Tuberculosis Cutánea

Servicio de Dermatología

Clases de Pregrado

Est. Dibanhy Itzel Moreno Mendoza Est. Bryan Núñez Arroyo Est. Adrián Olvera Soriano
Est. Larice Muñiz Rico Est. Mónica Lizeth Oliva Pérez Est. Martha Georgina Ortiz García
Est. Naomi Miroslaba Muñoz Garcés Est. Damaris Olvera Espinosa Est. Alejandro Peña Sauceda

Facultad de Medicina | Monterrey, Nuevo León | 7 de Septiembre 2018

 Definición

Piel
 Formas fijas (habitadas)
 Formas hematógenas (no habitadas o hiperergicas)

Dependiente de:
 Fuente de infección
 Vía de entrada (endógena y exógena)
 Estado inmunitario del huésped

 Amplio espectro de formas clínicas y lesiones dermatológicas variadas:

Nódulos, gomas y úlceras así como placas verrugosas y vegetantes
 Epidemiología

Distribución mundial
Relacionado con nivel socioeconómico bajo
Países industrializados constituye alrededor de
0.5 a 3% de las enfermedades de la piel

Resurgimiento por:
a) Aumento prevalencia VIH
b) Migración de población de regiones de alta a
baja endemia
c) Cepas resistentes, multirresistentes
d) TNF-α

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OMS reportó en 2012 un estimado de
5,776,838 casos nuevos
 Epidemiología

La mortalidad global estimada para 2012 fue de 1.4 millones

Mayor tasa fue para África 26%
América fue 2%
Las formas clínicas más frecuentes son:
Colicuativa
Verrugosa
Luposa
Nodular Profunda
Nodulonecrótica

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 Etiopatogenia

Causada por M. tuberculosis o

bacilo de Koch

95% dependiente de la
variante hominis

Inhalación Ingestión Inoculación

 Dependencia de la
reinfección
(exógena)
Infección
secundaria
Dependencia de la
reactivación( endó
gena)
Tuberculosis
cutánea

Se presenta en
individuos sin
Primoinfección inmunidad natural
o adquirida

 El bacilo se multiplica de manera progresiva, y origina las formas fijas o habitadas, o

el huésped logra controlar sus multiplicación y sobrevienen formas no habitadas o
hiperérgicas, que se observan en personas con inmunidad moderada o alta.
 Clasificación

I. Primoinfección: complejo cutáneo

tuberculoso primario.
2. Luposa.
II. Reinfección.  Lupus tuberculoso.
 Tuberculosis luposa-verrugosa.
 Tuberculosis causada por BCG
a) Formas fijas, habitadas, normoergicas
al PPD: tuberculosis verdaderas. 3. Verrugosa.
 Tuberculo anatomico.
 Tuberculosis verrugosa.
1. Colicuativa.
 Escrofulodermia.
 Seudomicetomas tuberculosos.  4. Ulcerosa.
 Gomas linfangiticos.
 Gomas hematogenos.
 5. Vegetante o ulcerovegetante.

 6. Miliar

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 Clasificación

b) Formas hematogenas, recidivantes, no habitadas e hiperergicas

al PPD: tuberculides.

1. Nodular profunda.
 Eritema indurado de Bazin.
 Eritema indurado de Hutchinson.

2. Nodulonecrotica.

3. Micronodular.

4. Tuberculoide ulcerosa.

5. Tuberculoides de la cara.
Cuadros
clínicos
Clínica

Colicuativa
Escrofulodermia
Complejo Cutáneo
Primoinfección
Tuberculoso Primario
Tb Cutánea
Seudomicetoma
tuberculosos

Tb gomosa linfangítica

Tb gomosa hematógena
metastásica abscedante

Fijas, habitadas, Tb luposa

Reinfección normogénicas al PPD: Tb Lupus vulgar
verdadesas
Lupus tuberculoso
verrugoso

Tb causada por BCG

Tubérculo anatómico
Verruga necrógena
Verruga del disector
Clínica

Colicuativa
Escrofulodermia
Complejo Cutáneo
Primoinfección
Tuberculoso Primario
Tb Cutánea
Seudomicetoma
tuberculosos

Tb gomosa linfangítica

Tb gomosa hematógena
metastásica abscedante

Fijas, habitadas, Tb luposa

Reinfección normogénicas al PPD: Tb Lupus vulgar
verdadesas
Lupus tuberculoso
verrugoso

Tb causada por BCG

Tubérculo anatómico
Verruga necrógena
Verruga del disector
 Clínica

Primoinfección –
Complejo Cutáneo Tubereculoso Primario

Rara, exógena
Inmunidad deficiente
3da:

Adenopatí
Nódulo Linfangitis
a
 Primoinfección –
Clínica Complejo Cutáneo Tubereculoso Primario

Lesión inicial:
 Nódulo doloroso → ulcera →  adenopatía → CURACIÓN

• Cara y
T
extremidades.
• Nódulo
M DOLOROSO,
úlcera.

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 Primoinfección –
Clínica Complejo Cutáneo Tubereculoso Primario

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Clínica

Colicuativa
Escrofulodermia
Complejo Cutáneo
Primoinfección
Tuberculoso Primario
Tb Cutánea
Seudomicetoma
tuberculosos

Tb gomosa linfangítica

Tb gomosa hematógena
metastásica abscedante

Fijas, habitadas, Tb luposa

Reinfección normogénicas al PPD: Tb Lupus vulgar
verdadesas
Lupus tuberculoso
verrugoso

Tb causada por BCG

Tubérculo anatómico
Verruga necrógena
Verruga del disector
 Clínica

Reinfección - Tb colicuativa o Escrofulodermia

Por extensión de un foco tuberculoso en:

 Ganglios, hueso, articulaciones
51%
Evolución lenta
 Síntomas generales

Desnutridos
 Reinfección –
Clínica Tb colicuativa o Escrofulodermia

Lesión:
• Cuello,
supraclavicular,
T
axilas, ingles,
Antecedente “bolitas”, móviles, no dolorosas. codos.
• Nódulo NO
M
Gánglios se fija a piel. DOLOROSO

Inicio de formación del nódulo.

Liberación de pus.

Fistuliza y ulcera.

Cicatriz queloide.
 Reinfección – Tb colicuativa o Escrofulodermia
Clínica

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Clínica

Colicuativa
Escrofulodermia
Complejo Cutáneo
Primoinfección
Tuberculoso Primario
Tb Cutánea
Seudomicetoma
tuberculosos

Tb gomosa linfangítica

Tb gomosa hematógena
metastásica abscedante

Fijas, habitadas, Tb luposa

Reinfección normogénicas al PPD: Tb Lupus vulgar
verdadesas
Lupus tuberculoso
verrugoso

Tb causada por BCG

Tubérculo anatómico
Verruga necrógena
Verruga del disector
 Clínica

Reinfección –
Seudomicetoma Tuberculoso
Dependen de tuberculosis
 Ósea, articular

Lesión
 Fistulosas múltiples
Clínica

Colicuativa
Escrofulodermia
Complejo Cutáneo
Primoinfección
Tuberculoso Primario
Tb Cutánea
Seudomicetoma
tuberculosos

Tb gomosa linfangítica

  Tb gomosa hematógena
metastásica abscedante

Fijas, habitadas, Tb luposa

Reinfección normogénicas al PPD: Tb Lupus vulgar
verdadesas
Lupus tuberculoso
verrugoso

Tb causada por BCG

Tubérculo anatómico
Verruga necrógena
Verruga del disector
 Clínica

Reinfección –
Tuberculosis gomosa linfangítica
Lesión
 Consecutivos a:
 Tubérculo anatómico
 Tb verrugosa

Puede haber o no adenopatía

T • Extremidades
• Gomas
M
múltiples
Clínica

Colicuativa
Escrofulodermia
Complejo Cutáneo
Primoinfección
Tb Cutánea Tuberculoso Primario
Seudomicetoma
tuberculosos

Tb gomosa linfangítica

Tb gomosa hematógena
metastásica abscedante

Fijas, habitadas, Tb luposa

Reinfección normogénicas al PPD: Tb Lupus vulgar
verdadesas
Lupus tuberculoso
verrugoso

Tb causada por BCG

Tubérculo anatómico
Verruga necrógena
Verruga del disector
 Clínica

Reinfección –
Tb gomosa hematógena
Metastásica abscedante
A partir de un foco tuberculoso oculto
Lesiones:

• Tronco y
T
extremidades
• Gomas
M múltiples,
ulceras.
Clínica

Colicuativa
Escrofulodermia
Complejo Cutáneo
Primoinfección
Tuberculoso Primario
Tb Cutánea
Seudomicetoma
tuberculosos

Tb gomosa linfangítica

Tb gomosa hematógena
metastásica abscedante

Fijas, habitadas, Tb luposa

Reinfección normogénicas al PPD: Tb Lupus vulgar
verdadesas
Lupus tuberculoso
verrugoso

Tb causada por BCG

Tubérculo anatómico
Verruga necrógena
Verruga del disector
 Clínica

Reinfección –
Tb luposa, Lupus vulgar

11%
Consecutiva a la reinfección endógena
Junto con colicuativa
 Reinfección –
Clínica Tb luposa, Lupus vulgar

Lesión:

• Cara,
pabellones
T auriculares,
tronco y
extremidades.
M • Lupoma

Lesión elemental:
 Lupoma
 Nódulo pequeño que a la digitopresión aparece color amarillo como una lenteja transparente. Se cubre de escamas y
verrugosidades que lo ocultan formando placas eritematoescamosas, verrugosas circulares bien delimitadas, con
cicatriz central. Dejan cicatriz queloide.
 Reinfección –
Clínica Tb luposa Lupus vulgar

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 Reinfección –
Clínica Tb luposa Lupus vulgar
Clínica

Colicuativa
Escrofulodermia
Complejo Cutáneo
Primoinfección
Tuberculoso Primario
Tb Cutánea
Seudomicetoma
tuberculosos

Tb gomosa linfangítica

Tb gomosa hematógena
metastásica abscedante

Fijas, habitadas, Tb luposa

Reinfección normogénicas al PPD: Tb Lupus vulgar
verdadesas
Lupus tuberculoso
verrugoso

Tb causada por BCG

Tubérculo anatómico
Verruga necrógena
Verruga del disector
 Clínica

Reinfección –
Lupus tuberculoso verrugoso
Variedad de la tb luposa:
 Más activa, más lesiones exofíticas

• Extremidades
T
inferiores.
• Placas
vegetantes,
M
extensas, bien
delimitadas.
 Reinfección –
Clínica Lupus tuberculoso verrugoso

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Clínica

Colicuativa
Escrofulodermia
Complejo Cutáneo
Primoinfección
Tuberculoso Primario
Tb Cutánea
Seudomicetoma
tuberculosos

Tb gomosa linfangítica

Tb gomosa hematógena
metastásica abscedante

Fijas, habitadas, Tb luposa

Reinfección normogénicas al PPD: Tb Lupus vulgar
verdadesas
Lupus tuberculoso
verrugoso

Tb causada por BCG

Tubérculo anatómico
Verruga necrógena
Verruga del disector
 Clínica

Reinfección –
Tb causada por BCG
Bacilo bovino atenuado
Calmette-Guérin
En el sitio de la aplicación
Forma de tb luposa
Lesiones colicuativas en cuello
Clínica

Colicuativa
Escrofulodermia
Complejo Cutáneo
Primoinfección
Tuberculoso Primario
Tb Cutánea
Seudomicetoma
tuberculosos

Tb gomosa linfangítica

Tb gomosa hematógena
metastásica abscedante

Fijas, habitadas, Tb luposa

Reinfección normogénicas al PPD: Tb Lupus vulgar
verdadesas
Lupus tuberculoso
verrugoso

Tb causada por BCG

Tubérculo anatómico
Verruga necrógena
Verruga del disector
 Clínica

Reinfección – Tubérculo anatómico

Verruga necrógena
Verruga del disector
Variedad de tuberculosis verrugosa en estado inicial.
Lesión:

T • Manos y dedos.
• Tb verrugosa,
inicio con nódulo
M
inflamado y
doloroso.
 Clínica

Tuberculosis colicuativa
La mas frecuente, niños y jóvenes

Nódulo único o varios. Se fistuliza y se

reblandece

Supraclavicular, axilas, esternón, ingles, codos y

rodillas

No hay dolor, puede presentarse con perdida de

peso, febrícula y síntomas pulmonares
 Clínica

Tuberculosis verrugosa
Se observa en: trabajadores de rastro,
laboratorio o anfiteatro

Topografía: rodillas, codo, dorso del pie, dorso

de manos

Nódulo que se cubre de verrugosidades y forma

una placa. Sin síntomas
 Clínica

Ulcerosa y vegetante
Pacientes con tuberculosis pulmonar
avanzada

Orificios naturales o miembros inferiores

 Clínica

Tuberculosis nodular profunda

Comúnmente en mujeres

Localización en pantorrilla

Nódulos profundos que asemejan

nudosidades, recidivantes y
dolorosas.
 Clínica

Tuberculosis nódulo necrótica

Personas jóvenes

Aparece en rodillas, glúteos, cara

y cara

Bilateralidad y simetría

Nódulos pequeños con necrosis

central, sin síntomas y recidivantes
 Clínica

Tuberculosis papuloides de cara

Lesiones nodulares que asemejan
pápulas.
 Histopatología
Histopatología
Chancro Casi siempre hay necrosis
Granuloma tuberculoide: caseosa y escasos bacilos
linfocitos, celulas Culicuativa Abscesos
epitelioides
Luposa Granulomas sarcoides
y celulas gigantes
multinucleadas tipo Verrugosa Hiperplasia
Langhans –tubérculo típico seudoepiteliomatosa e
hiperqueratosis con
microabscesos en dermis
superficial
Gomosa Abscesos, necrosis y
bacilos
Miliar Inflamacion,
microabscesos, necrosis y
bacilos
Eritema indurado Necrosis de adipositos
Tuberculoide Necrosis dermoepidermica,
nodulonecrotica vasculitis granulomatosa y
oclusion vascular
 Laboratorio

Mayor utilidad:
 Estudio histopatológico
 Cultivo de la biopsia
 PCR

Infección latente por M tuberculosis: las personas con la infección

de la tuberculosis latente no se sienten enfermas, no presentan síntomas ni pueden
transmitir las bacterias de la tuberculosis a otras personas.
 Prueba cutánea de derivado proteico purificado- PPD (prueba de Mantoux)
 Análisis de liberación de interferón gamma (IGRA)
0-4mm: no reactiva
>5mm : positiva para desnutridos, recien nacidos,
inmunodeprimidos, HIV(+), SIDA
>10mm: positiva para la poblacion general

-Vacunacion con BCG puede sucitar positividad al

PPD
-5% de los pacientes con tuberculosis ocurre
respuesta negativa a este antigeno
CASCANTE, J. A.; PASCAL, I.; EGUIA, V. M. y HUETO, J. Diagnóstico de la infección tuberculosa.
Anales Sis San Navarra [online]. 2007, vol.30, suppl.2, pp.49-65. ISSN 1137-6627.
Prueba molecular automatizada Xpert MTB/RIF detecta el complejo M.
Tuberculosis en dos horas con una sensibilidad mayor que la microscopia del
frotis
En pacientes con HIV tiene un 45% de mas sensibilidad
OMS recomienda que para confirmar la resistencia a la rifampicina y la
sensibilidad de los aislados de M. tuberculosis a otros fármacos, además del
antibiograma estándar, se efectué el Xpert MTB/RIF
Radiografía es útil para diagnosticar tuberculosis en otras regiones como el
pulmón, huesos y articulaciones.
Los criterios absolutos para el diagnostico son:
 Demostración de BAAR con tinción de Zhiehl-Neelsen (ZN)
 Aislamiento en medio de Lowenstein-Jensen en 3-4 semanas
 Inoculación en animales positiva en 6-7 semanas
 Diagnóstico diferencial

Colicuativa Gomosa Luposa

Lupus eritematoso discoide.

Micetoma por N. brasiliensis en un

pie. Esporotricosis linfangítica.
 Diagnóstico diferencial

Verrugosa Ulcerosa Nodular profunda

Eritema nudoso, manchas violáceas

o eritema contusiforme.
Cromoblastomicosis: pie musgoso.
Amebiasis cutánea (anal)
Diagnóstico diferencial

Nódulo necrótica Micronodular Tubercúlides de la cara

Rosácea.

Liquen plano típico.

Pitiriasis liquenoide crónica.

Tratamiento
 Tratamiento
Se utilizan los mismos fármacos (isoniacida, estreptomicina,
rifampicina, etambutol, pirazinamida), que en las tuberculosis de
otros órganos y los esquemas en los dos grupos son
esencialmente los mismos, con pequeñas variantes.
 Tratamiento

Estreptomicina, I g IM, cada tercer día hasta 60 g

Isoniazida, 5 mg/kg
Etambutol, 20 mg/kg
Rifampicina, 10 mg/kg o 600 mg en adultos
Los tres últimos medicamentos a diario, por vía oral
Los fármacos de segunda línea son etionamida, cicloserina, capreomicina.
viomicina y ácido paraaminosalicílico.
Tratamiento
 Tratamiento
Forma cutánea
Esquema de tratamiento breve
 rifampicina, 150 mg
 isoniazida, 75 mg
 pirazinamida, 400 mg
 rifampicina 150 mg
 isoniazida 200 mg

4 tomas diarias x 2 meses

Toma de 4 tabletas, 2 veces x semana x 4 meses
 Tratamiento

SIDA
Suspender inhibidores de proteasas e inhibidores de transcriptasa inversa no
nucleósidos
Atazanavir
Darunavi
Indinavir
Efavirenz
Etravirina
Nevirapina
Tratamiento
 Tratamiento

En embarazadas no debe emplearse pirazinamida.

La neuropatía por isoniazida se controla con piridoxina.
La vigilancia del tratamiento se realiza con hemograma, ácido úrico
(pirazinamida)
PFH y examen oftalmológico (etambutol)
 Tratamiento

En las formas hematógena se aconseja agregar prednisona, 20 mg/día

En la tuberculosis nodular profunda puede añadirse yoduro de potasio.
En casos paucibacilares se agrega vitamina D2 (calciferol), 600 000 U x
semana VO durante 2 a 4 meses
Una forma de protección para los individuos expuestos ala infección es la
vacunación con BCG
 Prevención
Medidas de Control Ambientales
 Maximizar la ventilación natural y controlar la dirección del flujo de aire: abrir
ventanas para aumentar la ventilación natural y usar ventiladores para controlar la
dirección del flujo de aire.

Educación al paciente (tos y expectoración y/o baciloscopia positiva) sobre la

transmisión de M. tuberculosis (etiqueta respiratoria) y pasar el menor tiempo
posible en sitios de concentración.
Asegurar el uso de respiradores N95 entre los trabajadores de salud y los
familiares que se encuentran en áreas de alto riesgo de transmisión de TB.
Aplicación de la vacuna BCG (única, 0.1 ml, al nacer, brazo derecho tercio
superior de la región deltoidea).

Norma Oficial Mexicana, NOM-006-SSA2-2013 Para la prevención y control de la Tuberculosis en la

atención primaria a la salud, México, 2005
NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
 Prevención

La terapia preventiva con isoniacida (tratamiento para tuberculosis latente o

quimioprofilaxis) se debe realizar de la siguiente manera:

 Durante seis meses a los contactos menores de cinco años, con o sin antecedente
de vacunación con BCG en quienes se haya descartado la tuberculosis.
 Durante seis meses a los contactos de cinco a catorce años de edad, no vacunados
con BCG, en quienes se haya descartado la tuberculosis.
 Durante seis meses a los contactos de quince años de edad o más con infección por
VIH o con otra causa de inmunocompromiso, con la posibilidad de extensión a nueve
meses; previamente se debe realizar estudio exhaustivo para descartar tuberculosis
activa pulmonar o extrapulmonar.

Norma Oficial Mexicana, NOM-006-SSA2-2013 Para la prevención y control de la Tuberculosis en la atención primaria a la salud, México, 2005
 IMPORTANTE
REFERIR A DERMATOLOGIA PARA
SEGUIMIENTO
 Bibliografía

Arenas, R (2009). Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento (4ta ed).

México: Mc Graw-Hill.
Goldman, l., & Schafer, A.I. (2015) Goldman’s Cecil medicine (25ª ed).
Philadelphia, PA: Elsevier. Saunders.
Jaramillo, Dr & Candiani, J. Dr. (2017). Manual Clínico de Dermatología de la
Facultad de Medicina: Servicio de Dermatología de la UANL.
Saul, A (2008). Lecciones de Dermatología. Saúl Amado (14 Ed). México: Ed
Méndez.