ginecología

ENDOMETRIOSIS
DEFINICIÓN
La Endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad
uterina, principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo pélvico, la cual induce una reacción
inflamatoria crónica.
FONDO SACO DOUGLAS
LOCALIZACIÓN

1. OVARIOS
2. Fondo de Saco de Douglas
3. Ligamento Ancho OVARIOS
J 4. Ligamentos Útero-Sacros
O
Y La pelvis izquierda es más susceptible que la derecha por
A el movimiento del líquido peritoneal.
S
ETIOLOGÍA
TEORÍAS: Menstruación retrógrada, diseminación hematógena o linfática, metaplasia celómica y la teoría de la
E inducción. LA MÁS ACEPTADA ES LA TOERÍA DE LA MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA; sugiere que se esparcen
N fragmentos viables de endometrio al momento de la menstruación y pasan por las trompas.
A
R
M EPIDEMIOLOGÍA
Þ Es la causa más común de DISMENORREA secundaria en adolescentes.
Þ Frecuencia de 7 -10 % en la población general y 50% en mujeres perimenopáusicas.
Þ En promedio se tarda entre 7 – 9 años para llegar al diagnóstico.

FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES

• Menarca Temprana (antes de los 11 años)
• Ciclos cortos (duración <27 días)
• Hemorragia
• Atresia cervical o vaginal
• Gestaciones previas (a mayor número, menor riesgo)
• IMC <30 (a menor índice, menor riesgo)
o Entre menos tejido adiposo, menor
producción de estrógenos.
• Factores que disminuyen estrógenos (Tabaco,
ejercicio) IMC bajo)
o Los estados de hipoestrogenismo enlentecen
el desarrollo y progresión de la enfermedad.
• Duración prolongada de la lactancia

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CLÍNICA
TRIADA CLÁSICA

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO INFERTILIDAD MASA ANEXIAL

• Dismenorrea
• Dispareunia
• Disuria
• Disquecia
• Dolor lumbar bajo
• Dolor pélvico crónico (dolor abdominal no cíclico con duración >6 meses)

EXPLORACIÓN FÍSICA
J
O Se recoienda realizarlo DURANTE LA MENSTRUACIÓN (los nódulos que infiltran profundamente en ligamentos
Y útero-sacros o Fondo de Saco de Douglas se detectan mejor en esta etapa).
A
S Debe incluir una valoración para determinar la posición, tamaño y movilidad del útero, además de la exploración
del tabique vaginal.

E Þ DOLOR PÉLVICO A LA EXPLORACIÓN BIMANUAL

N Þ Útero Fijo
A Þ Ligamentos útero-sacros dolorosos
R Þ Ovarios aumentados de tamaño
M

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DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ESTUDIO HISTOLÓGICO
El abordaje para la toma de muestra es por laparoscopía.
§ Epitelio endometrial
§ Glándulas endometriales
§ Estroma endometrial
§ Macrófagos con hemosiderina

GOLD STANDARD: LAPAROSCOPÍA

§ Establece el diagnóstico de endometriosis con la visualización directa de la lesión.
§ En caso de los Endometriomas de >4cm o Lesiones profundas deberá confimarse con histología para
descartar lesión maligna.

USG VAGINAL (Estudio Inicial)

§ Tiene un valor limitado para el diagnóstico de la endometriosis peritoneal, pero es una herramienta útil
J para la detección de endometriomas ováricos.
O § ÚTIL PARA IDENTIFICAR ENDOMETRIOMAS, medición de flujos y resistencia del tumor para orientar hacia
Y carácter benigno o maligno.
A
S Criterios en USG:
ü Estructura quística
ü Ecogenicidad baja y homogénea
ü Pared regular y gruesa
E ü Persistencia por más de 2 ciclos menstruales
N
A
R RESONANCIA MAGNÉTICA
M
§ Es el estudio de elección para detectar Endometriomas (sensibilidad 90% y especificiadad 98%).

CA-125

§ Marcador sérico que puede estar elevados en la endometriosis (no recomendado)

§ Su uso para establecer el diagnóstico de la endometriosis es limitados (Sensibilidad 20%-50% y
especificidad 85%).

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TRATAMIENTO
1ra elección: AINES PARA LA DISMENORREA
§ Ibuprofeno, Naproxeno, Paracetamol, Ketoprofeno, ASA, Diclofenaco (no hay uno mejor que otro)
§ Pueden considerar para el manejo de dolor pélvico y dismenrorea.
§ Efectos secundarios: úlcera gástrico y efecto anovultaroio (al ser ingeridos a la mitad del ciclo).

SI NO RESPONDEN AL MANEJO DE AINES à ENVIAR A 2º NIVEL PARA CONTINUAR ESTUDIO

La endometriosis precisa un ambiente de estrógenos y progestágenos, por lo que al suprimirlos mejorará la

sintomatología.

2da elección: HORMONAL PARA LA ENDOMETRIOSIS

1.- INHIBIDORES DE LA AROMATASA

J • ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS administrados de forma continua.

O o Indicados en reducción del dolor, pero no deben usarse más de 3 meses si continua el dolor pélvico.
Y o Son la piedra angular para el contorl de la dismenorrea endometriósica.
A
S • Loss anticonceptivos orales y las progestinas pueden considerarse como el manejo hormonal de primera
elección de la endometriosis.

• La supresión de la función ovárica por 6 meses reduce el dolor asociado a la endometriosis.

E
N
A 2.- ANÁLOGOS DE GNRH
R
M La supresión de la función ovárica con analogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) y Danazol
durante MÁXIMO 3 – 6 meses reducen el dolor pélvico.

(GENERAN UNA PSEUDOMENOPAUSIA, CON LOS SÍNTOMAS QUE CONLLEVA)

Complementar tratamiento con terapia hormonal desde el inicio del tratamiento para largo plazo.

Efectos secundarios:
§ Danazol: aumenta andrógenos y concentraciones de lípidos circulantes.
§ Análogos de GnRH: pérdida ósea de 5 – 15 % alos 6 meses del tratamiento.

No debe ser indicado por más de 6 meses y SIEMPRE se debe concomitar anticonceptivos orales para proteger
el hipoestrofenismo (menopausia inducida temoral).

PROGESTÁGENOS
§ PROGESTINA (oral,IM o SC)
§ Acetato de Medroxiprogesterona alivia el dolor pélvico crónico después de 12 meses de tx.
§ DIU Levonogestre disminiuye la recurrencia de dolor pélvico asociado a endometirosis post Qx.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cuando el manejo médico ha fallado, el tratamiento quirúrgico definitivo es apropiado en quienes no desean
infertilidad futura y en DOLOR INCAPACITANTE.

El hallazgo incidental de endometriosis durante una cirugía en mujeres ASINTOMÁTICAS no requiere ningún
manejo médico o quirúrgico.

1ra elección: LAPAROSCOPÍA QUIRÚRGICA CON RESECCIÓN DE NÓDULOS Y

FOCOS DE ENDOMETRIOSIS

§ Se puede usar láser o escisión.

§ En Endometriosis Mínima-Moderada, la ABLACIÓN NERVIOSA UTERINA muestra mejoría del dolor pélvico.
§ La ablación del nervio uterino o de los útero-sacros no ofrece mejoría significativa del dolor.

NEURECTOMÍA PRESACRA: puede ser considerada ADYUVANTE al manejo quirúrgico del dolor pélvico
J asociado a la Endometriosis, tiene beneficio solamente para dolor en línea media.
O
Y Recurrencia se presentata en 2/3 después de 2 años. (conisderar Anticonceptivos Combinados después de Qx)
A Sitio más frecuente de recurrencias à INTESTINO
S

HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL + OOFORECTOMÍA BILATERAL + ESCISIÓN DE IMPLANTES

§ Recurrencia de dolor pélvico
E § Falla en el tratamiento médico posquirúrgico
N § (siempre y cuando tenga paridad satisfecha)
A
R
M TRATAMIENTO INFERTILIDAD
ENDOMETRIOSIS MÍNIMA - LEVE

• Ablación de Lesiones + Adherenciolisis

• Laparoscopía Quirúrgica

ENDOMETRIOMAS OVÁRICOS

• Escisión Laparoscópica de Endometriomas Ováricos >3cm

• Cistectomía laparoscópica
• Irrigación Tubaria con medio liposolublre.
o No se recomienda tratamiento médico si hay endometriomas.

ENDOMETRIOSIS MODERADA. – SEVERA

Manejo multidiscilpinario que puede incluir la Fertilización In Vitro si la función de las trompas está alterada.
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REFERENCIA
En 1º nivel se identifica a los pacientes con endometriosis y se inicia manejo con AINES.

Envío a 2º nivel los siguientes casos:

§ Falla de respuesta a AINES
§ USG con masas anexiales
§ Empeoramiento del cuadro
§ Endometriosis con dolor severo

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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