TRASTORNOS-ELECTROLITICOS

El Paciente grave sufre siempre considerables cambios en sus mecanismos

homeostáticos, como consecuencia directa de sus procesos mórbidos. Todo paciente
critico por diferentes razones recibe soluciones parenterales y entérales, cuya
composición y concentración pueden influir en; ayudar ó perjudicar dichos
mecanismos (circulación intracorporal del agua, electrolitos y acido básico). Su
influencia en la morbilidad y mortalidad exige del intensivista un perfecto
conocimiento de la fisiología, fisiopatología y terapéutica de dicho trastorno.

Dr. Jhonathan Suárez

Médico residente- Medicina Crítica
11/07/23
 Leyes fisicoquímicas

Ley de electro neutralidad:

Establece que la suma de las cargas negativas de aniones = suma de las
energías Positivas de los carbonos
( SE APLICA A TODOS LOS COMPARTIMENTOS CORPORALES)
153 mmol/L Aniones = 153 mmol/ L Cationes

Ley de isoosmolaridad:
Establece que la osmolaridad entre los sistemas de líquidos, donde el agua
es intercambiable. Estará entre 285 mOm/L Y 295 mOsm/L. De manera
que el agua se mueve libremente entre los diferentes compartimientos.
 Valores Normales

Cationes Aniones

Sodio 135-145 mEq/l Cloro 95-106 mEq/l

Potasio 3,5-5 mEq/l Bicarbonato 22-26 mEq/l

Magnesio 1,3-2,2 mEq/l Fosforo 2,5-4,5 mg/dl

Calcio 8,5-10,5 mg/dl Proteínas 40mEq/l

 Sistema internacional de unidades

Los aniones y cationes monovalentes ( cloro, sodio y potasio) tienen una

relación 1:1 entre mEq/L y mmol/L; y es esta la ultima de denominación

aprobada en el sistema internacional de unidades

Los cationes bivalentes (calcio y magnesio) tienen una relación 2:1 entre

mEq/L y mmol/L, de manera que una concentración de 10mEq/L calcio es

igual a 5mmol/L.
 Bases fisiológicas

El agua corporal total (ACT) representa el 60% del peso (aproximadamente 42

litros en un adulto de 70 kg)

1. Compartimento intracelular:

Representa 2/3 del ACT (28 litros en paciente de 70 kg <)

2. Compartimento extracelular:

Representa 1/3 y se divide en:

a) Compartimento intravascular (3 litros)

b) Compartimento intersticial (11 litros)

C) Compartimento Transcelular
 Distribución del ACT

Pte. adulto 70Kg ( Rango fisiológico)

Compartimento % Volumen (L)

Extracelular 45 18,9

Plasma 5 4,6

Intersticio 15 12,5

Transcelular 16,6 15,5

Intracelular 55 23,1

ACT 60 42
Movimiento fisiológico
Se requiere una barrera endotelial vascular intacta redistribuyéndose
lentamente entre los compartimentos intersticial e intracelular. El fluido
regresa al compartimiento intravascular a través del sistema linfático sin
ocasionar (la mayoría de las veces) edema intersticial.

Movimiento patológico
Sucede cuando la barrera endotelial vascular está dañada, permitiendo la
acumulación de líquido y produciendo edema intersticial e incluso
hipovolemia (según la pérdida de líquidos).

Ernest Starling describió el movimiento de fluidos como un balance neto

de presión osmótica coloidal y presión hidrostática entre los
compartimentos intravascular e intersticial.
 ¿Qué descubrió Ernest Starling?
Ernest Starling un médico inglés y su cuñado William Bayliss trabajando en el University
College of London en 1901 habían descubierto la secretina, hormona intestinal involucrada
en la secreción exocrina del páncreas.

¿Qué dice el equilibrio de Starling?

La hipótesis de Starling establece que el movimiento del fluido debido a la filtración a través
de la pared de un capilar depende del equilibrio entre el gradiente de presión hidrostática y el
gradiente de presión oncótica a través del capilar.

¿Qué hacen las fuerzas de Starling?

Esta fuerza es la que ejercen las proteínas plasmáticas para contener el agua y los
solutos en el espacio intravascular, lo que contribuye a la permanente microcirculación
corporal; además, regula la cantidad de agua contenida en los tejidos.
 Pérdidas normales de agua
En la Práctica clínica deben tenerse presente las siguientes perdidas
normales en 24h
1000 ml -1500 ml (Rango fisiológico) ó
0,6ml/kg/h de perdidas insensibles ( transpiración cutánea y respiratoria
+ 100ml de perdida de agua en las heces fecales

Perdidas normales de electrolitos

Na: 75mEq/L – 150mEq/L
K: 75 mEq/L- 100 mEq/L
CL: 75mEq/L
 Tipos de líquidos
Soluciones Parenterales usadas para la corrección de los trastornos
electrolíticos

Cristaloides
Los cristaloides son soluciones que contienen electrolitos (sodio, cloro,
potasio), sales de ácidos orgánicos (lactato, acetato, gluconato, etc.) y
azúcares, que se distribuyen libremente a través de la barrera endotelial
vascular. Los cristaloides isotónicos o casi isotónicos, como la solución
salina normal (SSN), la solución de Ringer con lactato (LR) y la solución de
Ringer, han demostrado que se distribuyen entre 20 a 40 minutos
 Coloides
Los coloides son sustancias que contienen compuestos de alto peso
molecular en una solución cristaloide, generando un gradiente oncótica que
moviliza líquidos entre compartimentos. En el paciente crítico este efecto
se disminuye por el escape capilar y el proceso inflamatorio sistémico.
Los coloides contienen macromoléculas tales como el hidroxietilstarca
(HES), gelatina, dextrano o albúmina
 Disnatremias
El sodio es el catión mas importante del liquido extracelular. El proporciona
casi toda la actividad osmótica del plasma.(80%)

Hiponatremia ( Na+ < 135 mEq/L)

Clasificación
leve: 130-134 mmol/l
Moderada: 125-129 mmol/l
Grave : < 125 mmol/L
CLINICA : Aguda < 48h-Produce síntomas; + 48h poco síntomas
SNC: cefalea, confusión, letargia, desorientacion,convulsiones, etc.
SOMA: calambres, fatiga, caídas, fracturas
Otros: Anorexia, nauseas, Vómitos.
 Tratamiento+ corrección
complicación mas frecuente: desmielinizacion osmótica
Ritmo de corrección recomendado: Na+ 10mmol/L (24h); 18mmol/L (48h)

Medidas frenadoras SDO : agua VO + SG 5% (6ml/kg/h) durante 2h

Prepacion sol. Salina 3% (500ml de SSF +60ml de CLNa al 20%

Litros de SSF= (140- Natremia) x (ACT)/154

ACT : kg x 0,6 ú 0,5
administrar en 48h; composición SS isotónico ( 154mmol de NA+ y 154
mmol de Cl

EJEMPLO: varón 80kg y Na+ 120mmol/L

(140-120)X(80X0,6) /154 = 6,2lts de SSF A pasar en 48h
 Hipernatremia ( Na+ > 145 mmol/L)
Clasificación:
Leve: 146-155 mmol/L
Grave 156-175 mmol/L
Muy grave: >175 mmol/L
CLINICA:
menor (48h) anorexia, nauseas, vómitos, letargia, irritabilidad, convulsión,
coma.
Mayor (48h) espasticidad, hiperreflexia, temblor, corea, ataxia,
HEMORRAGIA CEREBRAL
 Tratamiento
Paso 1: calculo del déficit de agua libre en (tls)
ACT x (Na+ sérico actual / Na+ sérico deseado)- 1
ACT = kg x 0,6 ú 0,5
Al déficit calculado se le suman las PID. Aprox 1500ml . Se administra el
50% del total (déficit + perdidas) . El resto se repone en 48-72h

Paso 2: tratamiento según el volumen extracelular

Hipovolemia: se inicia la reposición con SSF hasta reponer la volemia
(SOLO SI HAY CLINICA ) y se continua con suero hipotonico ( SG al 5% ó
SS al 0,45%)

Hipervolemia: reposición con SG al 5% + furosemida 20mg /8-12h

 Dispotasemias
El potasio es el Catión mas abundante del liquido intracelular.
Hipopotasemia: K+ < 3,5 mEq/l

Clasificación :
Leve: 3-3,5 mEq/l
Moderada: 2,5 -2,9 mEq/l
Grave: < 2,5 mEq/l

Tratamiento
Dosis mayor 20mEq/h por vía central( disminuye riesgo de flebitis)
Dosis en función de niveles séricos de k+ y eliminación urinaria de K+

Hipopotasemia grave 40mEq Clk + 500 ml de SSF a pasar en 2h y posterior

administrar 120mEq/24h (repartidos en los sueros pautados)
NO superar velocidad de infusión 20mEq/h

OJO: si hipomagnesemia: 1,5g de sulfato de Mg++ IV en 100cc de

SG al 5% a pasar en 15 min
 Hiperpotasemia: K+ > 5 mEq/l

Clasificación:
Leve : 5,5-6 mEq/l
Moderada: 6,1-7 mEq/l
Grave : > 7 mEq/l

CLINICA
Leve : no hay alteraciones
Moderada: Onda T picuda, alta y simétrica, aumento del intervalo P-R
Severa: perdida de la onda P y ensanchamiento del intervalo QRS
 Tratamiento
Hiperpotasemia leve
Paso 1 confirmar el valor de potasio sérico
Paso 2 restricción de potasio en dieta, suspender medicamentos ahorradores
de k+
Paso 3 furosemida 40-60mg EV (sobre todo si sobrecarga de volumen)
Paso 4 resinas de intercambio catiónico VO ú VSNG (Resincalcio) sobres de
15g de sulfonato de calcio.
1 sobre diluido en 200 cc de agua c/6-8h ó 2 sobres diluidos en 100cc de agua
por vía rectal (retener 30-60min)
CADA GR DE RESINA ELIMINA DE 0,5 A 1mEq DE K+
 Hiperpotasemia moderada con ECG normal
Paso 1 : Glucosa + insulina rápida 10 UI en 500 ml SG 10% a pasar 1-2h
Paso 2: Bicarbonato sódico : se utiliza en casos de acidosis metabólica, a
dosis de 50-100 mEq, a pasar en 30 min

Hiperpotasemia grave con ECG Patológico

Paso 1 : Gluconato de calcio al 10% 1-2 amp. En 100ml SG 5% a pasar en 10
min y repetir a los 10min si los cambios del ECG no revierten
Paso 2 : HEMODIALISIS
indicada en casos de oliguria, IRC, ausencia de respuesta al tto,
la hemodiálisis elimina 35mEq K+/h
 Hipocalcemia
Calcio total < 8,5 mg/dl (2,1 mmol/l)
en ausencia de hipoalbuminemia ó calcio ionico < 4,7 mg/dl ( 1,05 mmol/l)

Clasificación
leve : 7,5 – 8,5 mg/dl
Grave : 6,0 – 7,4 mg/dl
Muy grave < 6,0 mg/dl

Clínica
tetania síntoma + característico x hiperexcitabilidad neuromuscular
leve ( hormigueo peribucal, parestesias de manos y pies)
Grave ( laringoespasmo, convulsiones)

Signos típicos
Chovstek (contracción musculatura facial ipsilateral)
Trousseau (espasmo carpopedal al comprimir con manguito de presión por
encima de la PAS durante 3min)
 TRATAMIENTO
Hipocalcemia leve : Carbonato cálcico VO 1g/8h. No mejoría clínica pasar a calcio VEV
Hipocalcemia Grave – QT prolongado
Dosis inicial : 2 amp. En 100ml de SG 5% a pasar en 20min.
Mantenimiento: 6 amp. En 500 ml de SG 5% a 100ml/h. ó
Velocidad inicial 50 ml/h

NOTA: no administrar calcio con bicarbonato ú fosfato juntos porque forman sales de
calcio insolubles
Presentaciones
Gluconato cálcico al 10% - Amp.de 10 ml con 90 mg de Ca+ elemental
Cloruro cálcico al 10% - Amp. de 10 ml con 270 mg de Ca+ elemental. Administrar por
vía central
 Hipercalcemia
Ca+ sérico total > 10,5 mg/dl ó calcio iónico >5,6 mg/dl

Clasificación
leve: > 10,5 mg/dl
Moderada : 12-14 mg/dl
Grave: > 14 mg/dl

CLINICA
letargia, confusión, estupor, coma, paro cardiorrespiratorio.etc.
ECG: bloqueo de rama, aplanamiento de onda T, QT corto, arritmias. etc.
 TRATAMIENTO
Pautas generales
hidratación correcta+ tratar enf. Base, evitar factores desencadenantes ( tiazidas, AAS, litio) , alta ingesta de
calcio. etc.

Paso 1: monitorización S/V + diuresis horaria ( 100-150ml/h)

Paso 2: HP + diuresis

Paso 3: BIFOSFONATOS
1° opción : ZOLEDRONATO 4 mg en 100 ml SSF a pasar VEV en 15 min.
2° opción : PAMIDRONATO 60-90 mg en 500 ml SSF a pasar VEV en 4h
 TRATAMIENTO
Paso 4: Calcitonina SC 4-8 Ul/kg C/6-12h

Paso 5: Glucocorticoides
Inicial: hidrocortisona 100-300 mg VEV c/8-12h ó Solumedrol 1 mg /kg
bolo , seguido de 20-40 mg c/6-8h

Paso 6: HEMODIALISIS (si estabilidad hemodinámica)

ICC, IRCs, o calcemia >18-20 mg/dl
 HIPOFOSFATEMIA
fosforo sérico < 2,5 mg/dl (0.8 mmol/l)

Clasificación
leve : 2,5-3 mg/dl
Moderada: 1-2,5 mg/dl
Grave < 1 mg/dl

CLINICA
Convulsiones, somnolencia, desorientación, coma , mielonisis extrapontina,

TRATAMIENTO
Pautas generales : corregir la causa+ suplemento de fosfato oral (2g /día ) en 3-4 tomas
 TRATAMIENTO
Hipofosfatemia Grave
fosfato monosódico : 0,16-0,25 mmol/kg en 500 ml SSF (ó SG 5% ) a pasar
VEV en 6h. SE PUEDE REPETIR LA DOSIS HASTA ALCANZAR
NIVELES >1 mg /dl
NOTA : disminuir dosis un 25-50 % en caso de Hipocalcemia, no
administrar calcio y fosfato juntos porque precipitan.
Presentación: Amp. Fosfato monosodico 1.200 mg/ 10 ml
Complicaciones del fosfato EV
Hipocalcemia, hipopotasemia, hiperfosfatemia y acidosis metabólica.
 HIPERFOSFATEMIA
Fosfato > 5 mg/dl

CLINICA: delirio, letargia, convulsiones, parestesias, hiperexcitabilidad

neuromuscular, psicosis, irritabilidad. etc.

Tratamiento
Paso 1 : disminuir el fosforo de la dieta + administrar quelantes del
fosforo

Paso 2:
-forzar diuresis con SSF entre 3-6 lts/ día
- alcalinizar la orina con acetazolamida VO 15mg/kg/4h + bicarbonato sodio
hasta alcanzar un Uph < 7
- Carbonato cálcico VO 2,5-10 g/dia ú acetato cálcico 1g /8h
-hemodiálisis( hiperfosfatemia grave C/C IRCs

NOTA : Si Hipercalcemia x fármacos anteriores, administrar SEVELAMER

VO 800-1.600 mg/ 8h
 HIPOMAGNESEMIA
Mg ++ sérico < 1,5 mg/dl ( 0,6 mmol/l)

NOTA: Puede ser causa de hipopotasemia refractaria al tratamiento y dar

lugar a una Hipocalcemia.

CLINICA
Debilidad, delirio, convulsiones, hiperexcitabilidad.
ECG: arritmias SV, FA, TSVP, QRS ancho, aumento del PR y QT

Tratamiento
Inicial: Sulfato de Mg++ 1,5g en 100 ml de SG 5% a pasar VEV en 15min.
Mantenimiento: 6g en 500 ml de SG 5% a pasar VEV en 24h

NOTA: no administrar en BOLO. Riesgo de Bloqueo AV, hipotensión,

bradicardia. etc.
 HIPERMAGNESEMIA
Mg++ sérico >2,5 mg/dl ( 1mmol/l)

Clasificación
Leve: 2,4-4 mg/dl
Moderada: 4,1-4,9 mg/dl
Grave > 5mg/dl

CLINICA
Nauseas, vómitos, exantema cutáneo, cefalea, hiporreflexia, hipotension,
bradicardia, paralisis muscular, tetraplejia.
ECG: QRS ancho, PR y QT prolongado, bloqueo AV completo y asistolia.

TRATAMIENTO
1- Retirar alimentos ricos en Mg++
2- furosemida 20 mg VEV c/8h + fluidoterapia SSF
3- Añadir al tto 1-2 amp. Gluconato cálcico 10% en 100 ml SG 5% a pasar
VEV en 20 min.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN…….