UAP UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

MEDICINA ESTOM.III

LITIASIS VESICULAR - CASO CLÍNICO
ALUMNA: Joanna Lois Gutiérrez Almeida

Facultad de Ciencias de la salud Escuela profesional de Estomatología

: lima Informante: paciente Forma de ingreso: ccee E. PERSONALES: Nacida de parto: eutócico Desarrollo psicomotor: adecuado Patológicos: DM: HTA: Hepatitis: Otros: asma emotiva Hospitalizaciones previas: niega Accidentes: niega Transfusiones: niega Hábitos nocivos: Otros: alergia a penicilina A. Fecha de ingreso: 16-05-13 Historia clínica Raza: mestizo Ocupación: ama de casa L. ANTECEDENTES: A.1. niega coluria. Proc. acolia y niega pancreatitis por lo que acude a ccee. ENFERMEDAD ACTUAL T. Civil: casada Nº HC: 2504589 2. posterior a ello paciente niega molestias alguna y no acude a hospital hasta que el 27 de abril del 2013 después de una comida copiosa. 3. rica en grasa presento dolor intenso 8/10 en HCD tipo cólico. PATOLOGICOS FAMILIARES: Padres: papa: DM2 / mama: melanoma Hijos: - FT: - FM: - Hermanos: qx vesícula .E: 27 de abril FI: insidioso Curso: progresivo Relato: paciente refiere hace 7 años presentar dolor tipo cólico 8/10 asociado a nauseas y vómitos. niega nausea. además refiere que le sacaron una ecografía donde le encuentran litiasis vesicular.: Ica Dirección: san Fernando mz m lt 9 SJL Grado de instrucción: 1ro sec. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito : conservado Orina: conservada sed: conservado deposiciones: conservado sueño: conservado sudor: conservado 4. ANAMNESIS FILIACIÓN: Nombre: Yolanda Torres de García Edad: 66 sexo: femenino Religión: católico L-Nac.

no soplos ABDOMEN: globuloso. no lesiones Oídos: PAE permeables. DIAGNOSTICO CLINICO 1) Litiasis vesicular 2) Obesidad tipo I . ABEN (obesidad) ventila espontáneamente Piel: piel T.76 Aspecto general: decúbito doral activo. paciente ABEG. llc”2 TCSC: aumentado Cabeza: normo céfalo Ojos: simetría. centrado Sistema linfático: no se palpa adenopatías TORAX Y PULMONES: mv presente CARDIOVASCULAR: RCR. E .52 IMC: 37. corto. B/D RHA+. no secreciones. no ictericia. EXAMEN FISICO FILIACIÓN: PA: 110/70 FC: 60 FR: 20 PESO: 78 TALLA: 1. Nariz: FN permeables. No palidez. dolor a la palpacion profunda en mesogastrio GENITOURINARIO: PPL(-) PRU(-) SISTEMA NERVIOSO: LOTEP glasgow 15 2.Historia clínica Nº HC: 2504589 1. no secreciones ni lesiones Boca: húmeda Faringe: no congestiva Cuello: cilíndrico. H.

05.05. fosfatasa ++ Exámenes completo de orina Hemograma completo .13 VIH1-VIH2 anticuerpos (elisa): no reactivo • Glucemia basal 03.13 glucemia:/glucosa basal: 140 mg/Dl + Transaminasa.Exámenes complementarios • Ecografía abdominal – Resultados: 1) Litiasis vesicular múltiple + barro biliar 2) Hepatopatía difusa leve • Exámenes de laboratorio 03.

1% + • .05. Le corresponde riesgo quirúrgico grado II Sugerencia: evaluación por endocrinología • AGA 21.05.13 Colesterol total: 214 mg/dl Colesterol HDL: 29 mg/dl Colesterol LDL: 118 mg/dl Colesterol VLDL: 77 mg/dl + Hemoglobina glicosilada: 7.05.13 Antecedentes de importancia: asma emotiva Alergia a la penicilina – Rx tórax: leve atrapamiento de aire Conclusión: riesgo neumológico II Recomendaciones generales: AGA pre qx Hidrocortisona 100mg.05. – Electrocardiograma Desde el punto de vista cardiovascular no existen contraindicaciones a la intervención quirúrgica prolongada.13 G: 140 No se encontró con evidencia clínica de cardiopatía orgánica en el momento del examen.Riesgos • Riesgo neumológico 08.13 Perfil de muestra Gas sanguíneo bioquímica Colesterol y hemoglobina 21. IV 30/pre cirugía • Riesgo quirúrgico 09.

13 Antígeno de superficie: negativo • Glucemia basal 17.Exámenes complementarios • Hepatitis b 17.13 .05.05.

Tomar Ag/Hb glicosilada. tolera via oral.13 <DH-02> Pulso: 60 resp: 20 PA: 110/80 (S) Paciente refiere no tener molestia alguna (O) Paciente AREG. LLC”2.05. no ictericia. . perfil lipidico. De 1) litiasis vesicular 2) obesidad tipo I 3) D/C dislipidemia 4) D/C DM tipo 2 Presenta afebril.05.13: PEDIDO DE CONSULTA A ENDOCRINOLOGIA Ccc en riesgo quirúrgico solicita evaluación por su servicio para pase a SOP por encontrar glicemia de 140. Su glucosa en la mañana fue de 125ml/dl Endocrinologia da pase para SOP y solicita HGT c/8h. y evaluacion de endocrinologia con Hb alta. TSCS aumentado. Notas de evolución 17. AREN (obesidad) AREH. ventila espontaneamente. decubito dorsal activo… (A) Paciente mujer de 66 años con Dx. (P) Plan a seguir Rp. piel THE no palida.Informe de interconsulta • 17.

– 5)omeprazol EV c/12 h. – 5)ciprofloxacino 200mg.05. – 6) CFV c/8h • • .Prescripción • 16. – 3)insulina a escala movil – 4) CFV 21. – 5) hidrocortisona – 30 min antes de SOP – 6)AGA pre SOP 23. – 2)praparar para SOP – 3)vendaje de los mmf para SOP – 4)cefazolina 1gr.05.13: – 1) DB hipograma + lav – 2) HGT c/8h.05.13 – 1)NPO desde 18 horas.13 – 1) NPO – 2)dextrosa – 3)tramadol – 4)dimenhidrinato EV c/8h.

05.13 Lista de chequeo 22.05.13 Registro de evaluación post anestésica .05.13) – Técnica anestésica: general balanceada Cirujano: Dr. Post operatoria • • • Valoración y dominios 22.13 Notas de enfermería para el momento pre operatorio inmediato.Pre operatorio • • • Verificación de la seguridad en cirugía 21. Espinoza 1) CCC 2) piocolecisto 3)colecistectomia lap.05.05.13 Evaluación pre operatoria: – Operación propuesta: col-lap Informe operatorio • • Registro de evaluación anestésica (22. 22.

dolor (oleadas) nauseas vómitos ictericia coluria acolia Litiasis Vesicular Colecistitis agudas Afebril / febril Dispepsia biliar Signo de Murphy Dolor subcostal D .

electrocardiograma (ECG) normal. con antecedentes personales de asma emocional y antecedentes familiares de padre con DM2. radiografía de tórax normal. localizado a nivel del HCD. madre con melanoma y hermanos con operación a la vesícula. que realiza una colecistectomía laparoscópica. la paciente es valorada para pasar a SOP. . Se solicita analítica. La paciente es llevada a departamento de cirugía para su pronta recuperación. Ante el diagnostico de litiasis vesicular múltiple. que muestra glicemia de 140.7. orina normal.6 mm y otras de menor tamaño. En la ecografía de abdomen. que acude a la consulta externa de su centro de salud por dolor de inicio insidioso. sin náuseas ni vómito. así mismo se evidencia barro biliar en abundante cantidad. obesa. En la exploración destaca dolor a la palpación profunda en mesogastrio. No refiere acolia ni coluria. que muestra vesícula con múltiples imágenes litiasicas midiendo la mas grande 8. sin otros hallazgos de interés.Caso clínico Mujer de 66 años de edad.

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