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en cirugía
4% 4% Intracelular
12%
Intersticial
40% Plasma
Transcelular
LÍQUIDOS CORPORALES
60% 50%
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
• El LIC representa el 40% del peso
(2/3 del agua corporal total).
A gu a C orporal Total (A C
T) 60%
(4 2 0 0 0 m l)
INTRA
V INTERSTICIAL INTRACELULAR
ASCUL
AR
Ca Ca
Na Na
PROTEINAS
Mg
Cl K
INTRA
Cl
V INTERSTICIAL INTRACELULAR
ASCUL
AR
H20 H2 H20
0
Líquido extracelular
⚫ Bun
Presión osmótica
🞜El movimiento del agua a través de una membrana
celular depende sobre todo de la ósmosis
🞜Los principales determinantes de la osmolalidad son
las concentraciones de sodio, glucosa y
urea(nitrogeno de la urea sanguínea BUN):
🞜Piel 75%
🞜Pulmones 25%
Balance Hídrico: Ingresos / día –
Egresos / día
•Ingresos:
•Líquidos
Orales
•Agua Metabólica
•Egresos:
•Vía Urinaria
•1200-1500 ml/ día
•Perdidas Insensibles (Respiratoria, Piel y Metabólica)
• 0.5cc/Kg/hora
• Fiebre : 0.2cc/kg/hora/grado centígrado
• Ventilación Mecánica
•Vía Gastrointestinal:
•Heces: 200cc Pancreas 1000-2000 ml/dia
•Diarreas Bilis 250-1000 ml/dia
•Fistulas
osición de Fluid es
Volumen Na+ K+ Cl- HCO -
3
Fuente (ml/24
mEq/lt mEq/lt mEq/lt mEq/lt
horas)
Estómago
1500-3000
pH<4 60 10 130 0
Colon 100-500 60 30 40 0
Agudo
Déficit de
volumen
extracelular
C
r
ó
n de volumen en
•La causa más común de un déficit
i
un paciente quirúrgico es la perdida de líquidos
gastrointestinales por c
aspira ción o
nasogástrica, vómitos, diarrea o
🞜El excesode volumen extracelular puede ser
yatrógeno o secundario
⚫ Hiponatremia
⚫ Hipernatremia
⚫ Hiperpotasemia
⚫ Hipopotasemia
⚫ Hipermagnesemia
⚫ Hipomaanesemia
HIPONATREMI
A
Na+ * H2O total del cuerpo,
⚫ Los pacientes en posoperatorio son propensos a secretar más
ADH que aumenta la resorción de agua, que causa expansión
de volumen e hiponatremia.
⚫ HIPONATREMIA DILUCIONAL
⚫Resulta de un exceso de liquido extracelular.
VOLUMEN
⚫ HIPONATREMIA POR AGOTAMIENTO EXTRACELULAR
⚫Reducción ingesta de sodio
⚫Pérdidas gastrointestinales
⚫Pérdidas renales
Manejo de Fluidos Y Electrolitos En El Paciente Quirúrgico
CORRECCIÓN DE
ANOMALÍAS
ELECTROLÍTICAS
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Na:
⚫ Se encuentra en mayor proporción en el espacio
extracelular.
⚫ Se excreta a través de los riñones y de la piel por
la sudoración.
⚫ Se excreta en grandes cantidades cuando la
temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta,
durante el ejercicio corporal, fiebre o tensión
emocional.
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
HIPONATREMIA:
Pérdidas de Sodio
Renales Digestivas Cutáneas
Diuréticos Vómitos Sudoración
Diuresis osmótica Tubos de Quemadura
Hipoaldosteronismo drenaje
Nefropatía pierde sal Fístulas
Diuresis Obstrucción
Postobstructiva Diarreas
NTA
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
OTRAS CAUSAS DE HIPONATREMIA:
⚫ Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos,
fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram,
teofilina, risperidona, heparina.
⚫ Ejercicio físico.
Déficit
1.-Leve 3 -3.5 mEq/l 150 –300
mEq
2.-Moderado 2.5 –3 mEq/l 300-500 mEq
3.-Severo < 2.5 mEq/l > 500 mEq
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
HIPOKALEMIA:
⚫ CAUSAS.
⚫ Hipercalemia
⚫ Principales metas: reducir potasio total, mover del
medio extracelular al intracelular, proteger a las
células del incremento de potasio
⚫ Kayexalato se une al potasio a cambio de sodio
⚫ Glucosa y bicarbonato, insulina si es necesario
⚫ Si hay cambios en ECG, administrar KCl ó
Gluconato de Calcio (5-10ml de solución al 10%)
⚫ Considerar diálisis si las medidas conservadoras
fallan
Potasio
⚫ Hipocalemia
⚫ Administración oral es adecuada para corregir
formas leves y asintomáticas
⚫ Repleción intravenosa: 10-20mEq/L/h sin
monitoreo
⚫ Con monitoreo de ECG se puede aumentar a
40mEq/L/h o hasta más si hay riesgo inminente de paro
cardiaco o arritmias malignas.
Magnesio
⚫ Hipermagnesemia
⚫ Fuentes exógenas de magnesio
⚫ Corregir déficit de volumen y/o acidosis
⚫ KCl para manejar síntomas cardiovasculares
⚫ Diálisis si los niveles o síntomas persisten.
⚫ Hipomagnesemia
⚫ Déficits severos: 1-2g de MgSO4 intravenoso por 15
min ó 2 min si hay torsades de pointes.
⚫ Gluconato de calcio para tratar efectos adversos y
corregir hipocalcemia simultánea
Calcio
⚫ Hipercalcemia
⚫ Tratamiento cuando es sintomática (>12mg/dL)
⚫ Corregir depleción de volumen e inducir diuresis
⚫ Hipocalcemia
⚫ Gluconato de calcio al 10% hasta que los niveles
séricos sean 7-9 mg/dL.
⚫ La hipocalcemia es refractaria al tratamiento si no se
corrige la hipomagnesemia primero.
Fósforo
⚫ Hiperfosfatemia
⚫ Con sucralfato ó antiácidos con alumino
⚫ Tabletas de acetato de calcio
⚫ Diálisis reservada para pacientes con falla renal
⚫ Hipofosfatemia
⚫ Complementos vía oral o intravenosa
Terapia Preoperatoria de Fluídos
⚫ Considerar pérdidas GI y disminución de ingesta oral
⚫ Pérdidas de volumen en el tercer espacio con
obstrucción GI, inflamación peritoneal ó
intestinal, ascitis, heridas traumáticas, quemaduras
ó
infecciones graves de tejido laxo.
⚫ Acompañar de cristaloide isotónico
Para los primeros 0 -10 kg Administrar 100 mL/kg por día
ANOMALÍAS ELECTROLÍTICAS EN
PACIENTES QUIRÚRGICOS
ESPECÍFICOS
Paciente Neurológico
⚫ SSIADH. Por trauma, fármacos, infecciones
pulmonares, hipotiroidismo, cáncer.
⚫ Pacientes hiponatrémicos, con sodio en orina
elevado >20mEq
⚫ Corrección con restricción de agua
⚫ Furosemida induce diuresis
Paciente Neurológico
⚫ Diabetes Insípida. Pacientes con orina diluída e
hipernatremia.
⚫ Pacientes que toleran vía oral, volúmen es normal.
⚫ En casos severos 5 unidades subcutáneas de
vasopresina.
⚫ Síndrome Cerebral de Pérdida De Sal
⚫ Natriuresis con volumen extracelular aumentado
⚫ Hiponatremia
Pacientes Desnutridos: Síndrome De
Realimentación
⚫ Causado por secreción masiva de insulina que
causa un aumento de la captación celular de
fosfato, magnesio, potasio y calcio.
⚫ Puede ocurrir hipoglucemia severa.
⚫ Manifestaciones: arritmias, confusión, falla
respiratoria, muerte.
⚫ Prevenir con restauración paulatina.
Pacientes con Falla Renal
⚫ Oliguria: Potasio sérico
⚫ Comúnmente desarrollan hiponatremia por
glucólisis, proteólisis , lipólisis e ingesta de agua
⚫ También se asocian hipocalcemia,
hipermagnesemia e hiperfosfatemia.
⚫ Acidosis metabólica: bicarbonato pero
generalmente requiere diálisis
Pacientes con Cáncer
⚫ Hipocalcemia por tiroidectomía o
paratiroidectomía.
⚫ Cáncer de próstata y de mama pueden aumentar
actividad de osteoblastos, disminuyendo calcio
sérico.
⚫ Hipomagnesemia por terapia con ifosfamida y
cisplatina.
⚫ Hipofosfatemia por hiperparatiroidismo, por
osteomalacia oncogénica y por leucemia.
Pacientes con Cáncer
⚫ Procesos malignos son la principal etiología de
hipercalcemia
⚫ Destrucción ósea
⚫ Linfomas Hodgkin y No Hodgkin aumentan secreción de
calcitriol
⚫ Tratamiento se inicia con expansión de volumen y
diurético de asa
⚫ Bifosfonatos inhiben reabsorción ósea
⚫ Calcitonina además aumenta excreción de calcio
⚫ Diuresis
Fistulas externas de tubo digestivo
⚫ Se prefiere uso de
SSN
Soluciones con dextrosa
⚫ Uso para aporte calórico ⚫ DAD5% o SSN/DAD5%
mal expansor de volumen
⚫ Comportamiento
hipoosmolar ⚫ HIPOPERFUSION
DEXTROSA SE
CONVIERTE EN LACTATO
⚫ Dextrosa rápidamente
metabolizada: se aporta
agua libre ⚫ Aumento mortalidad con
hiperglicemia
⚫ A mayor concentración de
dextrosa: mayor osmolaridad: ⚫ USO: HIPOGLICEMIA, USO
deshidrtacion celular POR CORTO TIEMPO
PACIENTES SIN VIA ORAL
APORTE CALORICO
SOLUCIONES HIPERTONICAS
⚫ SSN 3% O 7,5% ⚫ Duración 20-30
minutos
⚫ Atraen agua al espacio ⚫ Uso: medida temporal
intravascular : para mejorar
mejora transitoriamente temporalmente
hemodinamia paciente hemodinamia del
hipovolemico paciente: se corrige
problema de base
⚫ Efecto vasodilatador
renal, cardiaco, ⚫ Hipernatremia,
esplacnico, aumento hiperosmolaridad,
gasto cardiaco: 10 – 15 deshidrtacion SNC
minutos
COLOIDES
ALBUMINA DEXTRANES
⚫ Concentracion 5%- (20 ⚫ Mezcla de polimeros de glucosa de
diferentes pesos moleculares
mmhg)25% e(70 mmhg)n ssn
⚫ Dextran 70 (70000 kd) y 40
⚫ Permanece hasta 16 horas (40.000 kd)
intravascular
⚫ Permanece 3 – 24 horas
intravascular
⚫ No se utiliza en reanimacion
⚫ Metabolismo renal y reticulo
⚫ Cirrosis, dnt, quemaduras endotelial
⚫ Deshidratacion hipovolemia
COLOIDES
ALMIDONES GELATINAS
⚫ Glicogeno ⚫ Colageno bovino (30000-
35000 kd)
⚫ Reaccione anafilacticas, no
⚫ Anafilaxia y coagulopatias
falla renal
⚫ 1 – 1,5 veces el volumen a
reponer
⚫ No mayor a 20
cc/kg
En conclusión
⚫ Se sigue usando ⚫ Coloides: hipovolemia
cristaloides para aguda
reanimación inicial
⚫ No uso en
⚫ SSN manejo inicial: deshidratación
menor riesgo de
hiperlactemia en
⚫ Albumina: hipovolemia
comparación a L.Ringer
por hipoalbuminemia
⚫ L ringer: se prefiere
manejo de sostén
Manejo de corrección deficit agua
⚫ Requerimiento diario de agua 20-40 cc/kg
⚫ ADICION 200 CC POR ENCIMA DE 37 C
⚫ Esquema 4-2-1
⚫ Primeros 10 kg *4
⚫ 10-20 kg *2
⚫ >20 *1
⚫ 40 + 20 + 50 = 110 cc/h
Balance de líquidos
Ganancia de líquidos
Líquidos orales 1100-1400
Alimentos sólidos 800-1000
Metabolismo oxidativo 300
total 2200-2700
Perdida de líquidos
riñones 1200-1500
piel 500-600
pulmones 400
gastrointestinal 100-200
total 2200-2700
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
FÓRMULAS PARA CALCULAR
REQUERIMIENTOS
BASALES
1.- H2O 35ml/kg/d
2.- Na 2mEq/kg/d
3.- K 3mEq/kg/d
4.- D 1 a 2 g/kg/d
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
PÉRDIDAS AGUDAS:
⚫ 3. ADMINISTRACION ½ EN 6 HORAS Y ½ EN
18 HORAS
Calculo
Signos y
de deshidratación
Grado 1 (deficit Grado 2 (5-10%) Grado 3 (>10%)
1-5 %)
sintomas
CONSCIENCIA normal NORMAL INCONSCIENTE
OJOS NORMAL HUNDIDOS HUNDIDOS
BOCA LENGUA PASTOSA SECA SECA
SED NO SI INCAPAZ DE
BEBER
PIEL NORMAL PLIEGUE PLIEGUE
POSITIVO POSTIVO
TENSION NORMOTENSO NORMAL HIPOTENSION
ARTERIA
L
TAQUICARDIA NO + PULSO
FILIFORME
PERFUSION DE NORMAL FRIA ACROCIANOSIS
PIEL
FLUJO DE NORMAL OLIGURIA ANURIA
ORINA
EJEMPLO
⚫ PACIENTE DE 54 AÑOS, 70 KG
DESHIDRATACION 5%, NO TOLERANCIA VIA
ORAL
RESULTADO
⚫ 70 *30 = 2100 BASALES
⚫ ACT = 70 * 0,6 = 42 L
⚫ 42 * 0,05 = 2,1L
⚫ ½ EN 6 HORAS Y ½ EN 18 HORAS
DESHIDRATACION GRADO 3
⚫ PACIENTE DE 50 AÑOS HOMBRE
⚫ PESO 78 KG
⚫ HIPOTENSION 70/50
⚫ CUADRO DE DIARREA LIQUIDA SIN SANGRE
NI MOCO, EMESIS, NO DIABETES, NO FALLA
CARDIACA
METAS DE RIVERS
⚫ MANEJO EN <6 HORAS