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FORMATO HISTORIA CLINICA SEMIOLOGIA - 2017

FACULTAD MEDICINA
ASIGNATURA SEMIOLOGA MDICA
HISTORIA CLNICA.

DATOS PERSONALES O ENCABEZAMIENTO:

FECHA: 7/ 03/17 HORA: 23: 00


NOMBRES: Onofre APELLIDOS: Rueda Roja
EDAD: 62 AOS IDENTIFICACION: 45.890.980
OCUPACION: independiente NATURAL: Boyac.
PROCEDENCIA: Bogot CUND. ESTADO CIVIL.: CASADA.
TELEFONO: 4486735 DIRECCION: Calle 6 #89-47 TIntal
EPS: CAPITAL SALUD RELIGIN: CATOLICA

MOTIVO DE CONSULTA:

tengo inflamacin en el estomago

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 62 aos de edad, masculino, natural de Boyac en zona minera. Acude a


consulta de urgencias por cuadro clnico de 10 das de evolucin de inflamacin
abdominal con dolor epigastrico sin irradiacin la cual iniciaba por la ingesta de
cualquier alimento o liquido cede ocasionalmente con el uso de Alka-seltzer y sal de
frutas.

REVISION POR SISTEMAS:

Cabeza y cuello: niega cefalea; niega masas niega visin borrosa; presencia de
sonidos ocasionales en los oidos
Cardiopulmonar: presencia de disnea, no dolor torcico, no palpitaciones, no tos.
Abdomen: los descritos en la enfermedad actual.
Extremidades: negativos.
Neurolgicos: no otros.
Urinarios: habito urinario: 3 veces al da.

ANTECEDENTES:

Personales:

Patolgicos: Niega
Quirrgicos: Niega.
Farmacolgicos:Niega.
Toxico alrgicos: fumador de 5 a 7 cigarrillos al da durante ocho aos; refiere
que lo dej hace 25 aos.

Familiares: No hay antecedentes familiares de importancia.

Vacunas: No recuerda vacunas recientes.


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Sociales: paciente que trabaj 25 aos en mineria de extraccin de diamantes; dice


haber estado preso durante 7 aos. Se encuentra casado y con dos hijas y tres nietos.
Alega realizar actividad fisica diaria con una caminata de media hora y algunos
ejercicios en maquinas aerobicas.

EXAMEN FISICO:

Estado General: paciente en regular estado general,( biotipo: de apariencia gruesa),


con signos de dificultad respiratoria, alerta se encontraba en decbito dorsal

SIGNOS VITALES: FC: 74X FR: 24X TA: 130/80 SAO2: NV FIO2. NV T:
37C. Peso: 78kg, talla: 172cm IMC: 26.36

Cabeza: normocefalo, sin reblandecimientos, no cianosis, ojos: enrojecimiento


conjuntival y de la esclera. otoscopia: Presencia de sonidos ocasionales.

Cuello: mvil, simtrico, leves crpitos a la auscultacin, no masas, no bocio, no


adenopatas.

Trax: no deformidad, simtrico, no retracciones.

Cardiaco: sin soplos, no galopes.

Pulmones: crepitos bilaterales - no otros agregados, no retracciones.

Abdomen: Blando, distendido,

Extremidades: no edema, pulsos distales simtricos, sin deformidad, no cianosis


distal; presencia de deformidad por seccin de los dedos tercero cuarto y quinto de la
mano izquierda; adems de presentar una deformacin del primer dedo del pie
derecho

Neurolgico: paciente alerta, consciente, orientado. Glasgow 15/15, no dficit motor


y/o sensitivo.

DIAGNOSTICOS:

1. SINDROMTICO:
2. TOPOGRFICO: ABDOMEN.
3. ETIOLGICO: SEPSIS ORIGEN URINARIO?

ANALISIS:

Paciente femenina de 50 aos de edad con cuadro clnico de 5 das evolucin ya


descrito al examen fsico paciente con dolor abdominal comentado, sin asocio signos
de irritacin peritoneal, no se evidencia compromiso respiratorio a pesar de hallazgos
incidental de hipoventilacin basal izquierda en el momento paciente con sndrome
respuesta inflamatoria sistmica de probable origen infeccioso foco urinario, posible
diagnostico en el contexto de esta paciente con diabetes. Se ingresa paciente al
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servicio de observacin urgencias para manejo integral y toma de paraclnicos para


definir etiologa.

FIRMA MEDICO:

JESUS ANTONIO LOPEZ RIOS

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