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DELEGACIÓN PUEBLA
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
70-80 % 60%
LIQUIDOS LIQUIDOS
LIQUIDOS
•La distribución del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son
importantes para mantener un estado de equilibrio.
• La homeostasis se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y
vasculares
•El agua total del organismo (50-75%)de la masa corporal
EL SEXO.
LA EDAD.
EL CONTENIDO GRASO.
•ESTA DISTRIBUIDA ENTRE EL EEC Y EL EIC
Volumen plasmático
VOLUMEN SANGUINEO 5 L.
( 3 litros)
Volumen de hematíes
( 2 litros )
Volumen intracelular
( 25 litros )
DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL
60% DEL PESO CORPORAL : AGUA TOTAL
INGRESO DE AGUA
• Incluye la aportada en líquidos y alimentos
EXCRESIÓN DE AGUA
• Pérdidas insensibles: Vapor de agua en el aire espirado y
difusión a través de la piel.
• Pérdida de agua por sudor
• Pérdida de agua por orina
• Pérdidas gastrointestinales
NECESIDADES DE AGUA
1 ml por cada Kcal gastada (8 vasos de agua)
Agua de líquidos ingeridos: 1 litro/día
Agua de alimentos: 1 litro/día
Agua del metabolismo: 350 ml/día
Orina: 1,4 litros/día
Pulmones: 400 ml/día
Heces: 150 ml/día
Piel: 500 ml/día (variable según sudoración)
AGUA EN LA ORINA
Se reutiliza el 97% del filtrado renal
↑ sodio y proteínas: ↑ orina
En promedio: 1-2 litros/día de orina
<600 ml de orina/día: ↑ cálculos renales
Riñón
Riñón
FUNCIONES DEL RIÑÓN
• Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y
osmolar
• Regulación de pH. Estado ácido-base.
• Excreción de productos metabólicos y sustancias
extrañas.
• Regulación de la presión arterial
• Regulación de la eritropoyesis
• Gluconeogénesis
• Formación activa de la vitamina D3.
FLUIDOS INTRA- Y
EXTRA-CELULARES
La Composición
del medio que
rodea a las células
debe permanecer
constante:
(HOMEOSTASIS)
y entre límites
compatibles con las
reacciones vitales
• Túbulo recto proximal, ramas delgada descendente y ascendente, las porciones medular y
cortical de la rama ascendente gruesa y el segmento posmacular se denomina ASA de HENLE
• Asa de Henle:
– Rama delgada descendente: permeable al agua, baja NaCl y urea
– Rama delgada ascendente: permeable a NaCl, impermeable al agua
– Rama gruesa ascendente: permeable NaCl, impermeable al agua y urea
• La rama ascendente gruesa pasa entre las arteriolas aferente y eferente y hace contacto con
la arteriola aferente por medio de una acumulación de células epiteliales cilíndricas llamadas
mácula densa detecta la conc. de NaCl que sale del asa de Henle (si la conc. es
alta, envía señal a la arteriola aferente, para que se contraiga)
Control de Volumen
Osmoreceptores
Baroreceptores
simpático
parasimpático
hormonal
Renina-Angiotensina-Aldosterona
Peptido Natriurético Auricular
Prostaglandinas Renales
Dopamina
Actividad Osmolar en líquidos
corporales
• Concentración de agua en los
compartimientos depende de la actividad
osmótica generada por los iones contenidos
en cada compartimento.
• Osmosis = dos soluciones separadas por
membrana semipermeable, el agua se mueve
para equilibrar la concentración de las
partículas osmóticamente activas.
Osmolaridad
• Osmoles de soluto por kilogramo de agua.
• Acúmulo asimétrico de osmoles efectivos a través
de la membrana generan flujo de agua.
Osmoregulación
LA HIPEROSMOLARIDAD PRODUCE TROMBOSIS VENOSA.
Osmolaridad = 290-310 mOsm/lt
pOsm (mOsm/kg) = 2(Na) +K+ NU/2.8 +
Glu/18
2 mecanismos reguladores del balance de
agua: Sed y ADH
CALCULO DE LA OSMOLARIDAD
AGUA 35 ml / Kg / d
SODIO 2 mEq / Kg / d
POTASIO 1 mEq / Kg / d
DEXTROSA 1.5 G / Kg / d
CLORO 2 mEq / Kg / d
CALCIO 2 mEq / Kg / d
MAGNESIO 0.5 A 1 mEq / Kg / d
Deshidratación
• Se denomina así a aquellas situaciones clínicas en las que las perdidas de líquidos y electrolitos superan el
gasto corriente.
• El estado mas corriente de deshidratación en pediatría es debido a las gastroenteritis agudas.
• La determinación del grado de deshidratación se basa principalmente en la clínica. La estimación clínica indica
el tanto por ciento de disminución del peso corporal debido a la perdida aguda de agua. Ej: Una deshidratación
del 5% indica que se ha perdido el 5% del peso corporal, por perdida aguda de líquidos.
• Según el grado de deshidratación se dividen en:
• 1. Deshidratación leve: Déficit del 5%.
• - Signos clínicos: Caracterizados por la perdida de liquido intersticial.
• * Escasa temperatura cutánea e irritabilidad.
• * Fontanelas hundidas.
• * Ojos hundidos.
• * Sequedad de mucosas.
• Estos cambios no reflejan un compromiso hemodinámico importante; sin embargo, cuando hay perdidas
continuas importantes con incapacidad para tomar el liquido adecuado por vía oral, estos signos indican un
déficit progresivo y es necesaria la fluidoterápia.
• 2. Moderada: Déficit del 5% al 10%.
• Existen signos clínicos de déficit intersticial mas signos clínicos de déficit de liquido intravascular:
• Inquietud o irritabilidad, llanto sin lagrimas, mucosa seca, sed aumentada, signo del pliegue cutáneo o lienzo
humedo, polipnea o taquipnea, llenado capilar mayor de 3 segundos, letargia, taquicardia, hipotensión,
disminución de la diuresis.
• Todo esto refleja un compromiso hemodinámico importante.
• 3. Severa: Déficit del 10% al 15%.
• Están presentes todos los signos de depleción de los espacios intersticial e intravascular, además de signos
como: palidez, hipotonia muscular, pulso rápido y débil, hipotensión , oliguria o franca anuria, , llenado capilar
mayor de 5 segundos, que indican colapso intravascular y shock.
PÉRDIDA DE PESO POR DESHIDRATACIÓN (% DEL PESO INICIAL)
1-2%: sed
2-4%: sed intensa, sensación de opresión, pérdida de
apetito
4-6%: piel rubicunda, impaciencia; en algunos
decaimiento, somnolencia, apatía, náuseas, inestabilidad
emocional
6-8%: hormigueo en brazos, manos, pies, opresión de la
cabeza, cefalea; agotamiento por calor; ↑ de
temperatura corporal, pulso y respiración
8-10%: músculos espásticos, habla imprecisa
15-20%: visión borrosa, ojos hundidos, sordera, piel
agrietada
20% o mayor: muerte
TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL
LEVE (5 %)
50-60 ml/kg
MODERADA (5-10%)
80-100 ml/kg
SEVERA (>15%) ¡ IMPORTANTE !
Intravenosa …………………Líquidos Claros !!!!
La carga osmolar de la Coca-Cola o del “jugo de
manzana”, lleva agua hacia la luz del intestino, de esta
forma empeora la diarrea…
…es como echarle gasolina al fuego.
• CLASIFICACION.
• El tipo de deshidratación está determinado por la concentración sérica de sodio, que indirectamente refleja la osmolaridad.
• 1. Deshidratación isotónica (la más común).
• Se produce cuando en la perdida aguda de líquidos la concentración de liquido intercelular (LIC) es proporcional a la concentración del liquido extracelular (LEC).
• El sodio sérico es de 130 a 150 meq/l.
• Debido a que no se crean gradientes osmolar entre el LIC y el LEC habrá un mínimo desplazamiento de liquido y por tanto la incidencia baja de shock, a menos que el
grado de deshidratación sea muy importante.
• En este caso el déficit estimado de líquidos puede reemplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento.
• 2. Deshidratación hipotónica.
• El sodio sérico es inferior a 130 meq/l.
• Hay perdida de líquidos y electrolitos, como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se reemplaza el agua.
• También aparece cuando las perdidas de sodio son mayores que las de agua, pudiéndiendose desarrollar también en niños con otros tipos de trastornos crónicos
perdedores de sal (fibrosis quísticas, síndrome adrenogenital perdedor de sal y enfermedad renal que hay perdida de sal).
• Además de la perdida de liquido en el espacio extracelular, la hipotónicidad o hipoosmolaridad del LEC como resultado de la perdida excesiva de electrolitos,
promueve un movimiento de agua del LEC al LIC. Dando lugar a una concentración aun mayor del LEC y por tanto una mayor incidencia de shock.
• En este caso se tratará el shock primero y después se reemplazará el déficit en las primeras 24 horas de tratamiento.
• 3. Deshidratación hipertónica.
• Definida por un sodio sérico superior a 150 meq/l.
• Aparece cuando las perdidas de agua corporal superan a las perdidas de sal.
• Se da mas frecuente en niños con gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentración de sal.
• La hipertónicidad o hiperosmolaridad del LEC da lugar a un movimiento de agua desde el LIC al LEC.
• La consiguiente deshidratación intracelular produce una textura pastosa típica de la piel.
• En los casos graves de esta deshidratación, la deshidratación intracelular y la acidosis metabólica asociada, puede producir una lesión cerebral como secuela
importante.
• Hay que evitar la rápida corrección de la hipernatrémia.
• La repleción rápida de líquidos puede forzar una rápida reexpansión de la células y producir convulsiones durante la fluidoterápia correctora.
• Si existe shock habrá que tratarlo primero. Una vez restaurada la circulación, comienza la fase de reemplazamiento del déficit; que deberá ser reemplazado
lentamente, incluso en unas 48 horas o 72 horas.
• En las primeras 24 horas hay que dar líquidos de mantenimiento mas la mitad de déficit calculado.
• En este tipo de deshidratación es frecuente la hipocalcemia que se cree que esta asociada a la perdida de potasio y al déficit total de potasio corporal. Si el calcio sérico
total es de 7 mg/dl o menor se puede añadir 1 ampolla de Gluconato cálcico al 10% a cada 500 ml de liquido de venoclisis.
• En estos casos el liquido de venoclisis debe tener una base de lactato. Con un liquido base de bicarbonato, habrá que utilizar otra via para el calcio.
• Para la acidosis grave es necesaria la terapéutica con bicarbonato, pudiendo añadir bicarbonato sodico a la terapéutica de reemplazamiento.
• El sodio administrado como bicarbonato sodico (NaHCO3) debe ser incluido en los cálculos de reposición del sodio.
CLASIFICACION
LACTANTES:
• menos del 5% deshidratación leve.
• 5-10% moderada.
• >10% grave.
EN NIÑOS
• mayores: <3% leve.
• 3-7% moderada.
• >7% grave.
LEC LIC
HCO3 Mg
HPO4
Na+
Cl K
PROT
Electrolitos:
•Hiponatremia.
El sodio es el principal catión extracelular y es el responsable de mantener la presión osmótica del espacio extracelular.
La causa mas común de pérdida incrementada de sodio es por trastornos patológicos a nivel intestinal (enteropatías).
Debido a la acción de las entero toxinas (E. coli), la pérdida de sodio por líquido intestinal, produce un incremento en la
excreción renal de agua con el objeto de mantener la presión osmótica.
De esta manera se reduce el volumen del espacio extracelular produciendo consecuentemente la disminución de contenido
de fluidos del espacio intravascular produciéndose un estado de hipotensión con fallas circulatorias periféricas y finalmente
falla renal. Hipotermia, debilidad muscular y cuadro severo de deshidratación .
Exacerbación por el
tratamiento con terapia
sin Na (Dextrosa 5%) Incremento de la excreción
renal de líquidos de baja
Hiponatremia gravedad específica
produciendo una mayor
deshidratación
Debilidad muscular y
depresión mental
Causas de Hiponatremia
Pérdidas de Sodio
Renales Digestivas Cutáneas
Hipovolémica:
Hidratación para restitución de Na+ y agua
(suero fisiológico)
Normovolémica:
Restricción hídrica con aporte de Na+
normal o algo aumentado
Hipervolémica:
Restricción hidrosalina asociada a
diuréticos
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
• TRATAMIENTO
Hipernatremia hipovolémica
Hidratación con:
.Suero fisiológico
.Reposición del déficit de agua
Hipernatremia normovolémica
.Reposición de déficit de agua
Hipernatremia hipervolémica
.Suspensión de soluciones hipertónicas
.Reposición del déficit de agua
Electrolitos:
K POTASIO
HIPOKALEMIA < DE 3 mEq
CLORO: Cl -
El cloro es el principal anión del líquido extracelular, el cloro es esencial para la producción de
ácido clorhídrico en el estómago.
El cloro actúa, junto al sodio, manteniendo la presión osmótica de la sangre, Su reabsorción en
el riñón es secundaria a la del sodio; es decir, cada ion sodio reabsorbido se acompaña de un ion
cloro o bicarbonato. La aldosterona controla indirectamente la reabsorción de cloro.
El cloro esta implicado en la regulación del equilibrio ácido básico en el organismo
También tiene una importante función de tampón en el intercambio de oxígeno y dióxido de
carbono en los eritrocitos
sanguíneos
Es responsable de mantener la neutralidad eléctrica del PH
Convertir la glucosa en glucógeno
Mantener la concentración adecuada de bicarbonato
Es muy importante en la secreción gástrica por hacer parte del jugo gástrico.
El cloro se encuentra en alimentos ricos en sodio, como la sal de mesa y el jamón .
EQUILIBRIO ÁCIDO- BASE
El pH es el logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones [H+].
Cuando aumenta [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos
principales del equilibrio ácido básico son el pH, la PaCO2 (regulada por la
ventilación pulmonar, componente respiratorio) y la concentración de HCO3-
en plasma (regulada por el riñón, componente metabólico). Para mantener
estable el pH, la PaCO2 y el CO3H- han de compensarse.
El funcionamiento normal de muchos procesos metabólicos requiere que el
pH se encuentre dentro de un rango estrecho, sus efectos y correcciones son
pulmonares (aumentando o disminuyendo la eliminación de CO2) y renales
(eliminando H+ y recuperando bicarbonato) , la excreción urinaria modula
la concentración de bicarbonato.
El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se
denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, 7.15-7,25; grave, < 7,15) y si
es mayor de 7,45, alcalemia..
Los aparatos de gasometría no miden directamente la concentración de
HCO3 sino que la deducen a partir de la medición del pH y la PaCO2.
La concentración normal de HCO3 es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l).
Acidosis.
Etiología.
Son tres las causas principales en que se pueden clasificar con base en la patogénesis de
este proceso metabólico:
•Excesiva pérdida de bases (bicarbonato)
•Acumulación de ácidos endógenos y exógenos
•Combinación de los anteriores.
Algunas de las causas específicas incluyen: diarrea aguda en neonatos, enteritis aguda en
adulto y elevado consumo de carbohidratos en adultos .
La acidosis también puede ocurrir por la incapacidad del organismo para el intercambio
gaseoso por el sistema respiratorio debido a: neumonía severa complicada con enfisema,
depresión del centro respiratorio y fallas cardiacas congestivas.
También algunas complicaciones al momento del parto, mismas que produzcan un
incremento en el tiempo de este (sufrimiento fetal), contribuyen a la presentación de acidosis.
Fallas o deficiencias a nivel renal también contribuyen a un proceso de acidosis metabólica.
Signos clínicos.
La principal evidencia de acidosis metabólica es la depresión mental y los diferentes grados
de debilidad muscular. En neonatos el típico cuadro es deprimido, débil y sin reflejo de
succión .
Alcalosis.
Este trastorno metabólico es causado por un incremento en la absorción de álcalis, pérdida
excesiva de ácidos o por un déficit de dióxido de carbono.
El tremor muscular, tetania y convulsiones pueden presentarse debido a la depresión,
también una hiperpnea y apnea en fases terminales .
1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un
HCO3 inicialmente normal. Si las condiciones patológicas persisten, la
reabsorción y producción de bicarbonato por los riñones aumentará, y la
acidosis será parcial o totalmente compensada por el aumento de la
concentración de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria
parcialmente compensada se caracterizará, por tanto, por un pH
ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un HCO3 alto.
2.- Acidosis metabólica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO3H- bajo y
una PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontánea,
trata de compensarla de forma parcial con una hiperventilación que
disminuye la PaCO2.
3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja
como consecuencia de una hiperventilación. Este cambio del pH se
contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan
hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.
4.- Alcalosis metabólica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos.
Aunque a veces la respiración se deprime para aumentar ligeramente la
PaCO , esta respuesta es limitada porque acentúa al hipoxemia y, por tanto,
Alteraciones del equilibrio acidobásico
pH PaCO2 CO3H-
1.-Cristaloides
2.-Coloides
3.-Combinación de cristaloides y coloides
LIQUIDOS Y LECTROLITOS
• CRISTALOIDES
Dx. 5 % 278 50 0 0
Albúmina 250,
145 145 0 6.9 Isotónico ~ 300
5% 500
20,
Albúmina 25
50, 145 145 0 6.9 Hipertónico ?
%
100
Hetastarch 6
500 154 154 0 5.5 Isotónico 310
%
Pentastarch
500 154 154 0 5.0 Isotónico 326
10%
Dextrano 40-
500 0/154 0/154 0 4.5 Isotónico 300
10%
Dextrano
500 0/154 0/154 0 4.5 Isotónico 300
70-6%
Dextrano
500 0/154 0/154 0 4.5 Isotónico 300
75-6%
Gelatinas
500 154 125 0 7.4 Isotónico 279
Oxipoligela
250, 500 154 130 1 7.0 Isotónico 300
tinas
Soluciones Intravenosas
Diagnóstico…
Tratamiento…
Bicarbonato estándar
Mmol/ l 21-29 24-30 21-29