Embarazo Molar

Cornejo Balderravano Sarahi
Martínez Vargas Liliana

Rosas Seinos Eva Carolina
Salinas Hernández Miguel
Conjunto de procesos benignos y
malignos derivados de una hiperplasia
del trofoblasto placentario y del
genoma paterno con contribución
materna ocasional.
NUÑEZ MACIEL, E. Ginecología y obstetricia IMSS n°3, 3ª edición, editorial Mendez Editores
Williams Obstetricia, Gary Cunningham, Norman Gant. 21ª edición. Ed. Panamericana
 Incidencia variable en diferentes países
◦ Japón 2/1000 partos
◦ A. Norte 0.6 /1000 partos
◦ Europa 1.1/1000 partos
◦ Chile 1/1000 partos
 Factores de riesgo
◦ Dieta baja en caroteno
 Edad materna mayor de 35/40
 Criterios macroscópicos tradicionales:
vellosidades hidrópicas con o sin embrión y
tumor sin vellosidades y lesiones diversas:
◦ Mola hidatiforme completa o parcial.

◦ Mola hidatiforme invasiva.
◦ Coriocarcinoma.
◦ Tumor trofoblástico del lecho placentario.
◦ Lesiones trofoblásticas diversas.
 Reacción exagerada del lecho placentario.
 Nódulos y placas del lecho placentario
 Lesiones trofoblásticas no clasificadas.
HIPERSECRECIÓN de hCG
excepto el TSP que produce lactógeno placentario
(hPL)
 Producto de la concepción
 Hiperplasia trofoblástica y tumefacción
edematosa de las vellosidades:
◦ 0.1 – 3 cm
◦ Bandas o cúmulos de vesículas “racimos de uvas”
 En cavidad uterina, trompa u ovario
 Degeneración hidrópica e inflamación de la estroma
vellositaria
 Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades

inflamadas
 Proliferación de epitelio trofoblástico
 Ausencia de feto y amnios
 Hiperplasia de cito y sincitiotrofoblasto
 Composición cromosómica + frecuente (85%)
◦ 46 XX (homocigoto)
◦ 46 XY (heterocigoto: fertilización dispérmica)
 Padre (androgénesis)
 20% riesgo de desarrollar tumor trofoblástico
 Características de placenta normal y mola hidatiforme
completa
 Vellosidades normales y quísticas
 Hiperplasia trofoblástica focal
 Afecta sincitiotrofoblásto
 Vellosidades festonadas
 Feto: anormal
 Hematíes nucleados en vaso sanguíneos
NUÑEZ MACIEL, E. Ginecología y obstetricia IMSS n°3, 3ª edicion, editorial Mendez

 Cariotipo – triploidia
◦ 69 XXX Complemento haploide materno

◦ 69 XXY
◦ 69 XYY
+ Dos complementos haploides paternos
 Malformaciones congénitas múltiples y

restricciones del crecimiento
 EL FETO NO ES VIABLE
SANGRADO:
• Varia de un pequeño sangrado hasta una abundante
hemorragia.
• Puede comenzar antes del aborto u ocurrir en forma
intermitente.
• La anemia por deficiencia de hierro es un hallazgo frecuente.
Tamaño uterino:
• Suele aumentar de tamaño mas rápidamente que lo habitual.
Este hallazgo es el más frecuente
Actividad fetal:
• No se detecta actividad alguna en el corazón fetal
Hipertensión inducida por el embarazo:

• Existe una posible asociación entre preeclampsia y embarazo
molar que persiste durante el segundo trimestre.
Hiperémesis:
• Hasta en un 40 % aparecen náuseas y vómitos significativos
Tirotoxicosis:
• Los niveles plasmáticos de tiroxina suelen estar elevados,
aunque el hipertiroidismo evidente desde el punto de vista
clínico aparece con poca frecuencia.
Embolización:
• Cantidades variables de trofoblasto, escapan del útero a través
de la circulación venosa durante la evacuación , estos pueden
alcanzar para producir signos y síntomas de un embolismo
pulmonar agudo.
Diagnóstico
Cuadro clínico
- Mujer con vida sexual activa.
- 2° década de la vida o 40-50 años
Signos y síntomas
∞ Flujo hemático continuo o intermitente que se evidencia
alrededor de las 12 semanas, no suele ser profuso y
suele ser más marrón que rojo
∞ Agrandamiento uterino fuera de proporción respecto a la
duración del embarazo (50%)
∞ Hiperemesis gravídica (menos del 40%)
• Abledo,J. et.al. Ginecología y Obstetricia. Asociación de Médicos del Hospital de Ginecología y Obstetricia
No. 3 del IMSS. 3°Ed. Méndez Editores. México 2000.pp. 255-266
• Williams. Obstetricia. 21°Ed. Panamericana. USA. 2001. pp. 715-722
Signos y síntomas
∞ Palpación de quistes tecaluteínicos (menos del 30%)
∞ Signos de Toxemia (edema, hipertensión, albuminuria)
∞ Ausencia de partes fetales y de sonidos del corazón
fetal incluso aunque el útero ha llegado a nivel umbilical
o lo ha superado
∞ Tirotoxicosis
Métodos auxiliares de laboratorio y de gabinete
๑ Nivel de la Gonadotropina coriónica sérica superior a lo
esperado para el periodo de gestación.(+ de 100,000 UI)
๑ Ecografía…. Imagen característica “Tormenta de nieve” o
“Panal de abejas”
 Abledo,J. et.al. Ginecología y Obstetricia. Asociación de Médicos del Hospital de Ginecología y Obstetricia
No. 3 del IMSS. 3°Ed. Méndez Editores. México 2000.pp. 255-266
 Williams. Obstetricia. 21°Ed. Panamericana. USA. 2001. pp. 715-722
Mola hidatiforme. Se evidencia múltiples imágenes
vesiculares y quísticas en cavidad uterina. Imagen
típica de "tormenta de nieve" o "panal de abejas
 Pacheco, D. J. et.al. Características clínicas y morfológicas en
mola hidatiforme. Anales de la facultad de medicina. Vol 63. 2002. Perú.275-280
 Expulsión espontánea
de vesículas, ocurre con
mayor frecuencia
alrededor de las 16
semanas y es raro que
se demore más allá de
las 28 semanas

 Auscultación ampliada (Dopthone). A partir de los tres y medio meses,
no se escucha el foco fetal.
 Electrocardiografía fetal. No se obtendrá trazo.
 Rx. Simple de abdomen. Se puede emplear desde las 12 semanas de
edad gestacional, el objetivo es descartar la presencia de partes óseas
fetales.
 Amniografía. Imagen en panal de abeja.
 Arteriografía pélvica.
Diagnóstico
diferencial
∞ Aborto en evolución
∞ Placenta previa sangrante
∞ Embarazo ectópico
∞ Embarazo gemelar
∞ Polihidramnios
∞ Miomas uterinos
Pronóstico
- La mortalidad actual es casi de cero debido al diagnóstico temprano y al
tratamiento adecuado.
- Si el embarazo molar avanza, las mujeres suelen estar anémicas y sangrar
en forma aguda, en estos casos la infección y la sepsis pueden causar una
morbilidad grave.
- La evacuación más temprana de la mola no disminuyó el desarrollo de
tumores persistentes .
- Casi el 20% de las molas progresa hacia la formación de tumores
trofoblásticos gestacionales.

Establecer el dx
Evacuar la Vigilar [hCG] después

gestación molar de evacuar la mola
NUÑEZ MACIEL, E. Ginecología y obstetricia IMSS n°3, 3ª edicion, editorial Mendez Editores
SCOTT, J. R. and et. al. Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 9º edición, Mc Graw-Hill
 Antes de evacuar la mola
◦ Examen pélvico y físico completos
◦ BH completa
◦ QS
 Pruebas de función renal
 Pruebas de función hepática
 Pruebas de función tiroidea
 [hCG] basal
 Rx de tórax
 USG pélvico
 Legrado por aspiración (dilatación y legrado)
 Histerectomía primaria
  tasa de complicaciones en pacientes con menos de
16 SDG
 Después de la dilatación, agentes oxitócicos
Complicaciones pulmonares
debidas a:
◦ Propagación trofoblàstica
◦ Preeclampsia
◦ Sobrecarga de liquido
◦ Anemia
◦ Hipertiroidismo
 Mola hidatiforme complicada por crecimiento
intrauterino >16 SDG
◦ GA mediante catéter Swan-Ganz
◦ Evacuación después de establecer la euvolemia
◦ Disponibilidad de productos sanguíneos
 Han completado su edad reproductiva
 Desean la esterilización
  incidencia de secuelas malignas posteriores a la
evacuación
 Es preferible evitar la
cirugía o la manipulación
de los ovarios
 Raras veces requieren
aspiración bajo guía USG
◦ Distensión abdominal
◦ Compromiso respiratorio
 Pueden crecer y sufrir
torsión, infarto o rotura
◦ Tx ooforectomía
 Ciclos profilácticos breves de quimioterapia
◦ Metotrexato o actinomicina D
◦  incidencia de secuelas malignas
◦ Vigilar [hCG]
 [-hCG]
◦ Cada 1-2 sem después de la evacuación molar
hasta determinar [-hCG] normal
◦ 2-4 sem después de alcanzar [basales] para
confirmar regresión espontánea
◦ Cada 1-2 meses durante 6 meses después de la 1º
[hCG] normal
◦ 6 semanas después de cada embarazo subsiguiente
 [-hCG] regresa a limites
normales después de que
se evacua la mola
 Anticoncepción estricta
para evitar embarazo
intercurrente
 1% riesgo de embarazo
molar recurrente
◦ USG para excluir gestación
molar
•ETG
•Neoplasias no trofoblàsticas
•hCG hiperglucosilada
•Variaciones en el yuso
hCG fantasma de Ab’s
coriocarcinoma
fantasma  dx erróneo
• Sospecha de un resultado falso:
• hCG en orina: fragmento medular beta
• Pruebas séricas con un análisis diferente
de -hCG
• hCG sérica en otro lab
 Coriocarcinoma
 y prolongada secreción
 Mola Invasora
de hCG +6sem
 Tumor trofoblástico en
el sitio placentario
Mola invasora o
corioadenoma destruens
Sus características distintivas son:

- Excesiva proliferación trofoblástica y la extensa
penetración de los elementos trofoblásticos (vellosidades completas)
dentro de la profundidad del miometrio, que a veces incluso involucra
peritoneo, el parametrio adyacente o la cúpula vaginal.

Microscópicamente se distingue: Uno o varios nódulos en la pared del
útero y/o francas perforaciones uterinas, con hemoperitoneo.
Microscópicamente: Se encuentran vellosidades típicas de la mola en el

espesor del miometrio con infiltrado inflamatorio y hemorragia
Patogenia
El trofoblasto de esta mola
tiene o adquiere una mayor Penetra hasta el miometrio
velocidad erosiva
Falta en el mecanismo
inmunológico local en la decidua lo
que permite o favorece la
penetración de las vellosidades
molares al miometrio.
Diagnóstico
Cuadro clínico:
Debe pensarse en mola invasora cuando exista:
a) Subinvolución uterina, con sangrado pos vaciamiento molar.
b) Sangrado persistente en el puerperio
c) Cuadro de perforación uterina espontánea en el puerperio.
d) Persistencia de quistes tecaluteínicos post-vaciamiento molar
e) Titulación de gonadotropina positiva después de 60 días de puerperio,
más si es postvaciamiento de mola hidatiforme o puerperio post-
normal en ausencia de nuevo embarazo.
Ausencia de metástasis pulmonar descartada por Rx ….. Histerectomía
El patólogo es quién precisa el Dx.
No. 3 del IMSS. 3°Ed. Méndez Editores. México 2000.pp. 255-266C
Diagnóstico diferencial
a) Retensión de restos post- aborto, legrado o vaciamiento.
b) Pólipos placentarios
c) Tumores de miometrio y cérvix
d) Discrasias sanguíneas no graves.
No. 3 del IMSS. 3°Ed. Méndez Editores. México 2000.pp. 255-266C
Tratamiento
2 formas de manejo:
1) Quimioterapia que emplea metrotexate, Actinomicina D, Mercaptopurina.
Velban o asociación de Metrotexate, Clorambucil y actinomicina.
En aquellas jóvenes en quienes se desea conservar la función reproductora
como primera intención. Si no hay resultado satisfactorio o los síntomas
pongan en peligro la vida de la mujer se hará histerectomía total.
2) Histerectomía total, en aquellas pacientes que no desean o no es

conveniente que prosiga su actividad reproductiva
En ambas opciones:
• Vigilancia por un año
•Titulación mensual de gonadotropinas, radiografía de

tórax y pelvis al iniciar y finalizar la vigilancia con control
de la fertilidad en casos conducentes.
 Neoplasia rara
Rara vez siguen un curso más agresivo
 No secreta grandes •Metástasis distales
cantidades de hCG •Enfermedad rápidamente
 Localmente agresivos progresiva
 Miometrio
 Insensibles a agentes
quimioterapeuticos
habituales
 Tx: histerectomía
(Izq) Estadio II, metástasis vaginal.

(Der) Estadio II, metástasis cervical
 Neoplasia invasora compuesta
de células de sincitio y
cifototrofoblasto.
 Tienen propensión hacia la
diseminación vascular.
 Morfológicamente son lesiones
friables, hemorrágicas,
esféricas, nodulosas y
esponjosas, tanto en su lesión
primaria, como en las
metástasis.
 Las columnas y las laminas de
trofoblasto penetran dentro El coriocarcinoma es un tumor maligno
del músculo y los vasos compuesto de trofoblasto y que carece de
sanguíneos, en forma
plexiforme y en otras en forma vellosidades coriales.
desordenada, entre los
coágulos de sangre.
 El cuadro macroscópico
característico es el de
una masa de rápido
crecimiento que invade
tanto el músculo uterino
como los vasos
sanguíneos, y causa
hemorragia y necrosis.
 El tumor es de color
rojo oscuro o púrpura y
su apariencia es
desorganizada y friable.
 1: 160 000 embarazos normales
 1:15 386 abortos
 1: 5333 embarazos ectópicos
 1:40 embarazos molares.
 La etiología es desconocida, el trofoblasto
que va a dar lugar a coriocarcionoma desde
etapas muy iníciales de su implantación
manifiesta su imagen maligna.
 Los factores que influyen sobre la
transformación maligna del corion se
desconocen.
 La predisposición del trofoblasto normal a
crecer en forma invasora y a erosionar los
vasos sanguíneos aumenta en forma
exagerada.
 Debe pensarse en esta entidad, cuando existan:
a) Subinvolución uterina, con sangrado post-vaciamiento molar.
b) Sangrado persistente en el puerperio.
c) Cuadro de perforación uterina espontánea en el puerperio.
d) Persistencia de quistes tecaluteínicos postvaciamiento molar.
e) Titulación de gonadotropina positiva después de 60 días de

puerperio más si es postvaciamiento de mola o en ausencia de
nuevo embarazo.
 Los órganos más frecuentemente afectados son: pulmones,

vagina, cerebro, hígado, riñón, etc.
 Historia Clínica.
 Antecedentes.
 Cuadro Clínico.
 Persistencia de gonadotropinas.
 Presencia de metástasis.
 Estudio histológico de pieza quirúrgica.
Coriocarcinoma
Terapéutica
Vigilancia
Quimioterapia qx y con
terapéutica
radiaciones
Metástasis a
Histerectomía Toracotomia
cerebro e hígado
QUIMIOTERAPIA PARA ETG MALIGNAS
Tipo de
Tx inicial Tx de salvamento
enfermedad
MTX-FA o MTX
ETG no metastàsica Actinomicina D
semanalmente
ETG metastàsica de MTX en ciclos de 5

Actinomicina D
buen px días
Otras
ETG metastàsica de
EMA-CO combinaciones
mal px
quimiotx
MTX-FA: metotrexato- ácido fólico

EMA-CO: etoposido, metotrexato con rescate por ácido fólico, actinomicina D alternando con ciclofosfamida y vincristina
Toxicidad de la Vigilar mediante
quimioterapia hCG semanal, Rx de
lesiones metastasicas y
examen pélvico
BH Suspender quimiotx
PFHLeucocitos <3000/ml
Pruebas de función renal <100000/ml
Plaquetas
Índices renal y
hepático anormales
Cambiar quimioterapia si:
◦ hCG no 25% por lo menos después
de un ciclo de tx
◦ La toxicidad no permite dosis
adecuadas
 Enfermedad resistente
a fármacos
◦ Con resección
segmental del pulmón
Resección de nódulos
•Excluir la posibilidad de◦enfermedad
pulmonares solitarios
en otra localización
•Arteriografía u otras técnicas de imagen
 Remisión rápida de hCG
después de la cx =  px
 Radiación 3000 Gy
durante 10 días junto
con la quimioterapia
◦ Prevención de
hemorragia en las
metástasis
 MTX sistémico en
dosis altas con MTX
intratecal intermitente
 Lesiones cerebrales
hemorrágicas:
craneotomìa
 Radiación 2000 Gy en
10 días
◦ Prevención de
hemorragias hepáticas
 Hemorragia hepática:
ligadura o embolizaciòn
de A. hepática
 Mal px
 Vigilancia cuidadosa
 Remisión completa:
◦ 3 determinaciones consecutivas de hCG semanales
en el intervalo normal
 Cada 1-2 sem durante los primeros 3 meses
después de concluir el tx
 Cada 2-4 meses hasta concluir el 1º año de
vigilancia
 Repetir determinaciones de hCG
indefinidamente a intervalos de 6 meses
 Escaso o nulo riesgo de
malformaciones
congénitas
  leve incidencia de
abortos espontáneos
  incidencia de
embarazo molar
repetido
  complicaciones
obstétricas en ETG
maligna (placenta
accreta)
 Insuficiencia ovárica,
resultado de la
quimioterapia
prolongada
 Evitar embarazo
durante el 1º año de
vigilancia de hCG
(anticonceptivos
orales)
 Informar a la paciente
acerca de
◦ Incidencia de
malformaciones
congénitas
◦ ETG recurrente en
embarazos
subsecuentes

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Cornejo Balderravano Sarahi

Martínez Vargas Liliana

◦ Dieta baja en caroteno

 Edad materna mayor de 35/40

◦ Mola hidatiforme completa o parcial.

 En cavidad uterina, trompa u ovario

 Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades

 Proliferación de epitelio trofoblástico

 Ausencia de feto y amnios

 Hiperplasia de cito y sincitiotrofoblasto

 20% riesgo de desarrollar tumor trofoblástico

 Vellosidades normales y quísticas

 Hiperplasia trofoblástica focal

 Hematíes nucleados en vaso sanguíneos

NUÑEZ MACIEL, E. Ginecología y obstetricia IMSS n°3, 3ª edicion, editorial Mendez

◦ 69 XXX Complemento haploide materno

 Malformaciones congénitas múltiples y

Hipertensión inducida por el embarazo:

• Williams. Obstetricia. 21°Ed. Panamericana. USA. 2001. pp. 715-722

• Williams. Obstetricia. 21°Ed. Panamericana. USA. 2001. pp. 715-722

Evacuar la Vigilar [hCG] después

Sus características distintivas son:

• Williams. Obstetricia. 21°Ed. Panamericana. USA. 2001. pp. 715-727

Microscópicamente: Se encuentran vellosidades típicas de la mola en el

2) Histerectomía total, en aquellas pacientes que no desean o no es

• Vigilancia por un año

•Titulación mensual de gonadotropinas, radiografía de

(Izq) Estadio II, metástasis vaginal.

b) Sangrado persistente en el puerperio.

c) Cuadro de perforación uterina espontánea en el puerperio.

d) Persistencia de quistes tecaluteínicos postvaciamiento molar.

e) Titulación de gonadotropina positiva después de 60 días de

 Los órganos más frecuentemente afectados son: pulmones,

ETG metastàsica de MTX en ciclos de 5

MTX-FA: metotrexato- ácido fólico

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