MEDIO INTERNO

CIRUGIA 1
DR JOSE PORTUGUEZ
CIRUGÍA-I 2021-I
 MEDIO INTERNO
CIRUGÍA I
INTRODUCION Y BALANCE HIDRICO
LIQUIDOS CORPORALES
TRASTORNOS DE VOLUMEN
FLUIDOTERAPIA
TRASTORNO DE CONCENTRACION
TRASTORNO DE COMPOSICION
EQUILIBRIO ACIDO BASE
SECCIÓN DE
REFERENCIA

RESULTADOS

• Al finalizar la clase el estudiante podrá distinguir las

diferentes alteraciones de volúmenes de líquidos y
electrolitos; le ayudara a manejar dichas alteraciones
mediante reposición endovenosa y podrá realizar el
manejo preoperatorio y posoperatorio de líquidos y
electrolitos.
SECCIÓN DE
REFERENCIA

REFLEXIÓN (Saberes
Previos)

• Para obtener los saberes previos, se colgaron con

anticipación los temas que se dictarán durante 16
semanas que dura el curso de Cirugía-I durante el
semestre I
1. ¿Qué sabe de los compartimentos de los líquidos
corporales?
2. ¿Qué es un Balance Hídrico y sus componentes?
3. ¿Cuales son los electrolitos mas importantes?
4. ¿Qué trastornos metabólicos conoce?
SECCIÓN DE
REFERENCIA

MATERIALES
PREVIOS
• Sincrónico: Clases presentadas en PPT durante
la 16 semanas del semestre académico
• Asincrónico: Los alumnos leerán libros
presentados en la bibliografía del tema y
revisaran videos.
•Townsend, C. (2018). Sabiston. Tratado de Cirugía (20.a
ed.). Barcelona: Elsevier. Disponible en biblioteca:
617 / T77 / 2018
•Brunicardi, Ch. (2011). Schwartz: Principios de Cirugía (9.a
ed.). México D.F.: McGraw-Hill Interamericana. Disponible
en biblioteca: 617 / B85 / 2011
1. El alumno deberá explicar por que razones deberá hacerse
Balance Hídrico
2. El alumno sabrá la importancia de la restitución Hídrica y el
manejo de los electrolitos
INTRODUCCION Y
BALANCE HIDRICO
ANATOMIA DE LOS LIQUIDOS
CORPORALES: COMPARTIMENTOS
ANATOMIA DE LOS LIQUIDOS
CORPORALES: COMPARTIMENTOS
ANATOMIA DE LOS LIQUIDOS
CORPORALES

Los cambios de fluidos entre estos

compartimentos están gobernados por:
Alteraciones en el volumen.
Alteraciones en la osmolaridad del líquido
intravascular.
LIQUIDO INTRACELULAR

El K+ y Mg+ son los cationes principales.

Las proteínas y fosfatos son los principales
aniones.

65% del ACT

 LIQUIDO EXTRACELULAR

• Compuesto primariamente por el catión na+ y

los aniones cl- y hco3.
PRESION OSMOTICA

• La presión osmótica depende : presión parcial

de los solutos en el líquido.

• Bajo circunstancias normales, las presiones

osmóticas intra y extracelular son iguales: Entre
290 y 310 mosm /l.
SECCIÓN DE
REFERENCIA

INTERCAMBIO DE LIQUIDOS Y
SOLUTOS
 Determinantes de la distribución del
SECCIÓN DE
REFERENCIA

agua corporal

• El flujo de agua entre el intravascular y el

intersticial está determinado por:
 la presión hidrostática vascular
 la presión hidrostática tisular
 la presión osmótica tisular y
 la presión oncótica plasmática.

• Estas son llamadas "FUERZAS DE STARLING".

SECCIÓN DE
REFERENCIA

BALANCE HIDRICO

• Adulto normal consume 2000-2500 ml/d de agua (en forma

líquida (1,500) mas y la contenida en alimentos sólidos).

• El metabolismo oxidativo (H2O) endógena de agua y aporta

aproximadamente 250 ml/d.

• Se elimina en la orina, heces, sudoración y pérdidas

insensibles.
SECCIÓN DE
REFERENCIA

BALANCE HIDRICO

• Las pérdidas urinarias varían entre 0.5-1.5

ml/kg/d.

• El riñón compensa desbalances hidroelectrolíticos

alterando la concentración y el volumen de orina.

• Pérdidas en heces varían: 10-250 ml/d.

BALANCE HIDRICO

La cantidad de agua que se pierde por sudoración generalmente es

despreciable.

Las pérdidas insensibles promedian 600 ml/d. 75% de las pérdidas

insensibles son transcutáneas y 25% se dan a través del pulmón.
SECCIÓN DE
REFERENCIA

BALANCE HIDRICO

• Pèrdidas insensibles: 8-12 ml/kg/d ( se incrementa 10% por cada

ºc>de 37.2)

• Agua endògena 0.12ml/kcal consumida(normal 2000 a 2500 cal =

240 a 300 ml.- un gran quemado = 5000 a 6000 cal = 600 a 720
ml/d

• Na = 100-150 meq/d

• K = 50-75 meq/d

• Orina; na 60(30-150).k 40(10-60).cl 150 (1000-1500)

 BALANCE HIDRICO
SECCIÓN DE
REFERENCIA
BALANCE
SECCIÓN DE
HIDRICO
REFERENCIA

• Durante la enfermedad los mecanismos

regulatorios se alteran y puede ocurrir una
alteración.

• En cirugía frecuentemente se ven estos problemas

por el stress adicional de un acto quirúrgico, el
uso de drenes y catéteres, y la imposibilidad de
tolerar líquidos y nutrientes vía oral
HOJA DE EQUILIBRIO
HIDROELECTROLITICO
Egresos Ingresos Controles
Volumen (ml) Volumen (ml) Peso inicial, final,
Diurésis Na (meq) diferencia, temperatura
Diarrea K (meq) màxima, frecuencia
respiratoria,
Sonda nasogástrica Suero
respiraciòn asistida
Drenes Otros con nebulizaciòn
Sudoración visible* (sangre-plasma) Exàmenes
Pérdidas insensibles Agua endógena Na, K, HCO³, Cl, PH,
Total DB, Urea, hematocrito
,albùmina,
EGRESOS - INGRESOS osmolarridad
Total Balance plasmàtica,
osmolaridad urinaria
Balance acumulado *Aumentar 500 ml,para
estas situaciones,
sudoraciòn visible,
Tº>38.5ºC, FR>35/min
COMPOSICION DE LAS SECRESIONES
GASTROINTESTINALES

Tipo de Volumen Na K Cl HCO³

secreció (ml/24 h.) (meq/L) (meq/l) (meq/L) (meq/L)
n
Saliva 1500 10 26 10 30
(500-2000) (2-10) (20-30) (8-10)
Estómago
1500 60 10 130
(100-4000) (9-116) (0-32) (8-154)

Duodeno (100-2000) 140 5 80

Ileon 3000 140 5 104 30

(100-9000) (80-150) (2-8) (42-137)

Colon
60 30 40

Páncreas (100-800) 140 5 75 115

(113-185) (3-7) (54-95)
Bilis (800-1200) 145 5 100 35
(131-164) (3-12) (89-180)
Gasto Urinario
LIQUIDOS CORPORALES
Clasificación de los cambios en los
líquidos corporales

Los trastornos del balance hídrico se clasifican en

tres categorías generales:
a) Trastornos de volumen
b) Trastornos de concentración
c) Trastornos de composición
TRASTORNO DE VOLUMEN
VOLUMEN

Déficit de volumen y exceso de volumen.

• Generalmente se diagnostican mediante el examen clínico del paciente.
• Los déficit o excesos son de agua y electrólitos en proporciones casi
iguales al del líquido extracelular normal.
Déficit de Volumen
SECCIÓN DE
REFERENCIA

La hipovolemia: la más frecuente, ocurre por pérdida de líquidos

(hemorragia, vómitos, succión nasogástrica, diarrea, ventilación
mecánica, diuresis osmótica, quemaduras, fístulas.

Las pérdidas por redistribución: no existe perdida de volumen,

este va a un espacio no funcional o "tercer espacio”. ejemplos :
obstrucción intestinal, peritonitis, ascitis.
Exceso de volumen
SECCIÓN DE
REFERENCIA

• Puede darse por insuficiencia renal, insuficiencia

hepática, ICC, SIHAD, terapia con líquidos
intravenosos inadecuada.

• Los signos y síntomas incluyen ingurgitación

venosa, aumento en el gasto cardíaco, edema
agudo de pulmón, convulsiones, edema periférico.

• Restricción de líquidos y uso de diuréticos

FLUIDOTERAPIA
Cristaloides

Son soluciones que contienen Na como la partícula

osmóticamente activa principal. son relativamente
baratos.
Cristaloides

1. Isotónicos (hartmann, ssn, suero mixto) luego de una hora de

su infusión sólo el 25% permanece en el espacio intravascular.

2. Soluciones salinas hipertónicas. uso en corrección

electrolítica. pueden causar síndrome de desmielinización
central. no deben emplearse en pacientes con función renal
anormal.
SECCIÓN DE
REFERENCIA

CRISTALOIDES

3. Soluciones hipotónicas (agua destilada, dw5%,

solución salina al 0.45%) para reponer pérdidas
de agua libre. se distribuyen en todos los
compartimentos, por lo que luego de su infusión
sólo el 5-10% permanece en el espacio i.v.
SECCIÓN DE
REFERENCIA
CRISTALOIDES
SECCIÓN DE
REFERENCIA
COLOIDES

Contienen sustancias de alto peso molecular

que no migran a través de las paredes de los
capilares. están indicados cuando los
cristaloides fallan en mantener el volumen
plasmático por baja presión oncótica
COLOIDES :TIPOS

1. PREPARADOS DE ALBÚMINA. permanecen por

tiempo más prolongado en el espacio intravascular.
su uso está indicado con albúmina sérica <2.5 mg%
para aumentar la presión oncótica.

2. DEXTRAN. polímero sintético de la glucosa que se

elimina por riñón. se usa para expansión
volumétrica, profilaxis del tromboembolismo y para
promover la perfusión periférica.
COLOIDES :TIPOS
3. HETASTARCH. similar al glucógeno. posee menos efectos
colaterales que los dextranes.

4. GELATINAS. (haemaccel, gelafundin) acción similar a los

anteriores, con la menor cantidad de efectos colaterales.
COLOIDES
SECCIÓN DE
REFERENCIA
REQUERIMIENTOS DE AGUA

• Requerimientos basales de líquidos por día

• Fluidos: o-10kg = 100 ml/kg/d A

10-20kg = 50 ml/kg/d B

> 20kg = 20 ml/kg/d C

Se suma A + B + C

En ancianos y cardiacos c se reduce a 15 ml/kg/d

OTRO: 40 a 50 cc por Kilo de peso

CALCULOS DE REQUERIMIENTOS DE
LIQUIDOS

1. Líquidos de mantenimiento. se calcula segùn fòrmula ya mencionada

(a+b+c)

2. Déficit. se calcula según los criterios de randall.

3. Pérdidas extrarrenales. son todas aquellas pérdidas de líquidos

diferentes a las pérdidas urinarias. se reponen cc/cc con soluciones

similares al líquido perdido. se incluye las pérdidas evidentes

(fístulas, succión nasogástrica, vómitos, diarrea, etc) y las pérdidas

insensibles.
CRITERIOS DE RANDALL

Estado
de
T.A F.C P.V.C Diuresis Hcto.
concien
cia
Leve Normal Normal Normal Normal Normal Normal
0.5-
Modera 90/60m 110/mi 7cms Letargi
0.15 50%
do mHg n H2O a
ml/Kg/h
< 7
<90/60 > < 0.15
Severo cms > 50% Coma
mmHg 110/mn ml/Kg/h
H2O
DEFICIT

• Para déficit leve se calcula 2%, moderado 4% y severo 8%, es decir, 20

ml/kg, 40 ml/kg y 80 ml/kg.

• La mitad de los líquidos calculados se infunden en las primeras 8 horas y

la otra mitad se infunde en las restantes 16 horas.

• En pacientes que están siendo preparados para pasar a sala de op, la

mitad de los líquidos calculados se infunde antes de la cirugía. en el post-

op inmediato se calcula nuevamente el déficit y se infunde en 24 horas. 

 TRASTORNO DE
CONCENTRACION
 SODIO

HIPONATREMIA
< 135mEq/Lt.

Hiponatremia + Hipovolemia : Reposicion inadecuada, con

SolHipotonicas, IRA, uso de diuréticos, vómitos, diarreas, fístulas.

Hiponatremia + Hipervolemia: Secundaria a síndrome de SIHAD,

ICC o cirrosis.
HIPONATREMIA : MANIFESTACIONES
CLINICAS

Na EV < 120 meq

SIGNOS Y SINTOMAS: letargo, confusión,

calambres musculares, anorexia, naúseas, reflejos
deprimidos, hipotermia, convulsiones, coma y muerte

Recordar: 100 mg/dl de glicemia por encima de lo

normal disminuye el sodio sérico 1.6 meq
HIPONATREMIA: TRATAMIENTO

Tratar la causa especifica :

 Restitución de hormona tiroidea o suprarrenales

 Hiperglucemia

 Diuréticos en edema

 Restricción de agua en volumen normal o

aumentado del LEC (Restricción)
HIPONATREMIA TRATAMIENTO

En grave: clna =0.9%;

Con LEC aumentado ClNa al 3% y furosemida.
El equilibrio neto de agua se calcula así:
Paciente de 70 kg,
Na plasmático = 115 mmol/l, ACT = 60%
(Peso x ACT) 70 x 0.6 = 42 Lt.
Na plasmàtico deseado / na plasmático real (mmol/l) x ACT

Ejemplo= 130/115 x 42 = 47.5 litros

47.5 – 42 = 5.5 Lt. = equilibrio negativo neto.
HIPERNATREMIA

Na EV > 150 meq/dl

• En ausencia de intervención iatrogénica, se asocia

invariablemente a déficit de volumen con pérdida
mayor de agua libre en relación al sodio.

• Causas comunes son: disminución en la ingesta de

líquidos, aumento en las pérdidas gi, diuresis osmótica,
ventilación mecánica, quemaduras. diabetes insípida.
HIPERNATREMIA MANIFESTACIONES
CLINICAS

Sed. Hiperreflexia.
Inquietud. Espasticidad.
Irritabilidad. Coma.
Letargo Convulsiones.
Contracciones Muerte.
musculares.
Sensorio deprimido.
SECCIÓN DE
REFERENCIA

HIPERNATREMIA TRATAMIENTO

• Depende del volumen del LEC.

• Depleción del LEC corrección rápida con ClNa 0.9%. (75-80

meq na/l) luego corrección lenta de osmolalidad plasmática
con soluciones hipotónicas (ClNa al 0.45% o Dextrosa al 5%)

• Expansión del LEC = diuréticos (furosemida) si hay

insuficiencia renal= Diàlisis
SECCIÓN DE
REFERENCIA

HIPERNATREMIA TRATAMIENTO

• LEC normal: Na actual/ Na deseado (mmol/l) x

ACT

• Ejemplo: 160/140 x 42 = 48
48 - 42= 6 lt equilibrio positivo de agua.

OJO: el tiempo para corregir el

Na plasmático es VITAL.
SECCIÓN DE
REFERENCIA

• Muy rápido: Edema cerebral (convulsiones y

síndrome de desmielinización osmótica)

• Se recomienda velocidad de osmolalidad

plasmática de 2 mmosm/h, en 48 horas o más
TRANSTORNO DE
COMPOSICION
 POTASIO

HIPOKALEMIA
K <3.5 mEq/L.
Leve 3.5 a 2.8 mEq/L,
Moderada 2.8 mEq/L
Severa menor de 2.8 mEq/l.
Causas:

• Vómitos • Fase poliúrica de la IRA.

• Diarreas • Uso de esteroides.

• Fístulas gastrointestinales. • Hiperaldosteronismo.

• Diuréticos. • Acidosis tubular renal.

• Diuresis osmótica. • Alcalosis.

HIPOKALEMIA : MANIFESTASIONES
CLINICAS

• Decaimiento • Distensión abdominal.

• Letargia • Ileo paralítico.

• Anorexia. • Paresias.

• Náuseas y vómitos. • Hiporreflexia

Hallazgos EKG: ondas T aplanadas y QRS de bajo

voltaje., depresión del segmento ST
HIPOKALEMIA: TRATAMIENTO

Se inicia con la prevención.

No debe iniciarse en pacientes anúricos u oligúricos.
La infusión no debe exceder nunca de 40 meq/h. y no
más de 40 meq/l de solución ev.
HIPOKALEMIA: TRATAMIENTO
HIPERKALEMIA

K sérico es superior a 5.5 meq/l y constituye una verdadera

emergencia médica ya que el paciente corre el riesgo de
morir por paro cardiaco.
HIPERKALEMIA: CAUSAS

El aumento de los niveles de potasio es el resultado de pérdidas

prolongadas renales o GI., acidosis, lesiones por aplastamiento,
hemólisis, hemorragia GI, administración de succinilcolina, déficit de
insulina, uso de b-bloqueadores y catabolismo.
HIPERKALEMIA: MANIFESTACIONES
CLINICAS
HIPERKALEMIA Y EKG

EKG:
Ondas t picudas.
QRS ensanchados.
Depresión del segmento st
Con niveles séricos >8 meq/l: Arritmias, desaparición de las ondas t,
bloqueo cardiaco y paro cardiaco diastólico.
HIPERKALEMIA: TRATAMIENTO

• Manejo agudo: Suspensión inmediata de todo LEV

que contenga potasio.

• Administración de 1 gr de gluconato de Ca al 10%

como cardioprotector, infusión de glucosa (1000 cc
al 10 %), insulina (20 u) y bicarbonato (45 meq)
para promover el movimiento de potasio al interior
de la célula.

• Diálisis peritoneal o hemodiálisis.

 CALCIO

Calcemia = 8.5 a 10.5 mg/100 ml. (45 % es ionizada y de el

depende la función neuromuscular).

No causan mayor problema al paciente quirúrgico.

HIPOCALCEMIA

Menos de 8 mg/100ml:

Hormigueo circumbucal y de puntas de dedos,

hiperreflexia.
Calambres musculares.
Cólicos abdominales,
Convulsiones
Prolongación del intervalo qt.
Causas: pancreatitis, irc y a, fístulas pancreáticas y de intestino
delgado, hipoparatiroidismo.
HIPERCALCEMIA

Sintomas vagos: fatiga, laxitud, debilidad de grado variable,

anorexia, naúsea, vómito y disminución ponderal, sonanbulismo, estupor
y coma.

Valor crítico 16-20 mg/100ml.

Causas: hiperparatiroidismo y el cáncer con metástasis al hueso

 MAGNESIO
Normal:1.5 a 2.5 meq/l. se excreta en las heces y
algo por orina.

• HIPOMAGNISEMIA
ocurre con el ayuno, sd. de mal absorción,
pérdidas crónicas de liq. gi y fluidoterapia iv
prolongada sin magnesio,o npt, pancreatitis
aguda, tto. de cetoacidosis diabética,
aldosteronismo primario, alcoholismo crónico.

Síntomas y signos: similares a la hipocalcemia.

HIPERMAGNISEMIA

Es rara y se presenta con:

• Insuficiencia renal grave

• Fase tempranas de quemaduras

• Traumatismos masivos

• Strés quirúrgico

• Déficit volumétrico extracelulares y acidosis graves.

HIPERMAGNISEMIA
Síntomas y signos:
Letargia
Debilidad con disminución de reflejos tendinosos.
Problemas en la conducción cardiaca.
Cambios del EKG parecidos a hipercalemia
Somnolencia.
Coma.
Parálisis muscular
EQUILIBRIO ACIDO BASE
Equilibrio ácido base

Alteracion en la concentración sérica de

HCO3 y la pCO2 arterial.

Se clasifican de acuerdo al trastorno inicial,

es decir, HCO3 o CO2 y si dicho trastorno
está compensado o no.
Trastorno ácido base

• Alteraciones del HCO3 Metabólicos.

• Alteraciones del PCO2 Respiratorios.

Hay tres líneas de defensa principales para el mantenimiento del ph corporal:

1. Eliminación de co2 por el pulmón

2. Buffers intra y extracelulares

(fosfatos y proteinas)

3. Eliminación renal.

El pulmón y los buffers solubles responden rápidamente

(segundos, minutos) pero su efecto es menos durable. El
riñón compensa más lentamente (horas) pero su efecto es
más DURADERO
TRASTORNOS PRIMARIOS METABÓLICOS

Acidosis metabólica: se da por acumulación de ácidos

no volátiles, reducción de la excreción renal de ácidos
o pérdida de álcalis.
Causas frecuentes: cetoacidosis (diabética, alcohólica
o por inanición), ira, diarrea, fístula biliar o
pancreática, administración de hcl (npt).

Alcalosis metabólica: uso de diuréticos, pérdida de hcl

del tracto gi (vómitos, succión nasogástrica) y por
administración ev de hco3 o sus precursores (lactato,
citrato)
TRASTORNOS PRIMARIOS RESPIRATORIOS

Acidosis respiratoria: Ventilación alveolar es

insuficiente para excretar el CO2 producido.
Causas : EPOC, Obesidad mórbida, anormalidades
del esqueleto torácico.

Alcalosis respiratoria: Por hiperventilación aguda o

crónica que elimina o "barre" el CO2 producido.
Causas: hipoxia aguda por neumonía, neumotórax,
edema agudo de pulmón, broncoespasmo.
SECCIÓN DE
REFERENCIA

Apliquemos lo aprendido

Tercera fase del dictado del curso. Se preguntará a los

alumnos:
1. ¿Cuales son los componentes mas importantes para el
Balance Hídrico?
2. ¿Cual es el Manejo de Reposición de Líquidos?
3. ¿Como se realiza el manejo de los principales
electrolitos?
4. ¿Como se maneja una acidosis metabólica?
SECCIÓN DE
REFERENCIA

Integremos lo aprendido

Que hemos aprendido hoy:

1. Como realizar Balance Hidrico
2. Como se repone líquidos con soluciones
salina y coloides
3. Como debo manejar los trastornos del
sodio y del potasio
4. Como se realiza el manejo de los
principales electrolitos
5. Como se maneja una acidosis metabólica
SECCIÓN DE
REFERENCIA

Actividad Virtual Material

de Apoyo

Video Medio Interno: Universidad de Zulia . Escuela

de Medicina. Dr Roberto Añez https
://www.youtube.com/watch?v=JfiKEk1No_k
Dr. Andres Flores
https://www.youtube.com/watch?v=ii7VR8Xz2Ng
SECCIÓN DE
REFERENCIA

BIBLIOGRAFÍA

•Townsend, C. (2018). Sabiston. Tratado de Cirugía (20.a ed.). Barcelona:

Elsevier. Disponible en biblioteca: 617 / T77 / 2018
•Brunicardi, Ch. (2011). Schwartz: Principios de Cirugía (9.a ed.). México D.F.:
McGraw-Hill Interamericana. Disponible en biblioteca: 617 / B85 / 2011