UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Fecha: 24/04/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

• Briones Montenegro, Jheymily

• Chávez Herrán, Oscar Guillermo
• Desposorio Sánchez, Nicole
• García Linares, Fátima Janett
• Jirón Ibañez, Boris Frank
• Molleda Girón, Kristhabell
• Palacios Ruiz, Yosi Evelyn
• Ramos Benites, Pedro Fernando
• Salinas Caro, Keysi Jazmin
• Toledo Anhuaman, Franchesca
• Zelada Bueno, Melissa Katia

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 17 años Masculino Femenino

I. ANAMNESIS

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
relevantes.
1. Filiación:
- Sexo: Masculino
- Edad: 17 años
- Estado civil: Soltero
- Grado de instrucción: Superior
- Ocupación: Estudiante
- Antecedentes patológicos y familiares: Sin relevancia
- No presenta alergias a medicamentos
- Hábitos nocivos: Consume alcohol en reuniones y a veces después de un
jugar futbol.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya
toda la información relevante en forma de nota.
 2. Molestia principal: Dolor en región clavicular derecha

3. Enfermedad actual:
- Tiempo de la enfermedad: 3 días
- Forma de comienzo: Brusco
- Curso: Progresivo

- Día del accidente paciente refiere que mientras jugaba partido y que al
intentar patear la pelota para dar pase a su compañero de juego cae
bruscamente sobre su hombro recibiendo así todo su peso de su cuerpo
sobre el lado derecho.
- Día de la entrevista: paciente refiere dolor de moderada intensidad en
hombro derecho que le impide movimientos, observándose aumento de
volumen y pérdida de función del brazo, no permitiéndole dormir al
paciente debido al dolor. Se le realizaron exámenes auxiliares (adjuntados)
y se realizó interconsulta a Traumatología. Se hospitalizó para realizarle
exámenes pre-operatorios y posteriormente programación a SOP.

4. Funciones biológicas:
a. Apetito: disminuido
b. Sed: conservado
c. Deposiciones: disminuida
d. Diuresis: Conservada en volumen y frecuencia.
e. Peso: conservado
f. Sueño: aumentada

Herramientas de screening y evaluación realizadas a la paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
- No se realizó.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos

antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
- No se realizó.

II. EXAMEN FISICO

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

1. Examen general:
- Signos vitales:
o Presión Arterial: 110/80 mmHg (Brazo izquierdo)
o Temperatura: 36. 8º C. (axilar, brazo derecho)
 o Frecuencia Cardiaca: 82 lpm.
o Frecuencia Respiratoria: 18/min
- Datos antropométricos: No consignados
- Aspecto general: Paciente varón que aparenta su edad cronológica, con
signos de malestar, dolor, leve somnolencia.

2. Examen regional:

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES:

Paciente en decúbito dorsal al momento del examen
A. Huesos:
Huesos de miembro e inferiores sin presencia de deformidades ósea o
prominencias.
Huesos de miembro superior con deformación en clavícula derecha.
B. Músculos:
Masa muscular conservada en miembros superiores e inferiores. Fuerza
muscular conservada y tono conservado en grupos musculares de ambos
miembros superiores. Resistencia al movimiento pasivo (extensión de pierna).
No se evaluó la movilidad del miembro superior derecho por dolor del
paciente.

FUNCION MOTORA:
A. Motilidad activa, sigue órdenes y la fuerza muscular esta conservada en
MMSS y MMII. Velocidad amplitud, energía y destreza del movimiento
conservada
B. Motilidad pasiva: conservada en miembros superiores
C. Tono muscular conservado en miembros superiores.
D. Reflejos: cutáneos superficiales ausentes en abdomen
E. Reflejos profundos:
a. Rotulianos 3+ ambos MMII
b. Braquiales 3+ Ambos MMSS
FUNCION SENSITIVA:
A. Superficial:
Dolor: conservado
Temperatura: conservado
Tacto: conservado

PROBLEMAS DE SALUD:

1. Dolor moderado en hombro derecho

2. Aumento de volumen en el área anatómica del miembro superior
derecho
3. Limitación de miembro superior derecho
4. Deformidad en clavícula derecha
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

FRACTURA CERRADA DE CLAVÍCULA DERECHA

Planteamos el siguiente diagnóstico tomando en cuenta el antecedente de caída

brusca sobre su hombro derecho y la presencia de:
- Dolor de moderada intensidad en que impide movimientos,
- Pérdida de función del brazo, aumento de volumen y huesos de
miembro superior
- Deformidad en clavícula derecha.
La fractura de clavícula es una interrupción de la continuidad del hueso a cualquier
nivel, este tipo de fractura se produce por un mecanismo de trauma directo en la
región anterior del hombro, como en nuestro paciente; o de forma indirecta al caer
con hiperextensión de miembro superior hacia atrás.
Esta fractura se da en tres niveles o tercios:
- Tercio interno
- Tercio medio (más frecuente)
- Tercio externo
La mayoría ocurre en hombre jóvenes menores de 25 años, después son más comunes
en hombres mayores de 55 años y mujeres mayores de 75 años.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

LUXACIÓN DE HOMBRO DERECHO

La luxación se define como la pérdida permanente de la relación anatómica de las
superficies articulares, generalmente debida a un movimiento con rango mayor al
normal con una dirección fuera de lo anátomo-funcional. Según la pérdida de la
relación anatómica, ésta puede ser luxación completa o parcial.
Podemos considerarlo como diagnóstico diferencial porque presenta esta patología:
- Dolor en la región del hombro.
- Impotencia funcional del hombro.
- Dolor impide movimientos.
Examen físico:
- Deformidad del hombro.
- Actitud viciosa irreductible en abducción-rotación externa, en cual impide
aproximar el codo al cuerpo.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

 No valorar la calidad de las partes blandas.

 No considerar lesión de estructuras nerviosas o vasculares (tractos
secundarios de plexo braquial y vasos subclavios)
 Incorrecta interpretación de la radiografía.
 No se preguntó la frecuenta y la cantidad del consumo de alcohol.
 No se realizó Somatometría

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuáles?

- Lesión de arteria subclavia y de plexo braquial.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias

- Ya realizados:
Radiografía simple de tórax:
 Proyección anteroposterior
Observación: Fractura desplazada del tercio medio de clavícula derecha
en 2 fragmentos con trazo transverso.
Clasificación según Tcherne: Grado I ya que es una fractura de energía
moderada y localizada.

- Laboratorio:

HEMOGRAMA 15,44
NEUTROFILOS 86
LINFOCITO 8
MONOCITOS 4
PLAQUETAS 279
HEMOGLOBINA 15,4
HCT 45
MCV 90
GLUCOSA 114 AUMENTADA
UREA 40
CREATININA 1.17
TP 12.8
INR 1.0
GRUPO SANGUINEO A+

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

PLAN TERAPÉUTICO.
 Reposo Relativo
 Dieta blanda
 CFV cada 6 horas
 NaCl 0.9% condicional a BHE
 Metamizol condicional al dolor

Tratamiento conservador o incruento: Tratamiento de elección.

- Reducción: La reducción de la fractura se lleva a cabo con el paciente sentado en
un taburete (silla sin espaldar) con los miembros superiores flexionados en el
 codo y apoyando los dedos de la mano con el pulgar hacia atrás localizados en
las crestas iliacas; el médico realiza las maniobras de reducción; traccionando de
los hombros del paciente hacia atrás y aplicando fuerzas de contratracción hacia
delante con su rodilla colocada en la columna dorsal a nivel de los ángulos
interescapulares internos.
- La inmovilización se lleva a cabo a través de un vendaje en ocho; el cual debe
ser acolchado con una capa de algodón y luego un vendaje elástico colocado
suavemente, pues ajustarlo puede producir un síndrome compartimental distal en
el brazo o antebrazo. Este vendaje en ocho, en general debe cambiarse cada 3 o
4 días y debe mantenerse por cuatro o seis semanas, esto en realidad dependerá
de la edad del paciente.

Manejo Quirúrgico:

 Osteosíntesis de clavícula con placa y tornillos: Osteosíntesis con placa de

reconstrucción recta de 3,5 mm moldeada de 7 foros, con 06 tornillos de
cortical de 14mm longitud, 03 tornillos medial y 03 lateral al foco de
fractura.

Postoperatorio:
 Colocación de vendaje acolchado y protección con cabestrillo durante 15
días.
 Inicio de ejercicios pendulares y movilidad activa en rango escapular, en la
primera semana.
 Placa control post cirugía
 Se debe evitar los ejercicios de fuerza y levantar peso hasta la consolidación
ósea (6 a 10 semanas).
 No practicar deportes de contacto durante 4 meses.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
 - Las medidas terapéuticas deben dividirse en inmediatas y definitivas. En el
tratamiento inmediato es necesario:
- Inmovilizar el foco de la fractura a fin de disminuir el riesgo de
complicaciones y disminuir el dolor
- Analgesia.
Mientras que, el tratamiento definitivo se relaciona con la estabilidad del foco de
fractura, ya sea por medios quirúrgicos o conservadores. El tratamiento de las
fracturas de la clavícula, la mayoría de los autores consideran que
debe ser incruento, basándose en la reducción y la inmovilización de la fractura.

- Los criterios para instaurar un manejo quirúrgico son:

- Fractura del tercio distal de la clavícula, que sugiera inestabilidad por
disfunción de los ligamentos coracoclaviculares
- Lesión neurovascular
- Interposición de partes blandas que imposibilitan la reducción del foco
de fractura
- Hombro flotante
- Pseudoartrosis
- Fracturas inestables, con excesiva angulación y desplazamiento

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
CIENCIAS BÁSICAS:

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a través de

prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

 En este caso se puede recomendar a la familia que pida el permiso por el

tiempo necesario en la institución y/o academia de preparación del paciente,
ya que la fractura de su clavícula requiere reposo e inmovilización de la misma
 Una manera de prevenir que los resultados de la lesión no sean estéticos es
buscar ayuda de fisioterapeutas

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
 Estrategia de detección:
o Examen físico del área afectada
o Radiografía de clavícula derecha de incidencia anteroposterior
 Estrategias de prevención
o Hospitalización
o Reposo
o Alimentación balanceada que conste de buena fuente de proteínas de
alto valor biológico: Carnes y pescado. Lácteos, carbohidratos, frutas y
verduras.
o Evitar el consumo de grasas saturadas, productos enlatados, harinas
refinadas, alcohol y tabaco.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Evitar deportes extremos o que impliquen riesgo de nueva caida y por tanto
una alteracion en la formacion de callo oseo.
Prevencion
primaria

Correcta anmnesis y exploracion fisica para deteccion rapida de la Fractura de

clavicula
Prevencion Complementar el diagnostico con imageneologia: Radiografia
secundaria Proporcionar un adecuado tratamiento farmacologico y no farmacologico

Seguir las recomendaciones medicas y asistir a control posoperatorio a fin de

Prevencion evitar secuelas.
terciaria

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No refiere problemas relacionados con la confidencialidad del paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

 Estar bien informado sobre la patología.
 Asegurarnos que los familiares que van a firmar el consentimiento sean
familiares directos.
 Explicarles al paciente o familiares con palabras entendibles para ellos, sobre la
enfermedad.
 Responder todas las dudas de los familiares y paciente
 Asegurarnos que los familiares directos o paciente este de acuerdo con los
procedimientos que se realizará

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
No refiere problemas éticos o legales en la historia clínica
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

El caso clínico nos presentó un varón de 17 años con diagnóstico de fractura de clavícula
derecha al que se le realizó una r educción de fractura de clavícula derecha , manejo del
dolor, placa control post cirugía. Además, reposo relativo, dieta blanda, CFV cada 6
horas, NaCl 0.9% condicional a BHE y Metamizol condicional al dolor. Con evolución
favorable

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Guía de práctica clínica IMSS México. Tratamiento de la fractura de clavícula en
el adulto.
2. Reseña sobre conceptos actuales Fracturas de clavícula. THE JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY, 2009. Disponible en: https://cdn-
links.lww.com/permalink/jbjs/b/jbjs_2017_03_06_khan_447_sdc1.pdf
3. Tratamiento de la Fractura de Clavícula en el Adulto. México. Secretaría de
Salud, 2011. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/584_GPC_
Fxclaviculaenadulto/584GER.pdf
4. Bibliografía: GPC: Tratamiento de la fractura de clavícula en el adulto –
Fracturas diafisiarias de la clavícula (Revisión de la evidencia publicada)
5. Navarro, R. Inestabilidades y Luxaciones de Hombro (Articulación
Glenohumeral). Canarias Médica y Quirúrgica| Vol. 8 - N.º 23 - 2010

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
hora

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):

EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15
minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con
el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa conceptual),
de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase;
luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o
recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias

Describir que patologías del aparato locomotor constituyen emergencias

traumatológicas y explicar el momento de llevarlas a cabo

Luxaciones:
Condicionada tanto por la amenaza que para las partes blandas suele suponer la
presión que ejercen los elementos desplazados, como por la necesidad de ocupar
cuanto antes la articulación para no perder el “derecho de espacio”; en determinadas
localizaciones (cabeza femoral) la aparición de complicaciones isquémicas es menor
cuanto antes se reduzca la luxación
Debe realizarse reducción antes de las 6 horas desde la luxación inclusive haya una
fractura relacionada
Síndrome compartimental
Tras fracturas las cuales producen aumento de la presión tisular en el interior de un
compartimento osteofascial con riesgo de ocluir la circulación muscular con riesgo de
producir necrosis con sobreinfección y de insuficiencia renal aguda por mioglobinuria
Debe realizarse fasciotomía lo antes posible

Necrosis isquémica o avascular

Si existe una fractura desplazada es fundamental su osteosíntesis precoz (en las
primeras horas) para evitar la necrosis futura. El riesgo de necrosis aumenta de forma
exponencial al tiempo que transcurre desde la fractura hasta la cirugía.

III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato
con el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el
manejo de la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o
recurrencia al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el
portafolio virtual.

Explicar el método o procedimiento que se emplea en enfermedades traumáticas ósea

y articulares desplazadas

Enfermedades traumáticas óseas

- No desplazadas.
o Tratamiento conservador: vendajes velpeau tipo cabestrillo
vendaje en 8 de guarismo + inmovilización. EJEMPLO: Fractura
de 1/3 medio de clavícula sin desplazar
- Desplazadas: tratamiento quirúrgico
o Osteotomía: (Reducción abierta) con placa y tornillo, con clavo
intramedular (clavo de Hagie, clavo de Rockwood). EJEMPLO:
Fractura transversa de diáfisis de humero
o Artroplastia: (prótesis) si hay compromiso articular
 Fractura de 4 a mas partes
 Compromiso vasculonervioso
 EJEMPLO: Fractura conminuta de humero proximal