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METABOLISMO DEL

AGUA y SODIO

BALANCE
HIDROELECTROLITICO
DEFINICION DE TERMINOS
Mol ( molécula-gramo )
Es una unidad de peso. El mol es el peso molecular expresado en gramos, se
usa una unidad mil veces menor: Milimol ( mM ).
La suma de los átomos-gramos es la molécula gramo. Vgs.
Peso en gramos Peso en gramos
# moles = ---------------------- Milimoles = ---------------------- x 1000
Peso molecular Peso molecular

Equivalentes ( Eq. )
Es una unidad de actividad química. Resulta de dividir el peso
molecular en gramos ( mol ) entre la la valencia. Se usa una unidad mil
veces menor mEq. Para hallar en número de equivalentes de una sustancia:

Peso en gramos Peso en gr. x 1000 x valencia


Eq = ---------------- x valencia
mEq = -----------------------------
SOLUCIONES ELECTROLITICAS
PREPARACIONES ELECTROLITICAS
La concentración electrolítica puede expresarse en mg/dL o mEq/L
Fórmulas:
mg/dl x Valencia x 10
mEq/L = -----------------------------
Peso molecular

mEq/L x Peso molecular


mg/dl = --------------------------------
Valencia x 10
COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES
GENERALIDADES
OSMOLALIDAD. Normal: 275 – 290 mosm/ kg.
EQUILIBRIO OSMOTICO: Osm ECF = Osm ICF

Osmoles extracelulares : Na+, Cl- , HCO3-


Osmoles intracelulares : K , fostatos orgánicos: ATP, fosfato de
creatina, fosfolípidos
Osmolalidad eficaz ( tonicidad )
Adaptación osmótica y osmolítos
Osmoles ineficaces
El movimiento del agua entre el EVF e IVF está sometido a las
fuerzas de Starling y se produce a través de pared capilar.
OSMOSIS
PRESION OSMOTICA
COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES
BALANCE DEL AGUA
BALANCE HIDROELECTROLITICO
EGRESOS

3. Pérdidas insensibles ( piel y pulmones ): 15 ml/kg/24 h


Condiciones anormales:
a) Hiperventilación: incrementa 100 ml. Por c/5 resp./24 h
b) Fiebre: incrementa en 150 ml./grado temp./24 h
c) Sudor: ( 24/h ) vol. Sodio cloro potasio
*
Moderado e intermitente 500 ml 25 mEq 25 mEq 7 mEq *
Moderado continuo 1000 50 50 14 *
Profuso 2000 100 100 28
* Paciente operado : Microlaparatomia 50
ml/hora Abdomen abierto 100
ml/hora Torax abierto 150
1. Pérdidas urinarias
* volumen: 0.5 – 1.0 ml/kg/hora . En
adulto 70 kg.: 1000 a 1500 ml/24 horas.
* Contenido de electrolitos:
Sodio: 40 – 80
mEq/L Potasio: 40
– 80 mEq/L Cloro : 60
– 120 mEq/L
2. Pérdidas en heces
* Volumen : 200 ml
* Contenido electrolitos:
Sodio : 20 mEq
Potasio : 45 mEq
Cloro : 15 mEq
REQUERIMIENTO BASALES DE FLUIDOS Y
ELECTROLITOS (
INGRESOS )

2. Volumen 30 ml /kg/ 24 horas o 1800 a 2500 ml/ 24 h


3. Electrolitos: Sodio Potasio Magnesio
40 - 150 40 - 80 8 -
12 mEq (5 - 9) (4-5)
( 1- 3 ) gr.
4. Agua metabólica, produce en:
* Paciente 70 kg. no hipercatabólico : 300 ml
* Paciente 70 kg. hipercatabólico : 600 – 1000 ml
Debe administrarse 100 – 150 gr. glucosa para evitar
BALANCE DEL AGUA
GENERALIDADES
El mantenimiento de la tonicidad de los fluidos del cuerpo
dentro de estrechos márgenes, es posible por mecanismos
homeostáticos que controlan el ingreso y egreso del agua.
El punto crítico de este proceso son los osmorreceptores
del hipotálamo que controlan la secreción de la hormona
antidiurética en respuesta a cambios en la tonicidad.
En su momento la ADH controla la excreción de agua por
su efecto sobre diferentes segmentos del sistema colector
renal.
Desórdenes en la homeostasis del agua resultan en hipo o
hipernatremia.
BALANCE DEL AGUA
INGESTA DEL AGUA

El estímulo primario es la sed, mediado por incremento


de la osmolaridad o la disminución de la volemia o
presión arterial que estimulan los osmorreceptores.
EXCRECION DEL AGUA

Es regulada estrictamente por factores fisiológicos. El


principal determinante es AVP cuyo mayor estímulo
para su secreción es la hiperosmolaridad. Factores no
osmóticos que regulan la AVP son: volumen circulante
efectivo, stress, nauseas, dolor, hipoglicemia, ,
embarazo y diversas drogas
CONTROL DEL BALANCE DEL AGUA Y LA
CONCENTRACION DEL SODIO SERICO
BALANCE DEL SODIO
BALANCE DEL SODIO
El sodio es activamente bombeado fuera de las células por
la bomba Na,K,ATPasa. Como resultado 85- 90 % del
sodio es extracelular, y el volumen del ECF es un reflejo
del sodio total del cuerpo. Los mecanismos que regulan el
volumen normal de los líquidos corporales mantienen el
equilibrio entre la pérdida y ganancia de sodio. Si esto no
ocurre, condiciones de exceso o déficit de sodio se
manifestará por edema o hipovolemia respectivamente.
Cambios en la concentración sérica del sodio
generalmente reflejan disturbios de la homeostasis del
agua; mientras que alteraciones en el contenido del sodio
total del cuerpo se manifiestan como contracción o
expansión del ECF.
BALANCE DEL SODIO
Las personas ingieren aproximadamente 150 mmol de NaCl
diariamente, cantidad que excede las necesidades basales.
La ingesta diaria de sodio produce un incremento del
volumen extracelular y esto a su vez estimula la liberación
renal de sodio para mantener el equilibrio.
La regulación de la excreción del sodio es multifactorial, y
es el mayor determinante del balance del sodio. Un déficit o
exceso de sodio se manifiesta como una disminución o
incremento del volumen efectivo circulante
respectivamente. Cambios en el volumen efectivo circulante
tiende a conducir a cambios paralelos en GFR; sin embargo
la reabsorción tubular del Na y no GFR es el mayor
mecanismo regulatorio que controla la excreción de sodio
REABSORCION TUBULAR DEL SODIO
Casi 2/3 del sodio que se filtra en los glomérulos se
reabsorbe en el tubo contorneado proximal fenómeno
que es isosmótico e isoeléctrico.
En la porción gruesa del asa ascendente de Henle se
absorben entre el 25 – 30 % del Na+ gracias al
cotransportador Na+ - K+ - 2Cl- ( proceso activo pero
también electroneutro ) .
En el túbulo contorneado distal se reabsorbe el 5 % del
Na+ y se verifica mediante el cotransportador Na+, - Cl-
sensible a las tiazidas. La reabsorción final del Na+ tiene
lugar en los conductos colectores de la corteza y médula
renal, y se elimina una cantidad que equivale
aproximadamente a la cantidad que se ingiere cada día.
REABSORCION DEL NaCl A NIVEL TUBULO
CONTORNEADO PROXIMAL
REABSORCION DEL NaCl A NIVEL DE LA
PORCION GRUESA DEL ASA DE HENLE
REABSORCION DEL NaCl A NIVEL DE TUBULO
CONTORNEADO DISTAL
REABSORCION DEL SODIO A NIVEL DEL TUBULO
COLECTOR CORTICAL
REABSORCION DEL SODIO A NIVEL DEL TUBULO
COLECTOR MEDULAR
MECANISMOS DE CONTROL DEL FLUIDO
EXTRACELULAR

ERSNA = Actividad
Nervio Simpático
Eferente

FF = Fracción de
Filtración

RIHP = Presión
Hidrostática Renal
Intersticial

ANP = Péptido Atrial


Natriurético
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA

SVR = Resistencia
Vascular Sistémica

UNaV = Excreción
Urinaria de Sodio
HIPOVOLEMIA
HIPOVOLEMIA
La verdadera depleción del volumen o hipovolemia,
generalmente se refiere a un estado de combinación de
pérdida de sal y agua que excede la ingesta,
conduciendo a una contracción del ECF. La pérdida de
sodio puede ser renal o extrarrenal.
Dos factores tienden a proteger contra el desarrollo de la
hipovolemia:
* El sodio de la dieta y la ingesta de agua
deben estar por encima de las necesidades basales.
* El riñón minimiza
posterior pérdidas urinarias incrementando la
reabsorción de sodio y agua.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Tres grupos de síntomas pueden ocurrir en la hipovolemia:
1) Aquellos debidos a la depleción del volumen que están
relacionados con la hipoperfusión tisular.
2) Aquellos relacionados con el tipo de fluido perdido,
más a menudo con depleción isoosmótica de sodio y agua
en que la mayoría de las pérdidas derivan del fluido
extracelular. En aquellos pacientes con pérdidas pura de
agua, la elevada osmolaridad causa que el agua se desplace
por gradiente osmótica de las células al extracelular ( 2/3
del agua perdida derivan del fluido intracelular.
3)Aquellos debidos a los desórdenes electrolíticos y ácido-
básicos acompañantes.
EXAMEN FISICO
a. Alteraciones en la piel y membranas mucosas: sequedad,
pérdida de turgencia.
c. Presión arterial: hipotensión postural, y según la
gravedad hipotensión independiente de la postura.
d. Sistema renal: bajo volumen urinario con alta
osmolaridad. Es deseable un volumen urinario de 40 – 50
ml/hora
• Medida de la presión venosa. Métodos:
* Observación de la vena yugular externa
* Medición directa de la
presión venosa. Valor normal: 1- 8 cm.H2O o 1 – 6
mm. Hg. con catéter yugular con la punta en aurícula
EXAMEN FISICO
Los signos clínicos de depleción de volumen llegarán
aparecer cuando la depleción de volumen ha progresado
a un grado severo.
El volumen de fluido extracelular debe disminuir a un
25 a 30 % por debajo del valor óptimo antes que los
signos clínicos lleguen hacer evidentes.
ALTERACIONES LABORATORIALES
• Concentración del Na urinario: < 20 mEq/L. Algunas
veces valores > 20 mEq/L no excluye hipovolemia. El Cl
urinario generalmente es similar a la del sodio, excepto
cuando el sodio se excreta con otro anión ( bicarbonato
en la alcalosis metabólica ). En este caso el cloro es el
mejor indicador de la hipovolemia.
• FENa < 1%
d. Osmolalidad urinaria: > 450 mOsmol/kg o una gravedad
específica > 1.015
e. Concentración del BUN y creatinina plasmática: en
sujetos normales o enfermedad renal no complicada
BUN/creatinina es > 10: 1. En hipovolemia puede ser
ALTERACIONES LABORATORIALES
b. Uroanálisis es generalmente normal en los estados
hipovolémicos.
c. Concentración del sodio plasmático: puede estar
aumentado o disminuido.
d. Concentración del potasio plasmático: puede haber
hipokalemia o hiperkalemia; lo primero es más
frecuente en enfermedades gastrointestinales o renales;
sin embargo lo segundo puede presentarse en falla
renal, hipoaldosteronismo o en la deplesión de
volumen mismo.
e. Balance ácido-básico es variable: normal, acidosis o
alcalosis
REEMPLAZO DE FLUIDOS EN LA DEPLECION DE
VOLUMEN
Consideraciones a tener en cuenta:
a) Tipo de fluido administrar
b) Volumen y ritmo de
infusión
INDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DÉFICIT DE
FLUIDOS

El tipo de fluido a dar depende del tipo de fluido perdido y


del desorden electrolítico. Así:
a) En pacientes hipernatrémicos : Solución hipotónica
( sol. medio salino ) cuando se pierde sodio y agua
( diarreas ) o dextrosa en agua en pacientes que han perdido
INDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DÉFICIT
DE FLUIDOS

b) En pacientes hiponatrémicos: Solución isotónica o


aun hipertónica.
c) Administrar potasio en pacientes con depleción de K
d) Una solución más compleja puede requerir pacientes
con acidosis metabólica. En esta situación puede ser
necesario agregar bicarbonato de sodio, particularmente
si la acidosis es severa o las pérdidas de bicarbonato
persisten como en diarreas severas.