SEXO NUMERO DE

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA

CENTRO DE SALUD LUISA ALEJANDRA LOOR CEDEÑO X 1 001
ANDRÉS DE VERA
1 MOTIVO DE CONSULTA
Tos, Expectoración Marrón, Disnea

2 ANTECEDENTES PERSONALES
La Paciente Tuvo Hospitalizaciones Previas Por Partos Eutócicos Sin Complicaciones, Además De Estar Hospitalizada Por Infección Del
Tracto Urinario Hace 6 Años. No Refiere Eliminación De Parásitos. Niega Accidentes Y Secuelas. No Alergia A Medicamentos O
Alimentos. No Alcoholismo. No Tabaquismo. Niega Contacto Con Productos Tóxicos. Paciente No Refiere Antecedentes De
Enfermedades Progresivas.
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre Fallecida A La Edad De 68 Años Debido A Un Siniestro De Tránsito. Padre Fallecido A La Edad De 75 Años, Por Causas Que Se
Desconocen. Hermanas Que Presentan Diagnóstico De Diabetes Mellitus 2. Hija Que Es Referida Como Sana.
4 ENFERMEDAD O PROBLEM A ACTUAL
Paciente Femenina De 65 Años De Edad Que Manifiesta La Aparición Hace 3 Días De Tos Seca, Escasa Y Que Es Ocasional Durante E l
Transcurso Del Día, Debido A Que Tomó Un Baño Con Agua Fría La Noche Anterior. 2 Días Antes De Su Consulta, La Tos Persiste, Pero
Menciona Que Es Más Frecuente Durante El Transcurso Del Día Y Que Se Intensifica Al Realizar Movimientos. Menciona Que Presen tó
Tos Con Expectoración De Color Blanca, Abundante Y Líquida. Además, Menciona Que Presentó Fatiga De Moderada Intensidad. 1 Dí a
Antes De Su Consulta, Presentó Tos Con Expectoración De Color Marrón, Espesa Y Con Un Olor Fétido. Refiere Disnea De Pequeños
Esfuerzos Que Alivia Con El Reposo, Y También Menciona Que Presentó Fatiga De Gran Intensidad, A Tal Punto De No Poder
Levantarse. Menciona Que No Presentó Dolor Torácico, Ni Fiebre, Ni Vómitos.
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
Sistema Respiratorio: Tos, Expectoración De Color Marrón, Disnea.
Salud En General: Presenta Fatiga.
6 SIGNOS VITALES
FR X min 22 rpm PESO 57 kg
PRESION 110/70 mmHg. TALLA 1.58 m
ARTERIAL
PULSO X min 71 ppm IMC 22.28 Kg/m2
TEMPERATURA °C 37.3 °C

7 EXAMEN FISICO
Paciente Adulta Mayor, Que No Presenta Facies De Dolor, Y Que Presenta Dificultad Respiratoria Y Un Buen Estado Nutricional.
Presencia De Movimientos Normales Y Buen Estado De Higiene. La Paciente Se Encuentra Consciente, Alerta, Orientada En Tiempo-
Espacio-Persona, Cuenta Con Un Lenguaje Claro Y Coherente.

Dentro del examen físico, se encontraron los siguientes datos de importancia:

Tórax Y Pulmones.
Inspección: Piel Sin Lesiones, Simétrico. Frecuencia Respiratoria De 22 Rpm.
Palpación: Caja Torácica Simétrica, Frémito Vocal Conservado, Expansión Respiratoria Conservada.
Percusión: Resonancia En Ambos Campos Pulmonares. Matidez Cardiaca Y Diafragmática.
Auscultación: Murmullo Vesicular Conservado. Presencia De Crepitantes.

Cardiovascular.
Inspección: Choque De Punta No Visible En El 5to Espacio Intercostal En La Línea Media Clavicular Por Aumento De Tejido Celular
Subcutáneo En Esta Zona.
Palpación: Choque De Punta Palpable En El 5to Espacio Intercostal Izquierdo A Nivel De La Línea Media Clavicular Izquierda.
Percusión: Ausencia De Matidez Cardiaca Por Fuera De La Línea Media Clavicular Izquierda.
Auscultación: Ruidos Cardiacos Audibles Sin Anormalidades.

Abdomen.
Inspección: De contorno simétrico. Presencia de estrías, cicatriz umbilical invertida, redondeada, medial.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos de frecuencia 21 por minuto, regular intensidades presentes en los cuatro cuadrantes
Percusión: Matidez en región hepática. Timpanismo conservado en los cuatro cuadrantes.
Palpación: Abdomen blando y depresible.

Resto del examen físico contó con hallazgos normales y con datos que no aportaban al diagnóstico.
8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 NEUMONÍA NEUMOCÓCICA X 3
2 BRONQUITIS X 4

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

Como Parte Del Plan Diagnóstico Se Requiere Análisis De Sangre, Radiografía Torácica, Pulsioximetría Y Prueba De Esputo.
Como Parte De Plan Terapéutico Se Requiere Antibióticos Como Parte De Tratamiento De Neumonía Bacteriana, Medicamentos Para La
Tos, Y Se Requiere Que El Paciente Guarde Reposo, Además De Que Éste Ingiera Abundantes Líquidos.
 CODIGO
FECHA PARA
CONTROL
20/12/2021 HORA FIN 16:00 H MEDICO Eduardo Alejandro Cedeño 777 FIRMA Eduardo Cedeño.
Espinoza
36 Expediente único para la Historia Clínica

MEDICA
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SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCION