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TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS
1. INTRODUCCION
2. FISIOLOGÍA
Se incluyen solo los aspectos más relevantes desde el punto de vista clínico. Para
mayor profundización referimos a los lectores a las lecturas recomendadas (1, 2).
DEFINICIONES:
Osmolaridad: Es el número de partículas osmóticamente activas por litro de
solución.
Osmolalidad: Es el número de partículas osmóticamente activas por Kg. de
solución.
Osmosis: Es el paso de solutos a través de una membrana semipermeable.
Hipovolemia: Hace referencia a una disminución del volumen del líquido
intravascular.
Hipervolemia: Hace referencia a un aumento del volumen del líquido
extracelular (Intersticial vs. Intravascular).
Para obtener las concentraciones en mmol/L: mg/dL x 10 / peso molecular, y
en mEq/L: mmol/L x valencia.
Para el cálculo del ACT se debe utilizar el peso actual en Kg del paciente
multiplicado por el contenido de agua corporal de la siguiente manera:
ACT
ACT = Agua corporal total, LIC = Líquido intracelular, LEC = Líquido extracelular, LIT = Líquido intersticial, LIV = Líquido
intravascular, LTC = Líquido transcelular.
COMPOSICIÓN DE LOS LIQUIDOS CORPORALES:
Cada uno de los compartimientos anteriormente descritos tiene una composición
de cationes y aniones que deben conservar el principio de electroneutralidad y
confieren la osmolalidad de cada compartimiento. La osmolalidad de una solución
corresponde a la sumatoria de todas las partículas osmóticamente activas que la
componen por cada kilogramo de solvente (agua).
DIFUSIÓN:
Se refiere al movimiento de agua a través de una membrana semipermeable. Se
divide en dos procesos: el paso de líquido del compartimiento intracelular al
extracelular guiado por el gradiente de sodio (presión osmótica) a través de la
membrana celular y el segundo correspondiente al paso de agua del intersticio al
compartimiento intravascular a través del endotelio lo cual esta regido por las
fuerzas de Starling (presiones hidrostática y oncótica).
BALANCE HÍDRICO:
Para Mantener el equilibrio hídrico se requiere que el aporte de agua sea igual a
sus pérdidas. Lo anterior se expresa mejor en la siguiente tabla.
Las pérdidas insensibles corresponden a pérdidas de agua pura a través del tracto
respiratorio y de la superficie cutánea con los procesos normales de respiración y
transpiración y representan aproximadamente 12 ml/Kg/día (el sudor no es
considerada una pérdida insensible, sino una pérdida sensible de difícil medición).
La mínima diuresis requerida para excretar la carga osmótica de la orina son 500
ml. Según las necesidades fisiológicas la ingesta y la diuresis pueden variar, con
el fin de mantener el balance hídrico. En condiciones normales un adulto promedio
elimina de 1 – 2 litros/día de orina.
Hemos resaltado en negrilla los valores de importancia clínica que nos dejan ver
los posibles trastornos hidroelectrolíticos y ácido – básicos que se derivarían de
las pérdidas patológicas de cada una de las secreciones gastrointestinales. Por
ejemplo el drenaje abundante por una sonda nasogástrica conlleva el riesgo de
alcalosis metabólica hipoclorémica y la presencia de una fístula entérica y/o
pancreática genera el riesgo de acidosis metabólica por déficit de bases.
Adicionalmente con el potasio se debe prestar particular atención pues su
estrecho rango de concentración sérica mantiene latente el riesgo de hipokalemia,
por lo cual se recomienda reponer el potasio de la siguiente forma:
PERDIDAS DE AGUA
Medibles Forma de No Medibles Forma de
reposición reposición
Emesis. Fiebre.
Drenaje por SNG.
Tubo a tórax. Polipnea.
Fístulas. Reponer 1:1 Adicionar 10 –
Enterostomías y con Ventilación 20 % de los
Colostomía.
cristaloides. Mecánica y líquidos
sistema de alto
Diarrea.
flujo de Oxígeno.
básales.
Sudor. Abdomen abierto.
Poliuria.
Para decidir si aumentar 10 o 20 % se deberá evaluar individualmente la intensidad del parámetro presente en el
paciente.
Orden medica: SSN 231 ml / hora 3,6 ml de Katrol al 20% en c/ 500 ml.
3. DESHIDRATACIÓN
Orden médica: SSN 1350 para pasar en la primera hora y continuar a 450 ml/hora
para las siguientes tres horas.
Las concentraciones normales de sodio sérico son de 136 – 145 mEq/L, dentro de
sus trastornos es más frecuente la hiponatremia.
HIPONATREMIA:
Se define hiponatremia como una concentración de sodio sérico 136 mEq/L.
Puede ser hipotónica, isotónica o hipertónica.
Las manifestaciones clínicas se refieren a disfunción del SNC por edema celular y
comprenden: cefalea, nauseas, vómitos, calambres, letargia, desorientación,
hiporreflexia y convulsiones. Usualmente se presentan cuando la concentración de
sodio es inferior a 125 mEq/L y cuando son 110 mEq/L amenazan la vida.
El siguiente es el algoritmo diagnóstico propuesto:
Hiponatremia
(Na+ < 135 mEq/L
Osmolaridad
medida
Euvolémica Hipervolémica
1. SIADH 1. ICC
2. Hipotiroidismo Hipovolémica 2. IRC
3. Postoperatorio 3. Cirrosis
4. Polidipsia 4. Síndrome
psicógena nefrótico
5. Embarazo
DISTRIBUCIÓN EN EL LEC
SOLUCION Na (mEq/L) LIT LIV
SS 0.9% en AD 154 75% 25%
SS 3% en AD 513 - 100%
ACT = 35 litros
HIPERNATREMIA:
Se define como una concentración de sodio sérico > 145 mEq/L. Todas son
hipertónicas. La población susceptible a sufrir de este trastorno son las personas
ancianas, infantes o con desordenes mentales. Las manifestaciones clínicas se
presentan cuando la concentración de sodio sérico son > 150 mEq/L y amenazan
la vida cuando superan los 160 mEq/L. Son producto de deshidratación celular y
se caracteriza por Irritabilidad, inquietud, letargia, debilidad muscular, calambres,
hiperreflexia, espasticidad, convulsiones y coma.
El siguiente es el algoritmo diagnóstico propuesto:
Hipernatremia
(Na+ > 145 mEq/L)
DISTRIBUCIÓN EN EL LEC
SOLUCION Na (mEq/L) LIT LIV
SS 0.45% en AD 77 55% 18%
SS 0.2% en AD 34 41% 14%
Las soluciones salinas hipotónicas se pueden encontrar disponible
comercialmente o prepararse de la siguiente forma:
Para el cálculo del cambio en la concentración sérica de sodio por litro de solución
infundida se utiliza la misma fórmula utilizada para hiponatremia:
HIPOKALEMIA:
Se define hipokalemia como una concentración de potasio sérico 3,6 mEq/L. es
la anormalidad electrolítica más frecuentemente encontrado en la practica clínica;
se encuentra presenta en el 20% de los pacientes hospitalizados y en el 40% de
los pacientes tratados con tiazidas.
Hipokalemia
(K+ < 3,6 mEq/L)
Farmacológicas No farmacológicas
Para el cálculo del déficit de potasio se debe recordar que por cada 0,3 mEq/L de
disminución en la concentración sérica de potasio se reduce en 100 mEq el
potasio corporal total. De lo anterior podemos concluir la siguiente fórmula, que
nos permite calcular el déficit de potasio a reponer:
ACT = 42 litros
Líquidos basales = 50 x 70 + 1000 ml = 4500 ml/día = 187 ml/hora
Basales de potasio = 70 mEq
Pérdidas de potasio = 30 mEq
Déficit de potasio = (3,6 – 2,8) x 333 = 266 mEq
Total de potasio a administrar = 366 mEq
Orden médica: SSN 500 ml + 20 ml de Katrol al 20% a 187 ml/h por vena
central
HIPERKALEMIA:
Se define como una concentración sérica de potasio > 5 mEq/L. El diagnóstico
siempre debe ser confirmado ya que durante la toma, transporte y procesamiento
de la muestra se pueden presentar errores que generen pseudohiperkalemia por
destrucción celular. Las manifestaciones clínicas generalmente aparecen con
niveles mayores de 6,5 mEq/L. Hay pobre correlación entre los cambios del EKG y
los niveles séricos de potasio (sensibilidad 50% con niveles > 6,5 mEq/L pero alta
especificidad).
Electrocardiográficas:
Elevación de la onda T → K de 5,5 – 6,5
Prolongación del intervalo P-R y aplanamiento de la onda P → K de 6,5 – 7,5
Ensanchamiento del QRS, bloqueo AV, taquicardia ventricular → K > 7,5
Hiperkalemia
(K+ > 5 mEq/L)
Restricción dietaria.
Diuréticos de asa: útiles solo si existe función renal residual. Furosemida
1mg/Kg.
Gluconato de calcio: busca contrarrestar los efectos del potasio sobre la
conducción cardiaca (estabilizador de membrana). Esta indicado en
hiperkalemia con anormalidades electrocardiográficas, cuando no se puede
esperar 30 – 60 min. para que actúen otras medidas (solución polarizante o
bicarbonato de sodio). Su acción es rápida y transitoria. Dosis: 1 – 2 gr. (1 – 2
ampollas) en bolo (2 ml/min.), la dosis se puede repetir a los 5 minutos si los
cambios del EKG persisten.
Solución polarizante: 500 ml de DAD 10% + 10 unidades de insulina regular
pasar en una hora. Su acción inicia a los 15 minutos y se mantiene por 4 – 6
horas. Disminuye de 0,5 – 1,5 mEq/L la concentración de potasio.
Β2 – agonistas adrenérgicos: salbutamol 10 – 20 mg (2 – 4 ml de la solución
para nebulizar) + 4 ml de salina en 10 minutos. Disminuye 0,5 – 1,5 mEq/L la
concentración de potasio. Comienza a los 90 minutos y su acción se sostiene 4
horas. Puede producir hiperkalemia de rebote o inducir angina (por taquicardia)
en sujetos susceptibles.
Bicarbonato de sodio: solo está indicado cuando hay acidemia severa (pH
< 7,2). Dosis 1 mEq/Kg, el cual puede repetirse a los 10 minutos. Disminuye
< 0,5 mEq/L la concentración de potasio y actúa a los 15 minutos y mantiene
su acción por 2 horas.
Resinas de intercambio catiónico: El Kayexalate® (Sulfonato sódico de
poliestirene), en el intestino capta potasio (en menor grado calcio y magnesio)
y libera sodio. Cada gramo de resina puede unir como mucho 1 mEq de
potasio y libera 2 mEq de sodio. Así, un potencial efecto colateral es la
exacerbación de los edemas debido a la retención de sodio. La dosis oral son
40 gr. en 100 ml de sorbitol al 20% cada 4 – 6 horas; la acción se inicia a los
120 minutos. En enema la dosis es 50 gr. en 150 ml de sorbitol o DAD 50% y
se mantiene por 2 – 4 horas, aplicando posteriormente un enema evacuador.
Disminuye 0,5 – 1 mEq/L la concentración de potasio por dosis.
Terapia dialítica: la hemodiálisis es de acción más rápida, aunque la diálisis
peritoneal también es efectiva. Disminuye en promedio 1,3 mEq/L la
concentración de potasio por sesión.
Por lo anterior, en la práctica clínica la fracción que nos permite establecer las
alteraciones en el metabolismo del calcio con alta confiabilidad es el calcio
ionizado, cuyo valor normal es 3,8 – 4,7 mg/dl (1 – 1,3 mmol/L ó 2 – 2,4 mEq/L).
Disminución Ca++
plasmático
Aumento PTH
Hueso Riñón
Liberación de Aumento
calcio y fosfato absorción
intestinal de
calcio y fosfato
HIPOCALCEMIA:
Se define hipocalcemia como una concentración sérica de calcio ionizado < 1
mmol/L. El signo cardinal de la disminución en la calcemia es la presencia de
tetania. Otras manifestaciones clínicas incluyen:
Esqueléticas: osteomalacia.
Hipocalcemia
(Cai < 1 mmol/L)
Pérdida de la Disminución de la
circulación entrada a la
circulación
1. Hipoparatiroidismo
2. Hipovitaminosis D*
Hipercalciuria Depósito Unión 3. Hipomagnesemia
extravascular intravascular 4. Hipermagnesemia
1. Hiperfosfatemia 1. Citrato 5. Sepsis
2. Pancreatitis aguda 2. Lactato 6. Quimioterapia
3. Metástasis 3. Foscarnet (cisplatino, 5 –
osteoblásticas 4. EDTA flurouracilo,
4. Síndrome de “hueso 5. Alcalosis leucovorin)
hambriento” respiratoria 7. Intoxicación por
fluoruro
*
Hipovitaminosis D
Para los pacientes asintomático o con calcemia > 0,8 mmol/L se recurre a la
reposición oral, aumentando la ingesta y administrando carbonato de calcio 1.5
gramos al día y calcitriol 0,25 – 0,5 mcg al día.
HIPERCALCEMIA:
Se define hipercalcemia como una concentración sérica de calcio ionizado
> 1,3 mmol/L. Las principales causas de hipercalcemia son hiperparatiroidismo y
malignidad. El hiperparatiroidismo es la causa más común en pacientes
ambulatorios (90%) y en los pacientes hospitalizados la malignidad (65%).
Hipercalcemia
(Cai > 1,3 mmol/L)
HIPOMAGNESEMIA
Se define como la concentración sérica de magnesio < 1,6 mg/dL. Es una
alteración frecuente no reconocida en la práctica clínica que puede desencadenar
arritmias y muerte súbita. El 12% de los pacientes hospitalizados en UCI mayores
de 60 años tienen hipomagnesemia, el 50% de los pacientes con hipocalcemia y el
60% con hipokalemia también la presentan. Las manifestaciones se presentan con
concentraciones séricas < 1mg/dL cuya piedra angular es la hipocalcemia.
Hipomagnesemia
(Mg++ < 1,6 mg/dL)
HIPERMAGNESEMIA:
Se define como la concentración sérica de magnesio > 2,7 mg/dL. Es un problema
infrecuente en la ausencia de administración de magnesio y falla renal. Los
síntomas generalmente aparecen con niveles > 4,8 mg/dL comprometiendo los
sistemas neuromuscular, cardiovascular y metabólico (hipocalcemia).
Causas de Hipermagnesemia
(Mg++ > 2,7 mg/dL)
1. Falla renal
2. Infusión de magnesio (preeclampsia)
3. Enemas
4. Hiperparatiroidismo primario
5. Cetoacidosis diabética
6. Síndrome de lisis tumoral
7. Intoxicación por teofilina
8. Ingestión de litio
9. Síndrome leche – álcali
10. Insuficiencia suprarrenal
Cuando los efectos tóxicos del magnesio deben ser revertidos rápidamente en
pacientes con síntomas severos (arritmias, bloqueo auriculoventricular, apnea y
parálisis muscular) se debe administrar Gluconato de calcio 1 – 2 gr en bolo
endovenoso de 5 minutos seguido de expansión de volumen con solución salina y
diurético de ASA como se indico en la sección de hipercalcemia.
Las concentraciones séricas normales de fósforo son 2,5 – 4,5 mg/dL. En un 80%
se encuentra combinado con el calcio en huesos y dientes, un 10% formando
compuestos orgánicos y otro 10% a nivel muscular. Es un anión crucial para la
transferencia de energía. Las concentraciones séricas de fósforo se encuentran
reguladas por la PTH, la cual disminuye la reabsorción tubular de fosfatos y por la
excreción renal independiente de PTH.
HIPOFOSFATEMIA
Se define como una concentración de fósforo sérico < 2,5 mg/dL. Se encuentra
presente en el 5 – 10% de los pacientes hospitalizados. Los síntomas se
presentan con concentraciones séricas < 1 mg/dL. Las principales condiciones
asociadas a hipofosfatemia sintomática son el alcoholismo crónico, nutrición
parenteral total e ingesta crónica de antiácidos.
Hipofosfatemia
(PO4- < 2,5 mg/dL)
HIPERFOSFATEMIA
Se define como una concentración de fósforo sérico > 4,5 mg/dL. Las causas más
frecuentes son la falla renal crónica y el hipoparatiroidismo. Las manifestaciones
clínicas obedecen generalmente a la enfermedad de base dentro de las cuales se
incluyen: Síntomas de hipocalcemia, calcificaciones ectópicas, diarrea, nauseas,
vomito, dolor abdominal, confusión, debilidad, calambres, obnubilación, coma y
convulsiones.
Hiperfosfatemia
Ca++ x PO4- < 70 utilizar carbonato de calcio en dosis de 500 – 1500 mg con
cada comida.
Ca++ x PO4- > 70 utilizar hidróxido de aluminio 10 – 15 mL con cada comida.
Sevelamer (RENAGEL) 800 mg cada 8 hs, tiene la ventaja de ser un quelante
de fósforo que no se absorbe ni produce alteración en las concentraciones
séricas de otros iones ni riesgo de intoxicación por aluminio.
Lecturas recomendadas