Carrera de Medicina Humana

MEDICINA I
CASOS CLINICOS
SEMANA 6

2023-1
 HISTORIA CLÍNICA
¿Cuáles con los síntomas y dignos del paciente?

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
o II.1. FILIACIÓN
Nombre:_______________________ Edad:53 DNI:________ Sexo: M Número:__________ Estado civil:__________ Grupo
étnico:_________ Religión:______________ Lugar de origen:____________ Lugar de Procedencia: ____________
o II.2. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Síntomas (Signos) Principales:
a. Dolor hemitórax izquierdo con presión irradiada hacia garganta. Tanto en reposo como con esfuerzo.
b. Tos sin clínica de infección respiratoria
c. Sudoración
d. Pirosis
b. Tiempo de enfermedad: 5 días
c. Forma de Inicio: -----
d. Curso de la enfermedad: Intermitente
 ANAMNESIS

Antecedentes personales:
•Datos clínicos: HTA, DLP, TBC resuelta.
•Fumador de paquete diario de tabaco.
•Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
•Medicación actual: ENALAPRIL 20 mg 1 cada 24h, ATORVASTATINA 20 mg 1 cada 24h, LORAZEPAM 1 mg 1
cada 24h.
 FISIOPATOLOGÍA DEL ÁNGOR PECTORIS
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ESTUDIO DE Framingham
FISIOPATOLOGÍA DEL ÁNGOR PECTORIS
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FISIOPATOLOGÍA DEL ÁNGOR PECTORIS
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FISIOPATOLOGÍA DEL ÁNGOR PECTORIS
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FISIOPATOLOGÍA DE LA TOS
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 EXAMEN FISICO

Exploración general:
PA:133/80 mmHg. Frecuencia cardiaca: 75 p.m. Temperatura: 36.6ºC. Saturación de oxígeno: 99%.
Eupneico.
AC: Rítmico sin soplos.
AP: Normoventilación con algún sibilante inspiratorio en hemitórax derecho.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación.
EEII: no edemas. Pulsos inguinales palpables.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Pruebas complementarias:
Rx sin alteraciones.
Analítica dentro de la normalidad.
Troponina inicial de 7.2.
ECG: normal, ritmo sinusal a 87 lpm, sin alteraciones en la repolarización. Sin arritmias.
Solicitada prueba de esfuerzo (firma consentimientos) e interconsulta con digestivo.
Ecocardiograma basal: VI no dilatado, grosor parietal normal. Función sistólica global conservada, sin alteraciones
segmentarias contráctiles. Patrón diastólico normal. Aurículas normales. VD normal. VAo normal. VM de estructura
y cinética normal. IM mínima. IT ligera. Gradiente VD-AD 17 mmHg. No hay derrame pericárdico.
Ergometría: protocolo de BRUCE. No se evidencia ni disnea ni ángor. Conservada capacidad funcional (10 METS).
ECG: basal, ritmo sinusal. Sin cambios con el esfuerzo. Correcta taquicardización, alcanzando FC máxima de 169 lpm
(101 de la FCMT) Adecuado comportamiento con el esfuerzo. TA basal de 180/100 mmHg.
Ecocardiograma postesfuerzo: No se aprecian alteraciones en la contractilidad segmentaria. Sin cambios en los
flujos valvulares.
ID: conservada capacidad funcional.
Sin inducción de isquemia miocárdica.
Sin arritmias.
 ¿Cuál/es es/son los síndromes en el caso clínico? Explique

o SÍNDROME ANGINOSO
o SÍNDROME HIPERTENSO