Universidad Militar Nueva Granada

Facultad de Medicina
Sexto Semestre- Salud Pública
Historia clínica (01-06-2021)
NOMBRE ESTUDIANTE
CÓDIGO

IDENTIFICACIÓN

Apellido y Nombre: SANTIAGO RUIZ HERRERA Cédula: 743793

Edad: 74 Fecha de Nacimiento: 07 DE ABRIL DE 1947 Género: MASCULINO
Ocupación: PENSIONADO Estado Civil: casado Escolaridad: profesional
Residencia: Guayata Boyaca Procedencia Guayata Boyacá
Religión: Catolico RH:+ Lateralidad: diestro
Fecha de Atención: 01706/2021 Eps: medisalud
Informante: Paciente Confiabilidad: Buena

MOTIVO DE CONSULTA “Dolor de hombro”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 74 años de edad quien acude a consulta por dolor en la
articulación de hombro 8/10 en la escala subjetiva del dolor de 6 meses de evolución con perdida de la capacidad
funcional de la misma asociada a una cirugía anterior de reparación del manguito rotador en 2018, el dolor se
incrementa con los movimientos amplios de abducción y elevación del hombro no disminuye con la toma de
AINES.

REVISIÓN POR SISTEMAS

• Síntomas generales: niega fiebre, cambios de peso o malestar general. Niega sudación nocturna, insomnio, astenia
o adinamia.
• Piel y faneras: no refiere alteraciones
• Cabeza:
• Oftalmológico: Eritema en las escleras asociado a disgnostico previo de Sjogren que le genera resequedad.
• Nariz: no refiere alteraciones, niega rinorrea
• Boca: niega disfagia u odinofagia, niega cambios en el sentido de gusto.
• Auditivo: refiere hipoacusia bilateral con predominio derecho. Niega vértigo
• Cuello: niega alteraciones
• Sistema respiratorio:
• Sistema cardiovascular: niega disnea paroxistica nocturna, niega palpitaciones,
• Sistema gastrointestinal: Refiere habito intestinal usual, niega dispepsia
• Sistema genitourinario: Niega sintomas
• Sistema endocrino: niega baja de peso, niega intolerancia al frio o al calor.
• Sistema neurológico: Temblor esencial
• Sistema genital: niega dolor pélvico, niega secreciones uretrales anormales
• Sistema osteomioarticular: Artralgia bilateral en articulaciones
• Sistema hematopoyético: niega hemorragia, epistaxis o equimosis, no hematuria o hematemesis.

ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Patológicos: Artritis degenerativa. Tumor de piel no especificado
2) Quirúrgicos: Apedicectomia 2013, reparación del manguito rotador 2018
3) Toxicoalérgicos: Alcohol bebedor acasional cada 8 dias hasta la embriaguez durante 20 años hace 10 años,
4) Traumáticos: niega
5) Farmacologicos: Ibuprofeno ocasional 500 mg para las artralgias
6) Hospitalarios: niega
7) Transfusionales: Niega
9) Inmunizaciones: completas, antes de pandemia vacuna de la influenza, prima dosis de vacuna contra SARSCOV-2
astrazeneca
9) Venéreos: Niega

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Condiciones ambientales y socioeconómicas: Buenas, Vive en una vereda, tiene gallinas y cultivos, además su sustento
es su pensión
Calidad de vivienda: Buena
Número de personas que conviven: 1( Cónyuge)
Todos los servicios básicos (agua, luz, gas). Convive con 3 perros, 3 gatos, 10 gallinas, 2 gansos

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES
TA: 115/ 76 FR:15 FC:62 Sat02 Fi02 21%: 89% T° 37.2
Peso actual: 112kg Talla:178 cm IMC: 35

CABEZA Y CUELLO
Paciente normocéfalo, sin exostosis ni tumoraciones presentes, ni hundimientos visibles, piel de la cara hidratada y
conservada, no se observa palidez ni ictericia, ni edemas peri orbitarios, ni presencia de acné, paciente calvo con
implantación androgénica. Orejas de implantación conservada en dirección al borde inferior de la órbita, el conducto
auditivo externo de coloración conservada, pupilas isocorias normoreactivas aproximadamente 4 mm, no se observa
exoftalmos, lágrimas conservadas, no se observan tumoraciones ni masas a nivel ocular, reflejo fotomotor directo y
consensual y de acomodación presentes y conservados, Globos oculares no dolorosos a la presión, nariz conservada, de
buen tamaño y forma, sin desviación del tabique nasal, no se observa aleteo nasal, labios de coloración rosada y
húmedos, no se observan masas ni tumoraciones, no hay desviación de la comisura bucal, mucosa oral hidratada, encías
sanas, edentula total, el paladar de forma y coloración conservada, úvula única, central y conservada, amígdalas de
coloración rosada sin presencia de lesiones en su superficie, articulación temporomandibular conservada con rangos de
movilidad conservados no dolorosa ni limitada a la palpación con fuerza muscular conservada. Cuello simétrico,
conservado sin presencia de tumoraciones, ni lesiones, tráquea central, movimientos conservados y simétricos al tragar,
movilidad conservada, sin presencia de masas visibles, no se palpan ganglios occipitales, amigdalino, submaxilar,
submentoniano ni supraclavicular, pulso carotideo de amplitud y fuerza conservado. No se observa ingurgitación
yugular y no hay presencia de soplos carotideos.

TÓRAX.
Tórax simétrico y de acuerdo con su biotipo, clavículas y escápulas alineadas, no se observan abovedamientos ni
retracciones del tiraje costal, no se observa ictericia ni lesiones de piel, no se observan telangiectasias ni circulación
colateral, paciente con profundidad respiratoria conservada y rítmica no utiliza músculos accesorios de la respiración,
no se observa disnea ni taquipnea, respiración regular, tranquila y sin esfuerzo. Punto de máximo impulso visible,
ausencia de edemas. No se observa escoliosis ni lordosis. Expansión torácica simétrica y conservada, frémito vocal
táctil presente y conservado en ambos hemitórax, fuerza muscular conservada, axila no dolorosa a la palpación, no hay
presencia de adenopatías ni tumoraciones en los tres planos (anterior, medio y posterior), paciente no refiere dolor a la
digito presión esternal ni condro-costal. A la percusión hay sonoridad conservada en ambos hemitórax. Murmullo
vesicular conservado en ambos hemitórax, no se auscultan ruidos agregados, Ruidos cardiacos rítmicos de buena
intensidad y timbre, no hay desdoblamientos ni soplos presentes.

ABDOMEN
A la inspección se observa un abdomen con abundante pedículo adiposo , paciente con buena postura, ombligo central
sin cambios de coloración ni aumento de volumen y con buena higiene, no hay presencia de telangiectasias, ni
circulación colateral ni cicatrices, no se observa ascitis ni abdomen globoso ni distensión abdominal, no se observan
tumoraciones ni presencia de hernia umbilical ni inguinal, no hay presencia de hematomas hay presencia de equimosis
a nivel periumbilical se auscultan ruidos peristálticos conservados, ruidos hidroaéreos presentes y conservados, no se
auscultan soplos a nivel de epigastrio ni de hipocondrios. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda, a la percusión abdomen timpánico, sin signos de irritación peritoneal.
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Conservados y simétricos de acuerdo con su biotipo, sin deformaciones, rangos de movilidad del manguito rotador
reducido en todos los planos de predominio derecho; articulación del codo, muñeca, cadera conservados. La rodilla y
tobillo con movimientos reducidos y dolorosos a la palpación, sin presencia de cambios de coloración, uñas
conservadas no se observan estrías ni cambios de coloración, sin presencia de edemas. Varices superficiales en ambos
miembros inferiores debajo de la articulación de las rodillas.

SISTEMA NERVIOSO:
Paciente alerta orientado en persona y lugar y tiempo, lenguaje fluido repite comprende y nomina, memoria abstracción
comparación juicio y calculo conservados mirada primaria central establece contacto con el examinador. Reflejo
corneal presente bilateral y maseterino ++/++++, simetría, sensibilidad y movilidad facil sin alteraciones, uvula
centrada reflejo nauseoso presente bilateral, adecuada elevación de hombros, lengua sin alteracionesm moviliza cuatro
extremidades respuesta plantar neutra bilateral, sensibilidad superficial y profunda conservada no déficit de pares bajos
no signos meníngeos, marcha lenta sin alteraciones fuerza 5/5 hemicuerpo derecho 5/5 hemicuerpo izquierdo.

ESCALAS
 Escala de depresión geriátricarica de Yesavage:
Puntuación: 4. No hay indicios de probable depresión

 Escala Barthel: 100/100. Independiente

 Escala Mini mental:

Edad: 74 años Escolaridad: Profesional
1. Orientación:
Puntuación: 10
2. Repetición inmediata:
Puntuación: 3
3. Atención y cálculo
Puntuación: 3
4. Memoria
Puntuación: 3
5. Lenguaje
Puntuación: 8
Total 28 puntos. Sin deterioro cognitivo

Escala Tinetti: 17 puntos sin riesgo de caídas

 Escala de Lawton modificada me permite evaluar las actividades instrumentales de la vida diaria de las personas y
evaluar la dependencia TOTAL: 8/8 autonomía en hombres

SÍNDROMES GERIÁTRICOS
 Incontinencia Urinaria
 Inmovilismo
 Ulceras por presión
 Malnutrición
 Otros

ANÁLISIS (EJEMPLO)

Paciente masculino de 74 años de edad con antecedente de artritis degenerativa, actualmente estable, sin alteración del
estado de conciencia, sin crisis de ansiedad e hiperactividad en 24 horas, sin indicios de probable depresión según la
escala de depresión de Yesavage, Independiente barthel de 100/100, sin deterioro progresivo en 6 meses en la escala
de Lawton ya que muestra autonomía del paciente, sin paraclínicos recientes al dia de hoy, debido al puntaje de las
escala de estatus mental sin déficit neurológico se sugiere actividades de concentración memoria y abstracción como
tambien ejercicios de motricidad manual dados por actividades de recreación como dibujos manualidades que
fortalezcan la motricidad fina; Se sugiere consulta por medicina interna para manejo de las artralgias.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
 Artritis degenerativa del anciano
PLAN TERAPÉUTICO
- Paraclínicos están:
Cuadro hemático
PCR
Pruebas de función renal
Creatinina
BUN
Pruebas de función hepática
ALT
AST
Factor reumatoideo
PT
PTT
INR
TSH
T4L
Colesterol
TG
Glucosa en suero

2) Familiograma:
Ecomapa

APGAR
FIRMA: