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en cirugía
4% 4% Intracelular
12%
Intersticial
40% Plasma
Transcelular
LÍQUIDOS CORPORALES
Agua total del cuerpo
60% 50%
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
• El LIC representa el 40% del peso
(2/3 del agua corporal total).
A gu a C orporal Total (A C
T) 60%
(4 2 0 0 0 m l)
INTRA
V INTERSTICIAL INTRACELULAR
ASCUL
AR
Ca Ca
PROTEINAS
Na Na Mg
Cl K
INTRA
Cl
V INTERSTICIAL INTRACELULAR
ASCUL
AR
H20 H2 H20
0
Líquido extracelular
Bun
Presión osmótica
El movimiento del agua a través de una membrana
celular depende sobre todo de la ósmosis
Los principales determinantes de la osmolalidad son
las concentraciones de sodio, glucosa y
urea(nitrogeno de la urea sanguínea BUN):
Piel 75%
Pulmones 25%
Balance Hídrico: Ingresos / día –
Egresos / día
•Ingresos:
•Líquidos
Orales
•Agua Metabólica
•Egresos:
•Vía Urinaria
•1200-1500 ml/ día
•Perdidas Insensibles (Respirat, Piel y Metabólica) Hasta 37,5 0,5/kp/hora
Estómago
1500-3000
pH<4 60 10 130 0
Colon 100-500 60 30 40 0
Agudo
Déficit de
volumen
extracelular
C
r
ó
n
•La causa más común de un déficit de volumen en un paciente
i
quirúrgico es la perdida de líquidos gastrointestinales por
aspiración nasogástrica, vómitos, diarreaco fístulas
o
El exceso de volumen extracelular puede ser
yatrógeno o secundario
Hiponatremia
Hipernatremia
Hiperpotasemia
Hipopotasemia
Hipermagnesemia
Hipomaanesemia
HIPONATREMI
A
Na+ * H2O total del cuerpo,
Los pacientes en posoperatorio son propensos a secretar
más ADH que aumenta la resorción de agua, que causa
expansión de volumen e hiponatremia.
HIPONATREMIA DILUCIONAL
Resulta de un exceso de liquido extracelular.
VOLUMEN
HIPONATREMIA POR AGOTAMIENTO EXTRACELULAR
Reducción ingesta de sodio
Pérdidas gastrointestinales
Pérdidas renales
Manejo de Fluidos Y Electrolitos En El Paciente Quirúrgico
CORRECCIÓN DE
ANOMALÍAS
ELECTROLÍTICAS
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Na:
Se encuentra en mayor proporción en el espacio
extracelular.
Se excreta a través de los riñones y de la piel
por la sudoración.
Se excreta en grandes cantidades cuando la
temperatura que rodea al cuerpo es
relativamente alta, durante el ejercicio corporal,
fiebre o tensión emocional.
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
HIPONATREMIA:
Pérdidas de Sodio
Renales Digestivas Cutáneas
Diuréticos Vómitos Sudoración
Diuresis osmótica Tubos de Quemadura
Hipoaldosteronismo drenaje
Nefropatía pierde sal Fístulas
Diuresis Obstrucción
Postobstructiva Diarreas
NTA
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
OTRAS CAUSAS DE HIPONATREMIA:
Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos,
fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram,
teofilina, risperidona, heparina.
Ejercicio físico.
Déficit
1.-Leve 3 -3.5 mEq/l 150 –300
mEq
2.-Moderado 2.5 –3 mEq/l 300-500 mEq
3.-Severo < 2.5 mEq/l > 500 mEq
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
HIPOKALEMIA:
CAUSAS.
Hipercalemia
Principales metas: reducir potasio total, mover del
medio extracelular al intracelular, proteger a las
células del incremento de potasio
Kayexalato se une al potasio a cambio de sodio
Glucosa y bicarbonato, insulina si es necesario
Si hay cambios en ECG, administrar KCl ó
Gluconato de Calcio (5-10ml de solución al 10%)
Considerar diálisis si las medidas conservadoras
fallan
Potasio
Hipocalemia
Administración oral es adecuada para corregir
formas leves y asintomáticas
Repleción intravenosa: 10-20mEq/L/h sin
monitoreo
Con monitoreo de ECG se puede aumentar a
40mEq/L/h o hasta más si hay riesgo inminente de
paro cardiaco o arritmias malignas.
Magnesio
Hipermagnesemia
Fuentes exógenas de magnesio
Corregir déficit de volumen y/o acidosis
KCl para manejar síntomas cardiovasculares
Diálisis si los niveles o síntomas persisten.
Hipomagnesemia
Déficits severos: 1-2g de MgSO4 intravenoso por
15
min ó 2 min si hay torsades de pointes.
Gluconato de calcio para tratar efectos adversos
y corregir hipocalcemia simultánea
Calcio
Hipercalcemia
Tratamiento cuando es sintomática (>12mg/dL)
Corregir depleción de volumen e inducir diuresis
Hipocalcemia
Gluconato de calcio al 10% hasta que los niveles
séricos sean 7-9 mg/dL.
La hipocalcemia es refractaria al tratamiento si no se
corrige la hipomagnesemia primero.
Fósforo
Hiperfosfatemia
Con sucralfato ó antiácidos con alumino
Tabletas de acetato de calcio
Diálisis reservada para pacientes con falla renal
Hipofosfatemia
Complementos vía oral o intravenosa
Terapia Preoperatoria de Fluídos
Considerar pérdidas GI y disminución de ingesta oral
Pérdidas de volumen en el tercer espacio con
obstrucción GI, inflamación peritoneal ó
intestinal, ascitis, heridas traumáticas,
quemaduras ó
infecciones graves de tejido laxo.
ParaAcompañar
los primeros 0 -10de
kg cristaloideAdministrar
isotónico 100 mL/kg por día
ANOMALÍAS ELECTROLÍTICAS EN
PACIENTES QUIRÚRGICOS
ESPECÍFICOS
Paciente Neurológico
SSIADH. Por trauma, fármacos,
infecciones pulmonares, hipotiroidismo,
cáncer.
Pacientes hiponatrémicos, con sodio en orina
elevado >20mEq
Corrección con restricción de agua
Furosemida induce diuresis
Paciente Neurológico
Diabetes Insípida. Pacientes con orina diluída
e hipernatremia.
Pacientes que toleran vía oral, volúmen es
normal.
En casos severos 5 unidades subcutáneas de
vasopresina.
Síndrome Cerebral de Pérdida De Sal
Natriuresis con volumen extracelular
aumentado
Hiponatremia
Pacientes Desnutridos: Síndrome De
Realimentación
Causado por secreción masiva de insulina
que causa un aumento de la captación celular
de fosfato, magnesio, potasio y calcio.
Puede ocurrir hipoglucemia severa.
Manifestaciones: arritmias, confusión,
falla respiratoria, muerte.
Prevenir con restauración paulatina.
Pacientes con Falla Renal
Oliguria: Potasio sérico
Comúnmente desarrollan hiponatremia por
glucólisis, proteólisis , lipólisis e ingesta de agua
También se asocian
hipocalcemia, hipermagnesemia
e hiperfosfatemia.
Acidosis metabólica: bicarbonato
pero generalmente requiere diálisis
Pacientes con Cáncer
Hipocalcemia por tiroidectomía
o paratiroidectomía.
Cáncer de próstata y de mama pueden
aumentar actividad de osteoblastos,
disminuyendo calcio sérico.
Hipomagnesemia por terapia con ifosfamida
y cisplatina.
Hipofosfatemia por hiperparatiroidismo,
por osteomalacia oncogénica y por
leucemia.
Pacientes con Cáncer
Procesos malignos son la principal etiología
de hipercalcemia
Destrucción ósea
Linfomas Hodgkin y No Hodgkin aumentan
secreción de calcitriol
Tratamiento se inicia con expansión de volumen y
diurético de asa
Bifosfonatos inhiben reabsorción ósea
Calcitonina además aumenta excreción de calcio
Diuresis
Fistulas externas de tubo digestivo
Se prefiere uso de
SSN
Soluciones con dextrosa
Uso para aporte calórico DAD5% o SSN/DAD5%
mal expansor de volumen
Comportamiento
hipoosmolar HIPOPERFUSION
DEXTROSA SE
CONVIERTE EN LACTATO
Dextrosa rápidamente
metabolizada: se aporta
agua libre Aumento mortalidad con
hiperglicemia
A mayor concentración de
dextrosa: mayor USO: HIPOGLICEMIA, USO
osmolaridad: POR CORTO TIEMPO
deshidrtacion celular PACIENTES SIN VIA ORAL
APORTE CALORICO
SOLUCIONES HIPERTONICAS
SSN 3% O 7,5% Duración 20-30
minutos
Atraen agua al espacio Uso: medida temporal
intravascular : para mejorar
mejora temporalmente
transitoriamente hemodinamia del
hemodinamia paciente paciente: se corrige
hipovolemico problema de base
Efecto vasodilatador
renal, cardiaco, Hipernatremia,
esplacnico, aumento hiperosmolaridad,
gasto cardiaco: 10 – 15 deshidrtacion SNC
minutos
COLOIDES
ALBUMINA DEXTRANES
Concentracion 5%- (20 Mezcla de polimeros de glucosa de
diferentes pesos moleculares
mmhg)25% e(70 mmhg)n ssn
Dextran 70 (70000 kd) y 40
Permanece hasta 16 horas (40.000 kd)
intravascular
Permanece 3 – 24 horas
intravascular
No se utiliza en
reanimacion Metabolismo renal y reticulo
endotelial
Cirrosis, dnt, quemaduras
Produce coagulopatias: (factor vii-
vw)
Lleva el liquido del espacio
intersticial: si hay deplecion se Hiperamilasemia
contraindica
COLOIDES
ALMIDONES GELATINAS
Glicogeno Colageno bovino (30000-
35000 kd)
69000 kd (1000-1000000) Permanece 3 horas
Eliminacion renal
Eliminacion enal y
predecible
reticuloendotelial
Reaccione anafilacticas,
Anafilaxia no
y
coagulopatias
falla renal
1 – 1,5 veces el volumen a
No mayor a 20 reponer
cc/kg
En conclusión
Se sigue usando Coloides: hipovolemia
cristaloides para aguda
reanimación inicial
No uso en
SSN manejo inicial: deshidratación
menor riesgo de
hiperlactemia en Albumina: hipovolemia
comparación a L.Ringer
por hipoalbuminemia
L ringer: se prefiere
manejo de sostén
Manejo de corrección deficit agua
Requerimiento diario de agua 20-40 cc/kg
ADICION 200 CC POR ENCIMA DE 37 C
Esquema 4-2-1
Primeros 10 kg *4
10-20 kg *2
>20 *1
40 + 20 + 50 = 110 cc/h
Balance de líquidos
Ganancia de líquidos
Líquidos orales 1100-1400
Alimentos sólidos 800-1000
Metabolismo oxidativo 300
total 2200-2700
Perdida de líquidos
riñones 1200-1500
piel 500-600
pulmones 400
gastrointestinal 100-200
total 2200-2700
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
FÓRMULAS PARA CALCULAR
REQUERIMIENTOS BASALES
½ EN 6 HORAS Y ½ EN 18 HORAS
DESHIDRATACION GRADO 3
PACIENTE DE 50 AÑOS HOMBRE
PESO 78 KG
HIPOTENSION 70/50
CUADRO DE DIARREA LIQUIDA SIN
SANGRE NI MOCO, EMESIS, NO DIABETES,
NO FALLA CARDIACA
METAS DE RIVERS
MANEJO EN <6 HORAS