras No realiza
actividad física No realiza chequeos médicos
Fumador
- Disminución del sueño y descanso.
IMC: 31.2 (Obesidad).
Hipertensión Arterial. (plan terapéutico).

Glucosa: 170 mg/dl (hiperglicemia).
A
Dominio:01 P.S Clase: 01 P
Código: 00168
-Estilo de vida sedentario R/C •Conocimiento inadecuado
de las consecuencias del sedentarismo E/P falta de actividad
física, inadecuada alimentación, IMC 31.2.
I
P Campo fisiológico básico Clases.
apoyo nutricional 1260 manejo
Dominio iv conocimiento y conductas de la del peso
salud Clase. Conocimiento sobre la promoción Actividades
de la salud 1841 manejo de peso
Animar al individuo a consumir las cantidades diarias a adecuadas
Indicadores
184103 estrategias para mantener el peso Ayuda en el desarrollo de planes de comidas bien equilibrios
optimo coherentes con el nivel gasto energético
184109Practicas nutricionales Animar al individuo a escribir metas seminales realista en cuanto
saludables 184105relacion entre ingesta de alimentos y ejercicios
dieta y ejercicios . Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del
peso individuo
184110 ingesta adecuados de
alimentos 184114 beneficios del
E
184103 estrategias para mantener el pes optimo 184109Practicas
ejercicio regulan 184118 cambios de nutricionales saludables 184105relacion entre dieta y ejercicios peso
184110 ingesta adecuados de alimentos
estilo de
NOTA DE ENFERMERÍA
Diagnóstico Médico: hipertensión arterial
S
O
1. ·Paciente refiere que “desde el
día de ayer presenta dolor Escala de EVA 5/6
opresivo en el pecho que se
intensificaba al esfuerzo físico
pero que cedía con el descanso”. A
Dolor agudo r/c incumplimiento del
tratamiento de Hipertensión e/p dolor
precordial con escala
de EVA 5/6.
P
Presión arterial 210212 (1)
P aciente disminuirá el nivel de dolor a valores normales.
Dominio 5: Salud percibida

Clase:
Sintomatología
Dolor referido
210201 (1)
Diaforesis 210226 (1)
Frecuencia respiratoria
210210 (1)
Frecuencia cardiaca 210211
( 1)
-Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su
I comodidad y trato apropiadamente.
-Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica
DOMINIO 2: FISIOLÓGICO BASICO inmediata antes que el dolor se agrave o antes de las
E: Fomento de la comodidad -Notificar al medico si las medidas de control de dolor no tienen
física éxito.
· Ma
nej
o
E
del Paciente logra disminuir el nivel de dolor. Dolor
dol
or referido (4)
ag Diaforesis (4)
ud
o Frecuencia respiratoria (4)
14 Frecuencia cardiaca (4)
10
AC Presión arterial (4)
TIV
ID
AD
ES:
-Monitorizar el dolor utilizando
una herramienta de medición
valida y fiable apropiada a la
edad y a la capacidad de
comunicación.
NOTA DE ENFERMERÍA
Edad: 49Sexo: masculino Diagnóstico Médico: hipertensión
arterial
O
S -F.C: 110 X´
-P/A 160/100 -F.R 30 X´
-EKG Anormal (ST) -Polipneico
Se siente cansado para hablar”. -Diaforesis, fría. -Disnea.
“Limita su movimiento a causa dolor”. -Biomarcadores -Sao2 93%
Dolor xto
cardiacos: Alterados.
A
Dominio 4
clases. codigo .0019
1Patrón de sueño
8 perturbado R/C
perturbación
E/P el refiere que su sueño esta
disminuido.
I
Dominio 1. fisiologico basico
P clases F.facilitacion del autocuidado
Dominio .1 1850 - Mejorar el sueño
clase A .mantenimiento de energía actividades
intervenciones
código. 0004 sueños 2 ajustar el ambiente (luz ruido para favorecer el sueño comentar a
ayudar a eliminar las situaciones estresantes

000401 .horas de sueño 2 antes de irse a dormir
000404 calidad de sueño 2 proporcionar folletos informativos sobre técnicas
000407.habitos de sueño 2 favorecedoras de sueños
000.apnea de sueño 2
E
HWVD
REFERENCIA
Alfaro-lefevre R. (1996). Aplicación del proceso enfermero. Guía práctica. 3ª ed. Barcelona:
Doyma.
Alfaro-lefevre R. (1998). Aplicación del proceso enfermero. Guía paso a paso. 4ª ed.
Barcelona:Springer.
Beare Gauntlett P, Miyers JL. (1999) Enfermería Medico quirúrgica.Vol.1. 3ª ed. Madrid:
Harcourt-Brace.
Carpenito JL. (1995). Manual de diagnósticos de enfermería 5ª ed. Madrid: Interamericana.
Fernández F. (1995). Enfermería fundamental. Barcelona: Massón-Salvat.
Guillamet Lloveras A, Jerez Hernández JM. (1995). Enfermería quirúrgica. Planes de cuidados.
Barcelona: Springer.
ANEXOS

Universidad "Cesar Vallejo" - Trujillo: Facultad de Medicina Escuela Profesional de Enfermería

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UNIVERSIDAD “CESAR VALLEJO” - TRUJILLO

TEMA : Proceso de enfermería

NOMBRE DEL CURSO : Metodología del cuidado de enfermería

PROFESOR : Peña García Javier Aram

FECHA : TRUJILLO 08/12/2021

ALUMNA : ARANA ALVAREZ Nadia Lizet

planes muy estructurados y homogéneos.

forman un patrón que ayuda a llegar a una conclusión de diagnóstico.

GUIAS DE EXPLORACION FISICA CEFALO CAUDAL

CABEZA Normocéfalo, no se palpan lesiones ni zonas

Cráneo/cabello normocéfalo, no se palpan lesiones ni zonas

Patrón 3: Eliminación SaO2: 93%

 Falta de actividad física. DOMINIO 01 Promoción de la salud

 IMC 31.2. - Estilo de vida sedentario R/C

- Comportamiento de salud propenso a

- Autogestión ineficaz de la salud R/C

- Preparación para una mayor

 Inadecuada alimentación DOMINIO 02 Nutrición

 Glucosa 170 g/dl. comportamiento anormal E/P IMC

 SaO2 93% DOMINIO 03 Eliminación

 Intercambio de gases deteriorado

 Paciente refiere “los problemas pulmonares

descanso”. perturbación E/P el refiere que su

 Piel pálida, fría, diaforesis. Dominio 11 Seguridad/ protección

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

 Escala de EVA 5/6 Dominio 12 Confort

ANALISIS BASADO EN LA ARGUMENTACION LITERATURA

DOMINIO 01 Promoción de la salud

CLASE 01 Percepción de la salud

 Falta de actividad física.

 Obesidad R/C patrón de comportamiento anormal E/P IMC 31.2

Pruebas de funcionalidad respiratoria

DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio

Por lo tanto, concluyo con mi diagnostico

insuficiencia-respiratoria-articulo-S0304541215002632,10.1016/j.med.2015.10.004. Accessed 29 Nov. 2021.

DOMINIO 04: Actividad/ Ejercico

Por lo tanto, concluyo con mi diagnostico

Conceptos generales del dolor http://www.catedradeldolor.com/PDFs/Cursos/Tema%201.pdf

DOMINIO 04: Actividad/Ejercicio

Por lo tanto, concluyo con mi diagnostico

- Pedraz-Petrozzi, Bruno. “Fatiga: Historia, Neuroanatomía Y Caracteristicas Psicopatológicas. Una Revisión de La

DOMINIO 04: Actividad/ Ejercicio

CLASE 04: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares

Por lo tanto, concluyo con mi diagnostico

DOMINIO 04: Actividad/Ejercicio

Por lo tanto, concluyo con mi diagnostico

DOMINIO 04 actividad / descanso

Por lo tanto, concluyo con mi diagnostico

Enfermería Global, no. 17, 2009, scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412009000300005.

Por tanto, concluyendo con mi diagnóstico:

- Riesgo de confusión aguda f/r dolor

- DOMINIO 09: Afrontamiento/ tolerancia al estrés

 Desesperanza dolorosa y creciente.

 Atención centrada en el yo.

 Disminución del campo perceptual.

 Miedo de consecuencias inespecíficas.

 Disminución de la habilidad de aprendizaje.

 Conciencia de manifestaciones fisiológicas.

 Dificultad para la concentración.

 Orientar la culpabilidad hacia otros.

 Dificultad para solucionar problemas.

 Inhibición del pensamiento.