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lÍquidos y Electrolitos en CirugÍa Dr. héctor

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LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGÍA Dr. Héctor E. Díaz C.

El traumatismo, el acto quirúrgico, la sepsis, las complicaciones postoperatorias y el estado crítico asociado con diferentes afecciones clínicas, causan alteraciones clínicas profundas y con frecuencia de rápida evolución que demandan por parte del cirujano un conocimiento claro y completo del equilibrio de los líquidos y electrolitos. El medio interno es una de las constantes más cuidadosamente preservadas por la naturaleza

MASA CORPORAL

SOLIDO 40% AGUA 60%

DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL (60 % PESO)

L.E.C. 33%

L.I.C. 67%

1.

Anatomía de los líquidos corporales

Compartimientos funcionales de líquidos corporales

Varón de 70Kg 3,500 ml 10,500 ml
Plasma Líquido Intersticial

% Peso corporal Volumen Extracelular total: (Plasma 5%) (Intersticial 15%)

28.000 ml (40%)

Volumen Intracelular

Volumen intracelular total:

Total………42 000 ml

Agua corporal total…60%

Composición de los líquidos corporales.

Presión osmótica
 

Los iones constituyen el 95% de los solutos corporales La presión hidrostática que se opone al movimiento del agua
se denomina presión osmótica de la solución. La presión osmótica generada es proporcional al número de partículas por unidad de volumen de disolvente que no atraviesan la membrana semipermeable; no depende del tipo, la valencia o el peso de las partículas. Cualquier trastorno que altere la presión osmótica efectiva en alguno de los compartimientos originará una redistribución del agua entre los mismos. Cuando se considera la presión osmótica de una solución, es más descriptivo utilizar los términos de osmol y miliosmol.

Presión osmótica y Osmolalidad

Isotonia/Isoosmolalidad del liquido extracellular  Depende sobre todo de [Na]  Cl- y HCO3- se pueden sustituir el uno al otro Otros electrolitos no tienen gran influencia en la Osmolaridad porque grandes cambios en K, Ca, Mg no son compatible con la vida  Glucosa y Urea pueden influir en la Osmolalidad (Coma diabeticum, IR)

Presión oncótica  Caso especial de la presión osmotica ejercida por las proteínas a lo largo de la membrana capilar semipermeable que no la atraviesan  35 cmH2O; sobre todo por albumina Presión hidroestatica Presión oncotica . Importante para intercambio de liquidos entre plasma y intersticio  Arterial = hidroestatico > oncótico  Venoso = oncotico > hidroestático  Si no esta equilibrado  Edemas

Dinámica y recambio de los líquidos corporales
  

Los tres compartimientos líquidos son de recambio dinámico. El plasma es el único sometido a influjos extracorpóreos y a eflujos. Intercambio interno de líquidos

Intercambio capilar : Entre el plasma y el Líquido intersticial Filtración 32 mm Hg. 25 mm Hg. (+7) (- 10) Osmosis 15 25 mm

Gradiente de presiones: Presión hidrostática capilar mm Hg. Presión oncótica Hg. Capilar

Intercambio celular: Fuerza osmótica

Sistema activo de transporte en la membrana celular, que expulsa sodio e introduce potasio

Membrana

Na+ ATP Intracelular

Mol de ATPasa

Extracelular

ADP + P K+ K+

REGULACIÓN EXTERNA DEL AGUA

• •

INGESTA. PÉRDIDAS.

Sed Riñones Pulmones Digestivo Piel

INTERCAMBIO EXTERNO DE AGUA Y MINERALES EN ADULTO DE 70KG.

Sustancia Agua (ml) Sodio meq/l) Cloruro “ Potasio " Hidrogenión “ Calcio “ Magnesio "

Ingesta

Orina

Piel

Pulmones

Heces 100 – 200 0 – 10 0–5 5 – 25 2/3 ingreso 2/3 ingreso

2000 – 3000 1500 – 2000 300 – 600 200 – 400 85 – 250 Casi todo 85 – 250 Casi todo 50 – 150 Gran parte 40 – 80 Casi todo +P 25 – 75 5 – 30 20 - 40 6 – 12 -

Regulación del volumen y de la osmolalidad: Los tejidos requieren un adecuado flujo sanguíneo Los cambios de volumen circulante se detectan en: - Riñón: En las células de la mácula densa del túbulo distal y en receptores de estiramiento de la arteriola aferente que estimulan al sistema renina – angiotensina – aldosterona. - Circulación extra renal: Receptores de volumen de la aurícula izquierda y barorreceptores del seno carotídeo que estimulan la secreción de HAD, regulando la excreción renal de agua. Cambios y regulación de la osmolalidad plasmática. - Variaciones del 1 – 2% detectan los osmorreceptores en el hipotálamo que producen cambios en la secreción de HAD y en el grado de sed que se siente. La HAD aumenta la resorción de agua y provoca excreción de orina hipertónica.

Diferencias entre osmorregulación y regulación de volumen
Osmorregulación Lo que se percibe Sensores Osmolalidad plasmática Osmorreceptores hipotalámicos Hormona antidiurética Regulación de volumen Volumen circulatorio efectivo Seno carotídeo Arteriola aferente Aurículas Sistema renina-angiotensinaaldosterona Sed Sistema nervioso simpático Péptidos natruréticos Natruresis por presión (Presiva) Hormona antidiurética Excreción urinaria de sodio

Ejecutores

Lo que es afectado

Excreción hídrica y, mediante la sed ingesta de agua

3. Clasificación de las alteraciones de los líquidos y electrolitos a) volumen: Déficit o exceso b) concentración: Hipernatremia o hiponatremia c) composición: Ácido-Básico, K, Calcio y Magnesio

La verdadera depleción de volumen se produce cuando se pierden líquidos desde el LEC a un ritmo que exceda el aporte neto Factores protectores: La ingesta El riñón

ETIOLOGÍA DE LA AUTÉNTICA DEPLECIÓN DE VOLUMEN

A. Pérdidas gastrointestinales B. Pérdidas renales C. Pérdidas cutáneas y respiratorias D. Secuestro en un tercer espacio

A. Pérdidas gastrointestinales 1. Gástricas: vómitos o aspiración nasogástrica 2. Intestinales, pancreáticas o biliares: diarreas, fístulas, ostomías o drenajes. 3. Sangrado

 

Diariamente circulan en el TGI 8 litros Es frecuente que se produzcan trastornos ácido-base  Secreción gástrica: H+ y Cl Secreciones intestinales, pancreáticas y biliares son relativamente alcalinas: -HCO3  Hipopotasemia

B. Pérdidas renales 1. Sal y agua: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal o nefropatías pierde-sal 2. Agua: diabetes insípida central o nefrogénica

Bajo condiciones normales, la excreción renal de Na+ y de agua se ajusta a la ingesta. Un adulto normal filtra de 130 a 180 litros/día. Más del 98%-99% del filtrado es reabsorbido por los túbulos, con diuresis de 1 a 2 litros/día

C.

Pérdidas cutáneas y respiratorias

1. Pérdidas insensibles por la piel y tracto respiratorio 2. Sudor 3. Quemaduras 4. Otras: lesiones cutáneas, drenajes de grandes derrames pleurales o broncorrea

Cada día se pierde entre 700 y 1000 ml por evaporación: Función de termorregulación. [Na+ del sudor es de 30 a 50 meq/L]

La piel, además, tiene la función barrera, que impide la pérdida de líquidos intersticiales al medio externo [Electrolítica parecida al plasma, con proteínas]

D.

Secuestro en un tercer espacio

1. Obstrucción intestinal o peritonitis 2. Lesiones por aplastamiento de fracturas esqueléticas 3. Pancreatitis aguda 4. Sangrado 5. Obstrucción de una vena importante

Se puede producir una depleción de volumen por pérdida de líquido intersticial e intravascular en un tercer espacio que no esta en equilibrio con el LEC La diferencia entre estos procesos es el ritmo de acumulación de líquidos. En cirróticos hay más edemas que síntomas de hipovolemia.

RESPUESTAS HEMODINÁMICAS A LA DEPLECIÓN DE VOLUMEN

Descenso en el volumen plasmático de retorno venoso hacia el corazón, percibido por los receptores cardiopulmonares: Vasoconstricción de mediación simpática de músculo esquelético y en la piel Una depleción de volumen más marcada da lugar a una reducción del gasto cardiaco, el que hace bajar la presión arterial sistémica, que aumenta la actividad simpática que afecta ahora a la circulación renal y esplácnica. El efecto neto es un mantenimiento relativo de las perfusiones cerebral y coronaria y retorno de PA a la normalidad. Esto último mediado por aumentos en el retorno venoso, contractilidad cardiaca y frecuencia cardiaca y aumentos en la resistencia periférica debida tanto a efectos simpáticos como a la generación de angiotensina II

SÍNTOMAS
Se pueden producir tres grupos de síntomas:
1. 2. 3.

La forma como se produce la pérdida de líquidos, tales como vómitos, diarrea y poliuria Los debidos a la depleción de volumen; y Los que se deben a trastornos electrolíticos y ácido-base que acompañan a la depleción de volumen

Relacionados en forma primaria con el descenso de la perfusión tisular
 

Las quejas más tempranas comprenden: astenia, cansancio fácil, sed, calambres musculares y mareos posturales Las pérdidas de volumen más graves pueden dar dolor abdominal, dolor torácico, letargia y confusión, como resultado de isquemia mesentérica, coronaria o cerebral. La hipovolemia sintomática se produce con mayor frecuencia en los pacientes con depleción isoosmótica de Na+ y de agua, y en los que la mayoría de déficit de líquidos proviene del LEC

VALORACION DEL PACIENTE HIPOVOLÉMICO 1. historia 2. examen clínico 3. estudios de laboratorio adecuados.

  

Las pérdidas por evaporación y por sudor son hipotónicas Un sodio plasmático normal indica pérdida proporcionada de agua y sal si el paciente esta verdaderamente hipovolémico Deshidratación y depleción de volumen no son sinónimos:
 Deshidratación: Hipernatremia debida a una pérdida pura

de agua  Depleción de volumen (o hipovolemia): Depleción del LEC con pérdida de agua y sal

Exploración física

Aunque inespecíficos y poco sensibles. Un descenso de volumen intersticial puede detectarse por exploración de piel y mucosas, mientras que un descenso en el volumen plasmático puede dar lugar a reducciones en la presión arterial sistémica y en la presión de las venas yugulares Piel y membranas mucosas: Turgor y humedad Presión arterial: Varía de normal a persistentemente baja Presión venosa: Reducción del volumen vascular da lugar a una disminución de la presión venosa. Tanto para el diagnóstico como para valorar si la sustitución de volumen es adecuada. La PV normal es entre 1 y 8 cm de H2O Relación entre las presiones de la aurícula derecha y la aurícula izquierda Shock. Shock hipovolémico: pérdida de un 30% del volumen sanguíneo con marcada reducción en la perfusión tisular

  

 

Datos de laboratorio Cambios analíticos en los estados hipovolémicos

Concentración urinaria de Na+ inferior a 20 meq/L Osmolalidad urinaria superior a 450 mosmol/Kg Proporción de BUN/creatinina plasmática superior a 20:1 con un sedimento normal Efectos variables en las concentraciones plasmáticas de Na+, K+ y HCO3Elevaciones ocasionales en el hematocrito y en la concentración plasmática de albúmina

Datos de laboratorio
Concentración urinaria de sodio en la depleción de volumen <20 meq/L >40 meq/L

Pérdidas gastrointestinales Pérdidas cutáneas Pérdidas a tercer espacio Diuréticos (tardío)

Enfermedad renal subyacente Diurético (durante la acción del fármaco) Diuresis osmótica Hipoaldosteronismo Algunos pacientes con alcalosis metabólica

Una baja concentración urinaria de Na+ es prácticamente patognomónica de una perfusión tisular reducida

Datos de laboratorio
Osmolalidad de la orina

La retención renal de agua en los estados hipovolémicos esta mediada en parte por la ADH, que se segrega en respuesta al descenso en la perfusión tisular. La osmolalidad de la orina supera los 450 mosmol/L Una osmolalidad urinaria elevada esta de acuerdo con hipovolemia, pero un valor isoosmótico no excluye este proceso La concentración urinaria puede valorarse también midiendo la densidad específica; prueba menos precisa que la osmolalidad. Un valor por encima de 1,015 es sugerente de una orina concentrada.

Osmolalidad y densidad urinarias
Densidad 1,000 1,010 1,020 1,030 Osmolalidad 0 350 700 1,050

Datos de laboratorio

BUN y concentración de creatinina en el plasma
     

Varían en forma inversa con el GFR, aumentan según disminuye el GFR La Creatinina es una estimación más fiable de GFR Normalmente la proporción BUN/creatinina plasmática es 10:1 La urea filtrada se reabsorbe de 40% a 50%. Azotemia prerrenal: BUN/creatinina, cifras superiores de 20:1 Análisis de orina: Normal en estados de hipovolemia

Datos de laboratorio

Concentración plasmática de sodio en la depleción de volumen Puede ser superior a 150 meq/L
Pérdidas insensibles y por sudor de de volumen Diabetes insípida central o Nefrogénica Diabetes mellitus no controlada

Puede ser inferior a 135 meq/L
Todas las demás depleción

Datos de laboratorio
Trastornos ácido-básicos que pueden producirse en la depleción de volumen Acidosis metabólica Alcalosis metabólica

Diarreas o pérdida de secreciones intestinales Vómitos o aspiración NG bajas, pancreáticas o biliares Insuficiencia renal o tiazidas Hipoaldosteronismo Cetoacidosis en diabetes mellitus no controlada Acidosis láctica en el shock Diuréticos de asa

3.1.- SEMIOLOGIA DE ALTERACIONES DE VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR
Tipo de signo Sistema nervioso central Déficit Moderado Grave ROT disminuidos Anestesia distal de extremidades Estupor. Coma Exceso Moderado Ninguno Ninguno Grave

Somnolencia. Apatía Respuestas lentas Anorexia. Cese de actividad usual Digestivo Disminución progresiva del consumo de alimentos Cardiovasc Hipotensión ular ortostática Taquicardia Colapso venoso Pulso débil Histicos

Náuseas, vómitos En la operación: Edema de Rechazo del alimento estómago, colon, epiplones menor y Íleo funcional mayor, y mesenterio de intestino delgado Lividez cutánea Hipotensión. RC distantes Extremidades frías Ausencia de pulsos periféricos PV elevada Edema pulmonar Distensión de venas periféricas. Aumento del gasto cardiaco. RC intensos. Soplos funcionales. Pulso saltón. Galope Aumento del 2º ruido pulmonar Edema con fóvea Estertores basales Anasarca Estertores húmedos Vómitos

Lengua pequeña, Músculos atónicos suave, con arrugasOjos hundidos longitudinales Disminución de la turgencia de piel Disminución leve Disminución notable de temperatura de temperatura: <

Metaból 

3.2. Alteraciones de la concentración. HIPONATREMIAS Generalidades
 Exceso de agua absoluto o relativo en

relación al sodio  Trastorno electrolitico mas frequente  Acompana enf. Graves  La pérdida rapida se acmpaña de sintomatologia grave, la crónica puede ser asintomatica.

HIPONATREMIA Concepto

Ganancia de agua 1. Ingesta excesiva 2. Alteración de eliminación renal (FG inadecuado, falla de segmento dilusivo, secreción de ADH)

Perdida de sodio 1. Renal 2. Extrarenal

Con Substitución de liquidos sin sodio

HIPONATREMIA Terapia: recomendaciones
 Hiponatremia asintomática tratarse corrigiendo la

causa y restringiendo el aporte agua si hay evidencia de exceso de agua
 Hiponatremia sintomática aguda o crónica es una

urgencia medica, elevándose sodio plasmático a un ritmo de 1-2 meq/l/h
 Si se administra sodio, en cualquier hiponatremia

el sodio plasmático no se debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni mas de 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l en las primeras 24 horas
 Nunca debe sobrepasarse las cifras normales de

sodio que es 135 meq/l
 Si el enfermo queda asintomático durante la

administración de sodio esta debe interrumpirse

HIPONATREMIA Terapia
  

Calcular el déficit de sodio corporal: Déficit = ( [Na]norml a - [Na]actual ) x ACT

Calcular velocidad de reposición Hiponatremia severa: elevar natremia en 1 a 2 mEq/L/hora Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a 1 mEq/L/hora Determinar solución de reposición Considerar el requerimiento de agua diario isotónico y a ese volumen agregar el déficit calculado en gramos y tiempo de corrección

 

HIPERNATREMIA
 Perdida de agua corporal
 Diminuición de ingesta  Perdidas ( Diabetes insipida, Diuresis o

Diarrea osmotica, Sudoración excesiva )

 Ganacia neta de sodio

HIPERNATREMIA Terapia
 Administrar agua ó liquidos hipotónicos  Rehidratacíón lenta, peligro de edema cerebral

Semiología de los Cambios agudos en la concentración osmolar

Signos Sistema nervioso central

Hiponatremia (Intoxicación hídrica) Moderada: Grave: Convulsiones Sacudidas musculares Reflejos tendinosos Pérdida de reflejos hiperactivos Hipertensión Hipertensión intracraneal Intracraneal (fase (fase compensada) descompensada)

Hipernatremia (Déficit de agua) Moderada Inquietud Debilidad Grave: Delirio Conducta maniaca

Cardiovasculares Tejidos

Cambios en la presión arterial y pulso secundarios a Taquicardia hipertensión intracraneal Hipotensión (si es grave) Salivación, lagrimeo, diarrea acuosa, signo de “huellas digitales” de la piel (señal de exceso de volumen intersticial) Disminución de saliva y lágrimas Mucosas secas y viscosas Lengua roja, tumefacta Piel enrojecida Oliguria Fiebre

Renales Metabólicos

Oliguria que progresa a anuria Ninguno

3.3. Anormalidades mixtas del volumen y la concentración

Déficit de LEC con hiponatremia, la más común. Por uso de dextrosa al 5% o soluciones hipotónicas de sodio únicamente. Exceso de volumen EC e hipernatremia con la administración prolongada y excesiva de sodio con restricción de agua La insuficiencia renal anúrica u oligúrica, propensas a alteraciones mixtas

3.4 Cambios en la composición Equilibrio acido-básico Concentración de potasio, calcio y magnesio

REGULACIÓN ÁCIDO-BASE

H2CO3

H+ + HCO3-

ph = pK + log (HCO3)/(CO2) Ecuación de Henderson-Hasselbalch

GASOMETRÍA

H < 7.35 acidosis

pH 7,35-7,45 NORMALIDAD

pH > 7.45 alcalosis

↓ HCO3

↑PCO2

↑HCO3

↓ PCO2

Metabólica

Respiratoria

Metabólica

Respiratoria

Características generales de los equilibrios ácido-básicos
Trastornos metabólicos Acidosis metabólica Concepto Síntomas y signos pH pCO2 Bicarbonato Exceso de base pO2 K Cloro pH en orina Exceso de radicales ácidos Hiperpnea (Respiración de Küsmaul) taquicardia, obnubilación, coma Normal o menor de 7.35 Menor de 35 mm de Hg Menor de 22 meq/l Menor de –3 Normal Alto Alto o normal Ácido Alcalosis metabólica Deficiencia de radicales ácidos. Exceso de bases Depresión respiratoria, obnubilación mental, tetania Normal o mayor de 7.45 Normal o mayor de 45 mm Hg Mayor de 27 meq/l Mayor de +3 Normal Bajo Bajo Alcalino (ácido en presencia de K- o Na+ muy bajo.

Características generales de los equilibrios ácidobásicos
Trastornos respiratorios Acidosis respiratoria Concepto pH pCO2 Bicarbonato Exceso de base pO2 KCloro pH en orina Alcalosis respiratoria

Retención de CO2- (hipercapnea) Hiperventilación (Hipocapnea) Tortura, sensaciones parestésicas, tetania Normal o mayor de 7.45 Menor de 35 mm de Hg Menor de 22 meq/l (crónicos) Normal (negativo en crónicos) Normalmente alto o bajo Bajo Normal Alcalino Normal o menor de 7.35 Mayor de 45 mm de Hg Mayor de 27 meq/l (crónicos) Normal (Positivo en crónicos) Generalmente bajo Alto Normal Ácido

Signos y síntoma Somnolencia, coma, arritmia

Alteraciones de la composición
Trastorno acidobásico Acidosis respiratoria Defecto Retención de C02 (ventilación alveolar disminuida) Causas comunes BHCO3 = 20 H2CO3 1 Compensación Renal Retención de bicarbonato, excreción de sales ácidas, aumento de la formación de amonio Introducción de cloruro en eritrocitos. Renal Excreción de bicarbonato, retención de sales ácidas, disminución de la formación de amonio. Pulmonar (rápida). Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiración Renal (lenta).Como en acidosis respiratoria Pulmonar (rápida). Disminución de la frecuencia y profundidad de la respiración Renal (lenta). Como en alcalosis respiratoria

Depresión del centro ↑ Denominador respiratorio: morfina, Relación menor de 20 : 1 Lesión del SNC Afección pulmonar: enfisema, neumonía

Alcalosis respiratoria

Pérdida excesiva de C02 (ventilación alveolar ↑ ) Retención de ácidos fijos o Pérdida de bicarbonato base

Hiperventilación: Emocional, dolor intenso, ventilación ayudada, encefalitis

↓ Denominador Relación mayor de 20 : 1

Acidosis metabólica

Diabetes, azoemia, acumulación de ác láctico, inanición. Diarrea, fístulas de intestino delgado

↓ Numerador Relación menor de 20 : 1

Alcalosis metabólica

Pérdida de Vómitos o aspiración ↑ Numerador ácidos fijos gástrica con Relación mayor Ingreso de obstrucción pilórica de 20 : 1 bicarb. Base Ingestión excesiva de Agotamiento de bicarbonato potasio Diuréticos

Anormalidades del potasio

Ingestión diaria: 50 a 100 meq/día. Casi todo se excreta por orina. El 98% se encuentra en el LIC:150 meq/L. El potasio del LEC es 4.5 meq/L.

Se liberan cantidades importantes de potasio del EIC al EEC como respuesta a una lesión grave o estrés quirúrgico, acidosis y estado catabólico.

Hipercalemia. Nauseas, vómitos, cólico intestinal y diarrea. Al inicio en el EKG se observa ondas T altas en espiga, QRS ancho y segmentos ST deprimidos. Con valores crecientes de potasio puede desaparecer las ondas T y presentarse bloqueo cardiaco y paro cardiaco diastólico.

Anormalidades del potasio
Hipocalemia. a) excreción renal excesiva, b) paso de potasio al interior de las células, c) administración de líquidos sin potasio (pérdida renal obligatoria 20 meq/día) d) NPT con restitución inadecuada de potasio y e) pérdida por las secreciones digestivas. El potasio tiene una función importante en la regulación el equilibrio acidobásico. Su eliminación aumenta en las alcalosis respiratoria y metabólica. Compite con el H+ para su excreción. En la acidosis metabólica ocurre lo inverso y el exceso de H+ se intercambia por sodio con retención de mayores cantidades de potasio. En el tratamiento no deben añadirse más de 40 meq/L de líquido IV y el ritmo de administración no excederá de 20 meq/h a menos que se vigile con el EKG. No debe administrarse K a un paciente oligúrico ni las primeras 24 h después de un estrés quirúrgico o un traumatismo grave.

Corrección i.v. del déficit de K+
Concentraciones y aportes máximos recomendados por vía i.v. Vía periférica Vía central* 40 mEq/L 0,1-0,3 mEq/kg/h 80 mEq/L 0,5-1,0 mEq/kg/h

* Bomba de infusión y monitor ECG

4. MEDICIÓN DE LOS TRASTORNOS HÍDRICOS Y ELECTROLÍTICOS
Hoja del equilibrio hidroelectrolítico Egresos Volumen (ml) Na+ (meq) K+ (meq) Diuresis Diarrea Drenes Ingresos Volumen (ml) Na+ (meq) K+ (meq) Controles Suero glucosado Bicarbonato/ manitol Otros Sangre/plasma Exámenes Na, K, Cl, HCO3-, pH, D.B. Total: ................. Albúmina Osmolaridad plasmática BALANCE: Osmolaridad urinaria Peso inicial, final, diferencia Tº máxima* Frecuencia respiratoria* Respiración asistida con neb.

SNG Suero fisiológico

Sudoración visible* OtrosAgua endógena Pérdidas insensibles*

Urea, hematocrito Total: ................

:

AGREGAR EL BALANCE ACUMULADO: *Aumentar 500 ml por cada una de estas situaciones: Sudoración visisble, Tº corporal > 38.5, Tº ambiental > 30ºC, FR > 35 por min, respiración asistida sin humidificación

BALANCE HÍDRICO DIARIO CARACTERÍSTICO EN UN SUJETO NORMAL*
Fuente Agua ingerida Agua combinada en alimentos Agua de oxidación Total Aporte de agua, ml/día 1,400 850 300 2,600 Fuente Orina Piel Tracto respiratorio Heces Pérdidas de agua, ml/día 1,500 500 400 200 2,600

*Estos valores consideran una tasa muy baja de producción de sudor

5. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Equivalencia y Molaridad 1 Mol = 6,2 x 1023 particulas de cualquier elemento Peso de 1 Mol depende de peso molecular de elemento Peso molecular de Sodio = 23 1 Mol de Sodio = 23g 1 Mol de NaCl = 58g 1/58 = 1g NaCL 0,017Mol = 17mMol = 1g NaCl 1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl PM de Cl = 35 1 Mol de Cl = 35 g (23 + 35)

5. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Composición de las soluciones endovenosas más empleadas   Solución gr mosm/L 278 556 308 1026 Na+ mili equivalentes K+ Ca++ ClHCO3-

Dextrosa 5% X 1000 ml 50 Dextrosa 10% X 1000 100 ml 9 NaCl 0.9% X 1000 ml 30 NaCl 3% x 1000 ml 4 NaCl 20% X 20 ml 2 KCl 20% X 10 ml 1.68 NaHCO3 8.4% X 20 ml 1 Gluc. Ca 10% X 10 ml

154 513 68 20

27 4.6

154 513 68 27

20

5. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl 1L de S.F. de 0,9% 9 x 17mmol 1 L de S.F. = = = 9g NaCl 153mmol/l 153mmol/l

Si tengo el deficit de Sodio calculado que p.e. son 600 mmol/17mmol/g = total 35g NaCl de sustituir

5. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Factores de conversión de macro minerales: 1 mEq Na = 1mmol Na = 23 mg Na 1 g Na = 43 mEq Na = 43 mmol Na 1 mEq K = 1 mmol K = 39 mg K 1 g de K = 26 mEq de K = 26 mmol K 1 mEq Ca = 0.5 mmol Ca = 20 mg Ca 1 g Ca = 50 mEq Ca = 25 mmol Ca 1 mEq Mg = 0.5 mmol Mg = 12 mg Mg. 1 g Mg = 82 mEq Mg = 41 mmol Mg 1 mmol P = 2 mEq HPO3 = 31 mg P 1 mEq Cl = 1mmol Cl = 35 mg Cl 1 g Cl = 29 mEq Cl = 29 mmol Cl

5. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Contenido de macro minerales en varios compuestos y soluciones: 1 g NaCl = 396 mg Na = 17 mEq Na 1 g NaHC03 = 273 mg Na = 12 mEq Na 1000 ml S. Salina = 9 g NaCl = 3.5 g Na = 154 mEq Na 1 g KCl = 524 mg K = 13.5 mEq K 1 g gluconato de calcio = 93 mg Ca = 4.6 mEq Ca 1 g Mg SO4 7H2O = 99 mg Mg = 8.1 mEq Mg

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS INGRESOS. Sostenimiento en adultos:
AGUA SODIO POTASIO CLORO CALCIO MAGNESIO FÓSFORO 30 – 40 1500 0.7 – 3.6 0.7 – 2.1 0.7 – 3.6 O.2 – 0.3 0.3 – 0.7 7 - 10 (35) (2) (1) (2) ml/Kg/día ml/m2 SC meq/Kg/día meq/Kg/día meq/Kg/día

(0.2) meq/Kg/día (0.3) meq/kg/día (10) mmoles/1000 Kcal.

Agregar pérdidas adicionales Total de líquidos para administrar: Sostenimiento (ayuno), pérdidas patológicas, pérdidas por tercer espacio y sangrado Regla del 4-2-1, de sostenimiento para cualquier edad: Para los primeros 10 Kg: 4 ml/kg/hora De 10 a 20 Kg: 40 ml + 2 ml/Kg/hora. Más de 20 Kg: 60 ml + 1 ml/kg/hora

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS EGRESOS:
PÉRDIDAS ORDINARIAS: A. SENSIBLES:
SODIO mEq/L 40 – 80 20 POTASIO mEq/L 40 -80 45 CLORO mEq/L 60 – 120 15

AGUA URINARIA HECES 0.5 – 1.0 ml /kg/h 120 – 200 ml/día

B. INSENSIBLES: Respiración y sudoración En condiciones normales: AGUA = 15 ml/Kg/día.

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
B. INSENSIBLES: Respiración y sudoración En condiciones normales: AGUA = 15 ml/Kg/día En condiciones anormales: -HIPERVENTILACIÓN: AGUA = 100 ml por c/5 resp. sobre lo normal en 24 hrs. -FIEBRE: AGUA = 150 ml por c/ ºC sobre lo normal en 24 hrs. -SUDORACIÓN (en 24 horas): H2O (ml) Moderada intermitente Moderada continua Profusa continua 50 1000 2000 Na (mEq) 25 50 100 K mEq) 0.7 14 28 Cl (mEq) 25 50 100

-PACIENTE OPERADO: (perdidas de agua)

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS: (Vómitos, diarrea, drenajes, etc.) Contenido medio de agua y electrolitos de algunos fluidos corporales LÍQUIDO CORPORAL Volumen (ml/día) mEq/l Na 33 60 150 140 115 120 80 K 20 10 5 5 5 11 21 Cl 34 85 100 75 95 116 48 HCO3 45 90 90 29 22

SALIVA JUGO GÁSTRICO BILIS JUGO PANCREÁTICO FLUJO DUODENAL FLUJO ILEAL FLUJO CECAL

1000 -1500 2000 - 2500 600 -1200 700 -1000 300 - 800 1200 - 3000 200 - 500

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluidoterapia preoperatoria
Parte integral de la atención quirúrgica No hay métodos fáciles: Valoraciones frecuentes Cambios en el volumen
    

Descenso del volumen EC sin cambios de concentración ni de composición: cantidad y rapidez de la pérdida al exterior o interior (parasitarias) La falta sufrida se calcula con base en la gravedad de los síntomas (4%, 68% y 10% La reposición de líquidos se irá modificando en base a la respuesta: Desaparición de signos, PA, FC y diuresis de 30 a 50 ml/hora. La velocidad de administración depende de la gravedad, tipo de trastorno de líquidos, presencia de pérdidas continuas y el estado cardiaco En general los déficit más graves se corregirán con soluciones isotónicas a razón de 1000 ml/h.

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluidoterapia preoperatoria
Corrección en los cambios de concentración

En hiponatremia grave solución de ClNa 3%
Déficit de Na+ (mEq) = [Na+] deseado – [Na+] observado X 0.6 X peso (kg)

 

Aumentar la concentración plasmática de Na+ hasta el nivel de seguridad de 120 mEq/L. Por tanto, se recomienda que la concentración sérica de sodio no se incremente a más de 12 meq/L durante las primeras 24 horas (mielinólisis pontínica o extrapontínica) En hipernatremia sintomática grave: Dextrosa 5% o SS al medio.

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluido terapia preoperatoria Cambios en la composición

Incluyen cambios en el equilibrio ácido básico y cambios en las concentraciones de potasio, calcio y magnesio. El déficit de potasio corregir después de diuresis adecuada. No deben añadirse más de 40 meq a un litro de liquido IV y en el ritmo de administración no exceder los 20 mEq/h, a menos que se vigile el electrocardiograma. Ca y Mg cuando esté indicado.

 

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluido terapia transoperatoria

Si la reposición preoperatoria del LE no fue completa, quizá no tarde mucho en surgir hipotensión, con la inducción de la anestesia
  

Restituir sangre. Pérdidas > 500 ml La reposición de líquido extracelular debe iniciarse durante la propia intervención Solución salina 0.5 a 1 L/h sin pasar de un máximo de 2 a 3 litros en operación mayor de abdomen de más de 4 horas de duración.

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
Postoperatorio inmediato: Primera 24 horas.
  

Fluido terapia postoperatoria

Antes de prescribir líquidos, valorar el estado de hidratación del paciente en sala de recuperación. Valorar estado de conciencia, tamaño de pupilas, permeabilidad de vías aéreas, FR, FC, pulso, Tº, color de la piel y vol. urinario Corregir cualquier déficit, luego líquidos de mantenimiento para el resto del día. Líquidos de mantenimiento (Pérdidas ordinarias): Recién nacidos y lactantes: Niños de más de 20kg Adultos 30 a 40 ml/kg 100 a 150 ml/kg 50 a 70 ml/kg Niños de 10 a 20 Kg: 70 a 90 ml/kg

Postoperatorio tardío: Medir y compensar con exactitud todas las pérdidas.

Muchas gracias

Dr. Quico & Dra. Kchetes

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