Historia Clínica General

UNIDAD MÉDICA: EXPEDIENTE:

CENTRO DE SALUD RURAL DISPERSO 409

FECHA DE ELABORACIÓN: HORA DE ELABORACIÓN: TIPO DE INTERROGATORIO:

19 de ENERO de 2024 10:30HORAS x DIRECTO INDIRECTO

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: GÉNERO:

12 AÑOS 10 MASCULINO
MESES
FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN DEL PACIENTE:

14 DE MARZO DE 2011 ESTUDIANTE

DOMICILIO: TELÉFONO:

PAREDON EJIDO DOMICILIO CONOCIDO

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:

MARIA MALVAEZ SANCHEZ

PARENTESCO CON EL PACIENTE: TELÉFONO:

MAMÁ 44661105422
II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
MADRE HIPERTENSA DESDE LOS 37 AÑOS
ABUELA PATERNA FINADA POR DIABETES MELLITUS
ABUELA MATERNA CON HIPERTENSION
ABUELO MATERNO FINADO A LOS 25 AÑOS POR HEPATITIS C
ABUELO PATERNO PROBLEMAS DESCONOCIDOS EN LA PROSTATA
PRIMO HERMANO FINADO A LOS 14 AÑOS CA DESCONOCIDO
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Habita en casa prestada suegros hecha de materiales perdurables que cuenta los servicios intradomiciliarios, solo con
luz eléctrica agua potable, no cuentan con drenaje, exposición a biomasa positiva, contacto con animales a razón
vacas, borregos, caballos, de aves de corral vacunados y desparasitados, hacinamiento negativo a convivencia con
gatos sin vacunar y desparasitar. Alimentación mala en cantidad y calidad, falta de apetito constate refiere consumo .5
litros de agua al día al día o menos, baño cada tercer día o cuatro días, cambio de ropa cada tercer día. Vacunas
completas, muestra cartilla se corrobora. religión: CATOLICA
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Convulsión 1 ocasión a los dos años por fiebre menor a 5 minutos
V. ANTECEDENTES PERINATALES
34 SDG, 2300 gr, talla: 43 cm Apgar 8/9 vía abdominal sin complicaciones
VI. PADECIMIENTO ACTUAL
ACUDE POR DISFONIA DOLOR DE GARGANTA, ANOREXIA REFERIDAD A FALTA DE APETITO
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR: Niega taquicardia, niega bradicardia, niega dolor retroesternal, niega cianosis distal, son
interrogados y negados otra sintomatología de relevancia.
RESPIRATORIO: Niega disnea, niega taquipnea, niega dolor torácico, niega tos, niega expectoración, niega
hemoptisis, niega rinorrea, niega disfagia, niega disfonía, son interrogados y negados otra sintomatología de
relevancia.
GASTROINTESTINAL: Refiere dolor abdominal, niega nausea, niega emesis, niega hematemesis, niega diarrea,
niega estreñimiento, es interrogada y negada otra sintomatología de relevancia.
GENITOURINARIO: Niega disuria, niega poliuria, niega polaquiuria, niega nicturia, niega urgencia miccional, niega
pujo o tenesmo vesical, niega incontinencia urinaria, es interrogada y negada otra sintomatología de relevancia.
HEMÁTICO Y LINFÁTICO: Niega hemorragias de origen desconocido, niega hematomas de origen desconocido, es
interrogada y negada otra sintomatología de relevancia.
ENDÓCRINO: Niega polidipsia, niega polifagia, niega poliuria, niega intolerancia al frio o al calor, niega otra
sintomatología de relevancia.
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
NERVIOSO: Niega cefalea, niega perdida del estado de consciencia, niega alteraciones de los
sentidos, niega movimientos involuntarios, niega otra sintomatología de relevancia.
MUSCULOESQUELÉTICO: Niega mialgias, niega artralgias, niega alteraciones en los arcos del
movimiento, niega perdida de la fuerza, es interrogada y negada otra sintomatología de relevancia.
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: Niega lesiones primarias o secundarias, niega cambios en la
coloración, es interrogada y negada.
VIII. SIGNOS VITALES
TENSIÓN ARTERIAL TEMPERATURA FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA PESO TALLA
36 93 x´ RESPIRATORIA 34 KILOGRAMOS 141 METROS
19 RESPIRACIONES POR
MINUTO

IX. EXPLORACIÓN FÍSICA

HABITUS EXTERIOR: Se trata de paciente masculino cursando la cuarta década de la vida, de edad aparente igual a la
cronológica. Se encuentra consciente y orientada en espacio, tiempo y persona, sin alteraciones aparentes en la marcha.
CABEZA: Normocéfala, sin endostosis o exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, mucosa oral de
adecuada coloración y estado de hidratación.
CUELLO: Ectomorfo, cilíndrico, tráquea centrada móvil a la palpación, sin datos de ingurigitación yugular, sin adenomegalias
aparentes.
TÓRAX: Normolineo, con adecuada mecánica ventilatoria, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos holosistólicos sin
agregados patológicos.
ABDOMEN: Blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, peristalsis presente, signos apendiculares y pancreáticos
negativos, con presencia de hernia umbilical retirable dolorosa a la palpación profunda
GENITALES: Acordes a edad y sexo.
EXTREMIDADES: Integras y simétricas, sin alteraciones en los arcos del movimiento, fuerza muscular conservada. Pulsos
presentes, llenado capilar en 2 segundos.
PIEL: Sin lesiones primarias o secundarias, adecuada coloración y estado de hidratación.
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:
 No se cuenta con laboratorios previos ni se requeren para esta consulta

XI. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS:

 Infección aguda de vías respiratorias.
XII. TX FARMACOLÓGICO:
PARACETAMOL
loratadina
TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS (PREVIOS):

TERAPÉUTICA ACTUAL:
• Se realizan acciones de paquete garantizado de salud conforme a línea de vida y se integran en el expediente
• Proporciono orientación y consejería en salud mental, alimentación saludable y actividad física
• Se da consejería sobre riesgo de consumo de alcohol y tabaco.
• Se realiza consejería sobre prevención de prostático y enfermedad prostática.
• Se promueve actividad física y prevención de accidentes.
• Se informa sobre salud bucal.
• Próxima consulta: CITA ABIERTA
• Se informa sobre datos de alarma por infección de covid-19 cefalea, fiebre, tos, rinorrea, anosmia, disgeusia, diarrea. Se recomienda uso de cubrebocas y lavado de
manos frecuente.
XIII. PRONÓSTICO:
BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN NO EXCENTO DE COMPLICACIONES

NOMBRE, FIRMA Y CARGO DEL MÉDICO