HISTORIA CLINICA

FECHA DE INGRESO: 28-05-18

HORA DE INGRESO: 23:30 p.m.

I.- FILIACION:

Nombre: Gustavo Céspedes Quispe

Edad: 37 años
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Santa Cruz de la Sierra-Andres Ibañez-Bolivia
Fecha de nacimiento: 27 de de 1981
Residencia actual: Santa Cruz, Andres Ibáñez- Bolivia
Dirección: Zona Avenida Roca y Coronado
Estado Civil: Soltero
Grado de escolaridad: Bachiller
Ocupación: Lavador de auto
Religión: Catolico
Teléfono:
Carnet de identidad: 520486 CBBA
Datos obtenidos Paciente
Grado de confiabilidad: Poco confiable

II.- MOTIVO DE CONSULTA

- Tos

- Falta de aire

- Debilidad

III.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de aproximadamente tres meses de evolución caracterizado por manifestar
tos con expectoración hemoptoica de mas o menos 2cc, acompañado de diaforesis nocturna,
astenia, adinamia. Paciente con abandono en dos oportunidades de tratamiento especifico
para tuberculosis, no refiriendo fechas exactas. Sintomatología que se exacerba en fechas 16
de mayo de 2018 con disnea grado III, dolor torácico de moderada intensidad, alzas térmicas,
diaforesis nocturna y malestar general, razón por la cual acude al servicio de la emergencia
de nuestro nosocomio, donde radiológicamente se evidencia neumotórax grado II y previa
valoración de cirugía de tórax en fecha 22 de mayo de 2018 se decide la colocación de tubo
de tórax, posterior a esto es valorado por el servicio de Neumologia del hospital San Juan de
Dios y deciden su internación.

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Dieta: Hipercalorica, normoproteica

Alcohol: Con frecuencia una vez a la semana
Tabaco: No refiere
Alergias: No refiere
Drogas: No refiere
Transfusiones: No refiere
Inmunizaciones: Desconoce
Medicamentos: Tratamiento especifico Esquema I para tuberculosis,
posteriormente se suspende tratamiento alrededor de su 32 dosis de la fase II.

COMBE: COMBE (+)

Diuresis: cinco a seis veces al día
Catarsis: una vez al día

V.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia: No refiere

Enfermedades de la adolescencia: No refiere
Chagas: No refiere
VIH: No refiere
Hipertensión Arterial: No refiere
Diabetes Mellitus tipo 1 y 2: No refiere
Tuberculosis pulmonar: Diagnosticado hace aproximadamente cuatro años con abandono
de tratamiento en fase II, Esquema I, no refiere exactitud de la dosis.

VI.- ANTECEDENTES HOSPITALARIOS:

Clínicos: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
Traumatológicos: No refiere
VII.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Fallecido, desconoce la causa

Madre: Viva, aparentemente sana
Hermanos: Cuatro hermano, vivos.
Dos varones, aparentemente sanos
Dos mujeres, aparentemente sanas
Hijos: Un hijo, vivo, aparentemente sano

IX.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Paciente de 37 años de edad, natural de Santa Cruz de la Sierra, con residencia actual en la
misma, domicilio en avenida Roca y coronado, vive en cuarto de alquiler con su madre,
cuenta con servicios básicos de luz eléctrica, agua potable y alcantarillado, dependía
económicamente de su ocupación como lavador de autos, generando ingreso económicos
bajos, además de aporte voluntario de vecinos.

X.- ANAMNESIS POR SISTEMA

Sistema nervioso central: Asintomático

Sistema cardiovascular: Asintomático
Sistema Respiratorio: hemoptisis en varias ocasiones, disnea, tos
Sistema gastrointestinal: Asintomático
Sistema Genitourinario: Asintomático
Sistema musculo esquelético: Astenia, adinamia
Sistema ganglionar: Asintomático
Otros: No refiere

XI.- EXAMEN FISICO GENERAL

Estado general: Regular estado general

Estado nutricional: Regular estado nutricional
Estado de conciencia: Vigil
Posición: Semifowler
Actitud: Activo
 Biotipo: Picnico
Facies: Algico
Piel y mucosas: palidas, hidratadas

XII.- SIGNOS VITALES

Frecuencia cardiaca: 95 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria: 26 respiraciones por minuto
Temperatura: 36 grados centígrados
Presión arterial: 100 /70 milímetros de mercurio
Saturación de oxigeno: 94 porciento
Fracción inspirada de oxigeno: 32 porciento
Datos antropométricos:

Peso: kilogramos
Talla: centímetros
IMC: kilogramos por metro cuadrado

XIII.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CRANEO:

Cabeza: Normocéfalo, con buena implantación pilosa

Ojos: Conjuntiva pálidas, pupilas isocóricas foto reactivas, agudeza visual
conservada.
Nariz: Simétrico, fosas nasales permeables, nariz centralizada, olfato conservado.
Oídos: Simétricos, conducto auditivo externo permeable.
Boca: Simétrica, labios medianos, mucosa hidratada, arcada dentaria superior e
inferior incompleta.

CUELLO: Cilíndrico, simétrico, móvil sin adenopatías palpables.

TÓRAX ANTERIOR.-

INSPECCION: Simétrico, se observa tubo de drenaje de torax en línea medio

axilar de hemitorax izquierdo con debito serohematico, oscilante.
PALPACION: Choque de punta en 5to espacio intercostal línea medio clavicular
izquierda.
PERCUSION: Matidez cardiaca conservada
AUSCULTACION: Tonos cardiacos rítmicos, regulares, normofonéticos en dos
tiempos sin soplos.
TÓRAX POSTERIOR.-

INSPECCIÓN: Simétrico, columna vertebral con leve escoliosis

PALPACIÓN: Expansibilidad y elasticidad conservada en tercio superiores de
ambos hemitorax a predominio derecho. Vibraciones vocales aumentadas a
 predominio en tercio superior de hemitorax derecho, conservado en tercio inferior
de ambos hemitorax.
PERCUSIÓN: Sonoridad pulmonar disminuida en tercio medio y superior de
ambos hemitorax.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular disminuido en el tercio superior del
hemitorax derecho, se ausculta estertores crepitantes secos en hemitorax derecho.
ABDOMEN.-

INSPECCION: plano, simetrico ombligo centralizado

AUSCULTACION: Ruidos hidroaereos positivos normoactivos.
PERCUSION: Matidez hepática conservada, timpanismo gástrico conservado
PALPACION: Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda.
REGION LUMBAR: Diuresis positiva, puño percusión bilateral de Murphy negativa

EXTREMIDADES.-

SUPERIORES: Eutónicos, eutróficos, se evidencia lesiones eritematopapulares

diseminada bilaterales, llenado capilar <2segundos

INFERIORES: Se evidencia edemas en miembro inferiores grado III, Godet ++, no

doloroso a la palpación.

XIV.- EXAMEN NEUROLOGICO:

Paciente conciente, orientado en tiempo espacio y persona con Glasgow 15/15

Respuesta Ocular: 4 puntos
Respuesta Verbal: 5 puntos
Respuesta Motora: 6 puntos
PUPILAS: Isocóricas, fotoreactivas.

FOCO MOTOR Y SENSITIVO:

Maniobra de Mingazinni: Negativo

Barre: Negativo
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:

Inferiores:
Patelar derecho: Normorreflexico Patelar izquierdo: Normorreflexico
Aquileano derecho: Normorreflexico Aquileano izquierdo: Normorreflexico

Superiores:
Cubital derecho: Normorreflexico cubital izquierdo: Normorreflexico
Braquial derecho: Normorreflexico Braquial izquierdo: Normorreflexico

SIGNOS MENINGEOS:

Kerning I y II: Negativo

Brudzinsky: Negativo
Rigidez De Nuca: Negativo

SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES

Babinsky: Negativo
Clonus: Negativo

XV.- HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

 INSUFICIENCIA RESPIRATORIOA CRONICA REAGUDIZADA

 NEUMOTORAX IZQUIERDO GRADO II EN RESOLUCION
 TUBERCULOSIS PULMONAR BK (-) ABANDONO
 CAVIDADES SOBREINFECTADAS CON HEMOPTIIS CONTROLADA
 SINDROME DEL PULMON DESTRUIDO
 SEPSIS A PARTIR DE FOCO PULMONAR EN RESOLUCION
 ANEMIA MODERADA

DR. ARCE
DRA. PATZI
DR. BASCOPE
INT. VENTURA