Hemorragia Del Iiit 2

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
HEMORRAGIA DEL III

TRIMESTRE
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
PRESENTADO POR : JUSTO MAMANI JAROLD JOMER

GENERALIDADES
1. CUNNINGHAM G., MACDONALD P.,GANT N. Williams Obstetricia. 20a edición. Argentina: Editorial Medica
Panamericana, 1999, páginas 241-299.
sa
SANGRADO GENITAL
2 – 5% de los embarazos
Hemorragia de la
Hemorragia de la 1° mitad del 2da mitad del
embarazo embarazo
PLACENTA PREVIA CONDICION MATERNA CONDICION FETAL

DPPNI
ROTURA UTERINA
VASA PREVIA
SENO MARGINAL
GINECOLOGICA OBSTETRICA
CAUSAS GINECOLOGICAS
CERVICITIS Y VAGINITIS
HEMORRAGICA
EROSIONES
ROTURADPPNI
PLACENTA
UTERINA
PREVIA CERVICALES(COITO)
POLIPOS ENDOCERVICALES
CANCER CERVICOUTERINO
VARICES VAGINALESY/O
VULVARES
CONDILOMATOSIS
LACERACIONES GENITALES
DESGAROOS POSCOITALES
CONCEPTO
Se denomina cuando la placenta se encuentra sobre o muy cerca del
orificio cervical interno.
ANATOMIA PATOLOGICA
Segmento inferior, desarrollo de
vasos sanguíneos
Vellosidades invaden miometrio
PLACENTA
Mayor tamaño. Mas delgada
Mas irregular, cotiledones
atróficos
MEMBRANAS
Gruesas frágiles y rugosas
ETIOLOGIA y FACTORES PREDISPONENTES
UTERINOS
que alteran bien a él endometrio, o bien al miometrio perturbando la

placentación normal en su nidación.
Antecedentes de cesárea Legrado
uterino Multiparidad
Edad sobre 35 años
Intervalo intergenésico corto
Miomas uterinos(miomectomías tienen

4vecesmayor riesgo)
Endometritis-
Antecedente PP
ETIOLOGIA y FACTORES PREDISPONENTES
PLACENTARIOS
Aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie de

implantación.
Embarazo gemelar
Eritroblastosis
Feto de sexo masculino
Tabaquismo y Cocaina.
Una reducción en el oxigeno úteroplacentario promueve un aumento en la

superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino
inferior.
FISIOPATOLOGIA
El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción

placentaria, por presentar:
Placenta tiende a ser más

a. Endometrio: de menor grosor extendida, aplanada
con decidua más delgada y e irregular, con
menor vasculatura escaso
desarrollo de tabiques entre
cotiledones.
FISIOPATOLOGIA
b. Musculatura: menos fibras
Distensible, pero con menos
musculares en relación al
potencia para colapsar vasos
segmento superior y con
sanguíneos, dificultando la
mayor cantidad de fibras
hemostasia
colágenas
FISIOPATOLOGIA
c. Membranas: en el borde
placentario son más gruesas y
existe mayor frecuencia de RPM.
menos elásticas
FISIOPATOLOGIA
d. Cordón: Por la atrofia de

cotiledones, secundario al
Inserción velamentosa del cordón
desarrollo insuficiente de
decidua
CLASIFICACIÓN-GRADOS DE ANORMALIDADES
1. PP total: El OCI está cubierto por

completo por la placenta.
2. PP parcial: la placenta cubre parcialmente

el OCI.
3. PP marginal: el borde de la placenta esta

en el margen del OCI.
4.Implantación baja de la placenta: la

placenta se encuentra implantada en el
segmento uterino inferior a 8cm OCI
TRANSICIONES DE LA PLACENTA PREVIA
PP Con Implantación baja A PP Parcial
Ejem: D: 2cm Dx: PP con Impl.Baja

D: 8cm Idx: PP Parcial.
A medida que el cuello dilata descubre

placenta.
TRANSICIONES DE LA PLACENTA PREVIA
PP Total A PP Parcial
Ejem. Dx: PP Total

D: 4 cm Idx: PP Parcial
El cuello uterino se dilata más allá del borde

de la placenta.
hemorragias GRAVES.
ESTADISTICAS
Embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas:
incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390
Nuliparas: 0.2 % Multiparas: mayor 5%
La tasa de recidiva es de 4% a 8%.
Cesáreas: 1 – 1%
4 – 10 %
CLINICA
Hemorragia transvaginal
De color rojo rutilante
Indolora, intermitente, de
inicio
súbito, de magnitud variable
Generalmente
entre la
semana
28
1. CUNNINGHAM G., MACDONALD P.,GANT N. Williams Obstetricia.34

20a edición. Argentina: Editorial Medica
DIAGNÓSTICO
 Debe determinarse la localización de
la placenta en la ecografía de rutina
de 2º y 3º trimestre.
 Si existe sospecha de
placenta
● previa, en placentas
bilobuladas
y en gestaciones gemelares
realizar una ecografía
transvaginal (TV) para confirmar
o no el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
LA EVALUACIÓN DE UNA PP EN
LA ECOGRAFÍA TV INCLUYE:
- Visualizar
correctamente
todo el segmento Aplicar Doppler Valorar signos de
En caso de vejiga
inferior: anterior, color para acretismo
parcialmente
posterior y lateral descartar Localizar la especialmente en
llena: confirmar el
(corte hematoma inserción cordón. PP con
diagnóstico de PP
transversal) marginal o vasa antecedente de
tras la micción.
rechazando, si es previa. cesárea previa.
necesario, la
presentación
fetal.
DIAGNÓSTICO
 ULTRASONOGRAFÍA
 Transabdominal:
 Método más simple, preciso y seguro de
localización de la
placenta.
 Se usa para identificar la placenta con exactitud considerable.
 Transvaginal:
 Mejora exactitud diagnóstica de placenta previa.
Los falsos positivos a menudo

dependen de la distensión de la vejiga,
por ende las US positivas deben
repetirse después de vaciar la vejiga.
DIAGNÓSTICO
 «MIGRACIÓN DE LA PLACENTA»
• La “migración placentaria” es un término aplicado

para describir el desplazamiento de la placenta, en
relación con el cérvix, desde una implantación baja o
previa a una posición superior del útero,
documentada por ecografía.
• Se ha encontrado que la migración placentaria no es

realmente que la placenta se mueva, sino un proceso
que podría involucrar degeneración periférica o un
crecimiento más rápido del segmento uterino inferior
en relación con el resto del cuerpo uterino.
DIAGNÓSTICO
• Aproximadamente el 25% de las

placentas son bajas a las 20
semanas de gestación, y sólo
un 3% lo son al término.
• La migración placentaria es
menos frecuente cuando la
«MIGRACIÓN placenta es posterior o existe
cesárea previa.
DE LA • En estudios retrospectivos se ha
documentado que el 58% de
PLACENTA» las placentas previas completas

y el 92,5% de las placentas
previas marginales, migran; y
que la persistencia de placenta
previa en pacientes sin
antecedentes de cesárea es del
11%, y del 50% cuando tiene
antecedentes de cesárea.
DIAGNÓSTICO
En pacientes asintomáticas con placentas previas grados I y II se debe realizar

ecografía transvaginal a las 36 semanas para confirmar el diagnóstico, y en
casos de placenta previa grados III y IV, A Las 32 semanas. Las placentas que
son diagnosticadas en el 3 en su posición hasta en el 90% de los casos.
ATENCIÓN
Via de parto Metodo de puzos
Apoyo de la presentación
Depende de: Cesan estiramiento
Edad y madurez fetal
Parto
Severidad del sangrado
Hemorrragia
copiosa que
exige parto a
pesar de
inmadurez
fetal
ATENCIÓN
MANEJO EXPECTANTE
El tratamiento depende de la presentación clínica, la edad gestacional,
la intensidad del sangrado vaginal y el grado de la placenta previa.
MANEJO AMBULATORIO
TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN
ATENCIÓ
N
TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN
La vía del parto depende de la distancia del

borde placentario al orificio cervical interno y
Hemorragia masiva las características clínicas.
Si la distancia del borde placentario al orificio

cervical interno es mayor de 20 mm se puede
Estado fetal insatisfactorio intentar parto vaginal.
Si la distancia de la placenta es de 0 a 20 mm se
puede pensar en parto vaginal con vigilancia
Maduración pulmonar estricta materno-fetal en casos de estabilidad
comprobada. hemodinámica sin sangrado vaginal
PRONÓSTICO
 La cesárea de una paciente con placenta previa puede ser técnicamente

difícil, con alta posibilidad de sangrado intraoperatorio (8 a 10%) por la
presencia de várices, la probabilidad de extensión de la incisión y la
posibilidad de acretismo placentario.
 Una posible complicación de la migración placentaria es la vasa previa, Con

resultados potenciales catastróficos.
 El acretismo placentario se presenta en el 1% de las pacientes con placenta

previa y debe ser descartado siempre que se presente esta entidad.
ACRETISMO
PLACENTARI
O
DEFINICIó N
Se denomina a la
placenta como acreta
cuando ésta se
implanta en zonas
donde la decidua es
deficiente o anormal y
por tanto hay una
infiltración del
miometrio por
vellosidades coriales;
esta infiltración puede
ser focal, parcial o
total.
Esta condición se subdivide en:
Percreta: En la que las
vellosidades atraviesan todo el
espesor miometrial.
Increta: Las vellosidades

penetran en el espesor del
miometrio,
Acreta: En la que hay ausencia o
acentuado adelgazamiento de la
decidua basal, lo que
determina una aposición de
vellosidades al miometrio
FACTORES DE RIESGO
• Placenta previa
• Cesáreas anteriores
• Cirugías uterinas previas
• Legrados uterinos
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
• Alfa-feto-proteina aumentada
INCIDENCIA
El antecedente de mayor relevancia es la
cesárea previa.
La Placenta Previa está relacionada
directamente con el Nº de cesáreas
previas:
• 0.67% luego de la 1º
• 1.8% “ “ 2°
• 3% “ “ 3°
• 10% “ “ 4°
Una vez localizada la PlacentaPrevia, la

posibilidad de acretismo es de:
• 23% con antecedentes de 1
cesárea.
• 35% “ “ 2 “”
• 51% “ “ 3 “”
• 67% “ “ 4 “”
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• No existe un síndrome clínico para el El manejo de estos cuadros es
Acretismo placentario. multidisciplinario, y deben
ser puestos en conocimiento
• La manifestación extrema del los siguientes servicios:
Acretismo placentario en el posparto • UROLOGIA
es la retención de placenta, que luego
del alumbramiento manual genera la • ANESTESIA
Hemorragia Puerperal que si no se • HEMATOLOGIA
trata adecuadamente promueve a la
coagulopatía por consumo, • NEONATOLOGIA
descompensación y shock. • CIRUGIA
• RADIOLOGIA
• Si durante la gestación se presentara
hematuria, recurrir a la cistoscopia.
• Dado que más del 80% de estas ptes.

requieren de histerectomía puerperal,
la sospecha y la preparación
disminuyen la morbimortalidad
materna.
DIAGNOSTICO
• Historia clinica; (interrogar antecedentes)
• Ecografia; (también Doppler color, Power Doppler y RNM)
CRITERIOS ECOGRÁFICOS:
1)adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm)
de la zona hipoecoica normal (interface)
endometrial en segmento inf. Esto es
sugestivo de adherencia anómala (el signo
de mayor sensibilidad).
2)Espacios lacunares vasculares (queso
suizo) placentario.
Eco doppler en placenta acreta:
3)Adelgazamiento, irregularidad o
imagen característica de queso
disrrupción de la interfase vesico-uterina. suizo y deformidad del tabique
4)Extensión del tejido placentario a través uterovesical.
de la serosa uterina, que es patognomónica
de percretismo.
TRATAMIENTO
• Existen algunas novedades
“conservadoras”.
Se limitan a pacientes Embolización y metotrexato

hemodinamicamente
estables, y acretismos que
involucran solo un area,
se proponen:
 Sutura circular
interrumpida
 Taponaje intrauterino
 Tratamiento
con
metotrexate
El tratamiento por excelencia sigue siendo el quirúrgico (la histerectomía).
Signos intraoperatorios de Acretismo Placentario
1. Distorsión o deformación
del seg. uterino inferior.
2. Tejido placentario
invadiendo serosa
visceral uterina.
3. Hipervascularización
masiva del segmento
inferior en paciente con
placenta previa.
4. Invasión placentaria de
otros órganos.
5. Vasculatura anómala que
se extiende desde la
pared pelviana hacia el
segmento inferior.
Remoción de placenta: evitar todo intento de

alumbramiento, siempre que sea obvio el
Acretismo placentario.
Hemorragia COMPLICACIONES
En casos de hemorragia grave, se puede recurrir a 2 medidas
que pueden salvar a la paciente.
• Compresión aórtica infra renal manual, o disección y
clampeo instrumental por encima de su bifurcación. Si se
sospecha percretismo se puede hacer esto, antes de la
histerectomía.
• Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorragia
recurriendo rápidamente a la ligadura de las
hipogástricas.
• Se debe evitar la incisión directa sobre la vejiga
(sangrado masivo por hiperneovascularización)
• En contados casos será subtotal, ya que en la mayoría de
las PP la zona del orificio cervical es la que más sangra.
• Conservar los anexos cuando sea posible.
• La P Percreta que involucra vejiga es potencialmente
catastrófica, la mortalidad materna llega al 20% y la
perinatal al 30%.
• En estos casos es importante la cistoscopía.
DPP
Hallazgos clínicos y
diagnóstico
 La mayoría de las mujeres con
desprendimiento de la placenta tienen:
 dolor abdominal repentino,
 sangrado vaginal y
 sensibilidad uterina.
Sufrimiento fetal (variación FCF)
 Dependiendo del grado y severidad puede

existir choque hipovolémico y coagulopatía
secundaria
 Útero de Couvelaire
Cla
sifi
cac
ión
CLASIFICACION
1. Grado de desprendimiento y sintomatología
Grado I
 Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina

ligera
 Presión arterial y fibrinógeno habitualmente
están normales
 La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es normal
 Sin evidencia de sufrimiento fetal
 Grado de desprendimiento placentario <30%.
Grado II
 Sangrado uterino externo es leve a moderado

 Irritabilidad uterina y contracción tetanica
 La presión arterial se mantiene con elevación FC
 Niveles de fibrinógeno están reducidos a 150 a
250 mg
 Existe habitualmente datos de sufrimiento fetal
agudo.
 Grado de desprendimiento placentario 30%. –
50%
Grado III
 Sangrado moderado a severo, puede estar oculto

 Útero tetánico y doloroso
 Hipotensión materna y muerte fetal
 Niveles de fibrinógeno están reducidos a <150
mg
 Anormalidades de la coagulación como:
trombocitopenia o coagulopatía por consumo.
 Grado de desprendimiento placentario >50%
2. TIPO DE HEMORRAGIA
FORMA OCULTA (20%)
 La hemorragia se limita al interior de la

cavidad uterina.
 El desprendimiento puede ser completo.
 10% se relaciona con coagulopatías
( 40% causa muerte fetal)
 Utero de Couvelaire
2. TIPO DE HEMORRAGIA
FORMA EXTERNA (80%)
 Sangre drena a través del cérvix.

 Desprendimiento puede ser marginal o
del borde placentario.
 Complicación mas importante trabajo de
parto pretérmino
DIAGNOSTICO
1. CLINICO
2. SIGNOS CARDIOTOCOGRAFICOS
3. SIGNOS ECOGRAFICOS
 Falla en detectar el 50% de los casos
 Util para la localización placentaria y
efectuar diagnósticos diferencial con
placenta previa
4. SIGNOS ANATOMOPATOLOGICOS
SIGNOS
CARDIOTOCOGRAFICOS
 ANOMALIAS DE LA FCF
 ANOMALIAS DE LA ACTIVIDAD
UTERINA.
Hiperdinamia (hipertonía y/o polisistolia)
SIGNOS ECOGRAFICOS
 Coagulo retro placentario con ecogenicidad

dependiente del grado de organización del
hematoma.
 La ausencia de imágenes ecográficas no

excluye el diagnostico de DDP
SIGNOS
ANATOMOPATOLOGICOS
 Hematoma retro placentario con afección en
la estructura placentaria.
 Infiltración hemática a través del miometrio

que podrá trascender hasta la serosa uterina,
e incluso originar hematomas subserosos o
en el ligamento ancho ( útero de couvelaire).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRABAJO DE PARTO PLACENTA PREVIA ROTURA UTERIN HEMATOMA

Los signos y Esta patología Suponemos de rotura SUBCORIAL
síntomas del trabajo presenta una clínica uterina en mujeres El hematoma
de parto tienen un de sangrado vaginal con antecedentes de subcorial es el
comienzo gradual, indoloro. Sin embargo cicatriz uterina previa resultado del
siendo en el en una quinta parte o malformaciones desprendimiento
desprendimiento mas de los casos va uterinas. Los signos y parcial de las
brusco. asociado a dinámica síntomas en la rotura membranas
uterina, por lo que son alteraciones coriónicas de la pared
puede confundirse bruscas en la FCF, uterina.
con el sangrado vaginal,
desprendimiento. dolor abdominal
constanteA
COMPLICACIONES
CHOQUE
HIPOVOLEMIC COAGULOPATI LESION DE
UTERO DE
O A DE ORGANO
COUVELAIRE
CONSUMO TERMINAL
MANEJO
Medidas generales:
La exploración por medio de especuloscopia cuidadosa,
quedando contraindicado el tacto vaginal
Ingreso hospitalario y a ser posible dos vias periféricas
Control hemodinámico
Mantener saturación de oxigeno >95%
Realizar exámenes de sangre en caso de requerir

transfuciones
MANEJO
TRATAMIENTO ESPECIFICO
 Muerte fetal:
Cuando se ha producido la muerte fetal, nuestra prioridad es
disminuir riesgos para la madre.
 En tal caso se realizara parto vaginal si las condiciones lo
permiten.
 La cesárea será necesaria cuando el parto vaginal este
contraindicado o sea necesario un control rápido de la
hemorragia
 Desprendimiento grave en cualquier edad

gestacional:
 En el desprendimiento con inestabilidad materna o
cuando la FCF es desalentadora se recomienda
finalizar el embarazo.
MANEJO
 Desprendimiento NO grave > 36 semanas de gestación:
En estos casos se recomienda terminar el embarazo por la
baja morbilidad neonatal en los pretérmino tardíos, y salir así
del riesgo materno-fetal en el caso de un desprendimiento
grave y repentino.
 Desprendimiento NO grave 34-36 semanas de gestación:

En la mayoría de estos casos como en el anterior se
recomienda la finalización de la gestación, sin embargo según
cada caso se la decisión será diferente
MANEJO
 -Desprendimiento NO grave < 34 semanas de gestación:
 En estos casos y siempre que el estado de la madre sea
estable se tomaran medidas conservadoras. Se
administraran corticoides para ayudar en la maduración
pulmonar fetal, por el riesgo de parto prematuro. Los
tocolíticos sin embargo deben administrarse con cuidado
ya que algunos pueden producir sin tomas como
taquicardia o hipotensión que empeoren la patología.
 Hallazgo casual ecográfico sin sintomatología:
• En estas situaciones como en las anteriores la
intervención a seguir dependerá del momento del
embarazo. Si tiene menos de 34 semanas se tratara de
forma conservadora aplicando corticoides y realizando
exámenes con frecuencia
Conseguimos:
descompresión uterina,
Si esta a termino y no hay
evitar progresión del
compromiso materno Amniotomía en todos los
desprendimiento mejorar
fetal, ni contracciones fetos excepto en casos
la perfusión útero-
uterinas -- inducción de de fetos pretérmino vivos
placentaria mejora
parto con oxitocina a sin sufrimiento fetal.
actividad, confirma Dx y
dosis estándar.
disminuye el riesgo de
atonia uterina.
Practicar cesarea en los casos
siguientes:
Sufrimiento fetal
SinNo
modificaciones
Hemorragia
hay trabajo aguda
de
cervicales
parto

Hemorragia Del Iiit 2

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HEMORRAGIA DEL III

PRESENTADO POR : JUSTO MAMANI JAROLD JOMER

PLACENTA PREVIA CONDICION MATERNA CONDICION FETAL

que alteran bien a él endometrio, o bien al miometrio perturbando la

Antecedentes de cesárea Legrado

Edad sobre 35 años

Intervalo intergenésico corto

Miomas uterinos(miomectomías tienen

Aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie de

Feto de sexo masculino

Una reducción en el oxigeno úteroplacentario promueve un aumento en la

El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción

Placenta tiende a ser más

d. Cordón: Por la atrofia de

1. PP total: El OCI está cubierto por

2. PP parcial: la placenta cubre parcialmente

3. PP marginal: el borde de la placenta esta

4.Implantación baja de la placenta: la

PP Con Implantación baja A PP Parcial

Ejem: D: 2cm Dx: PP con Impl.Baja

A medida que el cuello dilata descubre

Ejem. Dx: PP Total

El cuello uterino se dilata más allá del borde

Embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas:

incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390

Nuliparas: 0.2 % Multiparas: mayor 5%

La tasa de recidiva es de 4% a 8%.

De color rojo rutilante

1. CUNNINGHAM G., MACDONALD P.,GANT N. Williams Obstetricia.34

Los falsos positivos a menudo

• La “migración placentaria” es un término aplicado

• Se ha encontrado que la migración placentaria no es

• Aproximadamente el 25% de las

PLACENTA» las placentas previas completas

En pacientes asintomáticas con placentas previas grados I y II se debe realizar

La vía del parto depende de la distancia del

Si la distancia del borde placentario al orificio

 La cesárea de una paciente con placenta previa puede ser técnicamente

 Una posible complicación de la migración placentaria es la vasa previa, Con

 El acretismo placentario se presenta en el 1% de las pacientes con placenta

Increta: Las vellosidades

Una vez localizada la PlacentaPrevia, la

• Dado que más del 80% de estas ptes.

Se limitan a pacientes Embolización y metotrexato

Signos intraoperatorios de Acretismo Placentario

Remoción de placenta: evitar todo intento de

Sufrimiento fetal (variación FCF)

 Dependiendo del grado y severidad puede

 Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina

 Sangrado uterino externo es leve a moderado

 Sangrado moderado a severo, puede estar oculto

FORMA OCULTA (20%)

 La hemorragia se limita al interior de la

FORMA EXTERNA (80%)

 Sangre drena a través del cérvix.

 Coagulo retro placentario con ecogenicidad

 La ausencia de imágenes ecográficas no

 Infiltración hemática a través del miometrio

TRABAJO DE PARTO PLACENTA PREVIA ROTURA UTERIN HEMATOMA

Ingreso hospitalario y a ser posible dos vias periféricas

Mantener saturación de oxigeno >95%