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HISTORIA CLÍNICA
IPS CLINICA MEDICENTRO FAMILIAR SAS
NIT 900602060
Dirección: Cl. 20 #98 – 72, Bogotá
Teléfono: 12673050
Fecha de egreso: 06 Diciembre 2023
Hora de egreso: 20:4O
Fecha de ingreso: 05 Diciembre 2023
Hora de egreso: 07:58

1. DATOS DE PACIENTE

Nombre completo: JOAN JOSEPH FORERO ROMERO.

Identificacion: 1022356627
Edad: 34 años, 8 meses y 18 dias
Género: Masculino.
Profesion: VENDEDOR, ASESOR Y OTRAS PROFESIONES COMERCIALES
Estado civil: Union Libre
Tipo de atencion : SOAT (seguros del estado) responsabilidad civil
Procedencia: Mosquera, planadas calle 9 # 13a03
Informante: Acompañamiento APH (VITAL LIFE SAS MOVIL 137)
Calidad de información: Buena y confiable

2. MOTIVO DE CONSULTA
“ACCIDENTE DE TRANSITO SOBRE LA AVENIDA 17”

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 34 años de edad sin antecedente importante, ingresa al servicio de urgencias en compañía de auxiliar APH quien refiere que el paciente se vio
involucrado en accidente de transito con vehiculo de tranporte de pasajeros el cual se evadio del lugar del siniestro, el auxiliar asegura que el paciente no presenta episodios
de lipotomia o sincope, traumatismo en mano derecha pendiente por evaluar, no hay signo de trauma cerebral.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos:
Ninguna

Quirúrgicos:
APENDICECTOMIA (15 años)

Hospitalizaciones: niega

Traumáticos: Niega.

Alérgicos: Niega.

Farmacológicos:

• Niega

Tóxicos:
• Alcohol: niega
• Cigarrillo: Niego.
• SPA: Niega.

Transfusionales: Niega

Inmunizaciones: Se aplica vacunas según cuadro

Epidemiológicos: Vivienda en arriendo, paga arriendo. Tienen todos los servicios públicos, el gas natural energía agua. Apartamento en torre, tiene 3 habitaciones y viven 4
personas.

Hábitos:
• Dieta: NORMAL
Sueño: Reparador y se concilia fácilmente.
Actividad física: Camina todos los días.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES :
• Madre: Sandra viva - hipertiroidismo - cancer de tejidos
• Padre: Uriel Vivo - HTA

7. REVISIÓN DE SÍNTOMAS POR SISTEMAS

• Cabeza: No refiere cefalea, convulsiones, traumatismo ni desvanecimiento.

• Ojos: No refiere cambios en la visión,
• Oídos: No refiere perdida de la audición, ni tinnitus, ni otorrea.
• Nariz: No refiere obstrucciones, epistaxis, dolor o alteración del olfato.
• Boca y garganta: no presenta obstruccion se abren vías respiratorias sin rasgado
• Cuello: no refiere dolor, ni masas, no presenta dificultad para movimiento.
• Cardiaco: no refiere dolor torácico, palpitaciones, disnea paroxística, alteración en la respiración.
• Gastrointestinal: no refiere dolor a la palpación
• Genitourinario: no refiere dolor, ni ardor, ni poliuria.
• Musculo esquelético: dolor articular dificultad de movimiento en quinto dedo de la mano derecha
• Neurológico: no refiere parestesias, ni parálisis, ni perdida de la sensibilidad, no perdida de la consciencia ni disminución de la fuerza.
• Endocrino: no refiere intolerancia al frio o al calor, polidipsia, polifagia, ni masas en la región tiroidea.
• Piel y mucosas: no refiere erupción, resequedad, prurito, cambios en la piel, pelo y uñas.
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HISTORIA CLÍNICA
IPS CLINICA MEDICENTRO FAMILIAR SAS
NIT 900602060
Dirección: Cl. 20 #98 – 72, Bogotá
Teléfono: 12673050
EXAMEN FÍSICO:

APARIENCIA GENERAL
Paciente adulto de 34 años, consiente, orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora en posición decúbito supino, aparenta edad cronológica, mucosas hidratadas,
biotipo endomorfo, tolera vía oral, presencia de edema facial, se realza revision de aparatos y presenta unicamente dolor en quinto dedo de la mano se remite a ortopedia para
revision SS// RADIOGRAGIA DE MANO firman consentimiento covid19.

SIGNOS VITALES

PA auscultaría: 120 / 56 mmHg

Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Ritmo: normal
Amplitud: normal
Patrón respiratorio: toracoabdominal
Saturación de oxígeno: 96%
Temperatura: 35.6 ° C
Frecuencia cardíaca: 45 lpm.
Ritmo : normal
Pulsos simétrico,
Amplitud : normal
Peso: No se pesó
Talla: 170 cm
IMC: ----- (no se podría decir que si tiene sobrepeso con la inspección

EXAMEN FÍSICO GENERAL

INSPECCIÓN:
Paciente en decúbito supino, sin edema facial, conjuntivas pálidas, sin secreción ocular, mucosas hidratadas, sin cianosis, cuello móvil sin presencia de masas, no
ingurgitación yugular, tórax simétrico, no presenta tirajes intercostales ni supraclaviculares, PMI no visible, abdomen plano, no circulación venosa colateral, no pulsaciones
epigástricas, en miembro superior derecho: piel reseca sin presencia de ulceras.

PALPACIÓN
Tráquea centrada, sin presencia de masas y adenopatías en cuello, sin presencia de puntos dolorosos a nivel de cuello y tórax, frémito vocal normal, PMI no palpable,
abdomen depreciable no doloroso sin presencia de masas ni viceromegalias, no hay signos de irritación peritoneal, en miembros inferiores no hay edema, no calor, ligero
rubor y ulceras con salida de secreción.

PERCUSIÓN
Campos pulmonares resonantes, abdomen timpánico. Puño percusión negativa.

AUSCULTACIÓN
Pulmonar: Murmullo vesicular presente, no hay presencia de sonidos adventicios
Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, no hay presencia de reforzamiento.
Abdomen: ruidos hidroaéreos 20 por minuto, no hay presencia de soplos en arterias renales, ni aorta.

9. EXAMENES DE LABORATORIO:
• ALT: 48.7
• AST: 74.0
• BILIRRUBINA TOTAL: 0.74
• BILIRRUBINA DIRECTA: 0.51 INDITECTA: 0.22
• CREATININA EN SUERO: 0.46
• BUN: 14.9
• ANTI-HVC: POSITIVO
• AgHBs: NEGATIVO
• AFP: 1.85
• PTT: 14.2

10. EXÁMENES DIAGNÓSTICOS:

• RADIOGRAFIA: Hallazgos compatibles fractura del tuberculo del quinto metacarpiano de la mano derecha.

Eje 3. Factores de riesgo:

• Enfermedades de base HTA, DM y diabetes descartado
• Riesgo psicosocial por las pérdidas familiares. Descartado
• Inasistencia a control de hipertensión descartado
• Bajos ingresos económicos para su sostenimiento.Descartado
• Exposición a factores estresantes por su salud, y economía.descartado

EJE 4. Diagnósticos biológicos

1. Refiere antecedentes familiares importantes.

2. Sobrepeso.
EJE 5: Sugerencias y tratamientos:
Fármacos
· Reduccion cerrada de quinto metacarpiano
· Inmovilizacion de miembro
· SS// Rx para revision de procedimiento

pieANES:

I. PLAN DIAGNÒSTICO:
Clasificación de hospitalización:MEDIO / ALTO RIESGO DE CAIDA SE INGRESA PARA SEGUIMIENTO DE PROCEDIMIENTO ORTOPEDICO

II. PLAN TERAPÉUTICO:

▪ Asistir a control por ORTOPEDIA EN 2O DIAS

III. PLAN EDUCATIVO:

▪ N/a
 IV. PLAN DE SEGUIMIENTO:
▪ Paciente con riesgo bajo SE ORDENA CONTROL PARA RETIRO DE FERULA ORTOPEDICA

Se retira paciente del servicio de urgencias 07/12/21 20:40 pm con notas médicas y remisiones se dan signos de alarma y recomendaciones generales paciente en buen estado

Carlos A. Sandoval
Rm.380719-87
Firrmado electrónicamente válido en registro expediente original