Historia Clínica General

1/ UNIDAD MÉDICA: 2/ EXPEDIENTE:

CENTRO DE SALUD SAN ISIDRO BOXIPE 1092

3/ FECHA DE ELABORACIÓN: 4/ HORA DE ELABORACIÓN: 5/ TIPO DE INTERROGATORIO:

05 DE MARZO DE 2024 10:00 HORAS DIRECTO X INDIRECTO

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
6/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y 7/ EDAD: 8/ GÉNERO:
NOMBRE(S)) 25 años MASCULINO FEMENINO X
CRUZ GONZALEZ AMAIRANI
9/ FECHA DE NACIMIENTO: 10/ OCUPACIÓN DEL PACIENTE:
28/09/1998 AMA DE CASA

11/ DOMICILIO: CALLE SIN NOMBRE S/N, SAN ISIDRO BOXIPE BARRIO 1, CP 50760 12/ TELÉFONO:
IXTLAHUACA DE RAYON, MÉXICO 7223454809

13/ NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:
SUSANA ENRIQUEZ SANCHEZ
14/ PARENTESCO CON EL PACIENTE: 15/ TELÉFONO:
SUEGRA

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: 16/ abuela paterna viva con diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, mamá viva aparentemente sana,
Papá vivo y sano, hermanos vivos y sano, niega antecedentes de cáncer, hipotiroidismos, leucemia.
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: 17/ habitan en casa propia, cuenta con todos lo servicios básicos de urbanización,
habitan 10 personas, 7 habitaciones, zoonosis positiva con puercos, perros y gatos vacunados hace 1 años, casada, religión católica, escolaridad
secundaria terminada, cepillado dental 3 veces al día 7 veces a la semana, alimentación adecuada en calidad y cantidad, baño y cambio de ropa diario.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: 18/ niega alergias,1 hospitalizaciones previas secundario a embarazo, niega traumatismos, niega
transfusiones, niega enfermedades crónico-degenerativas, 1 quirúrgicos cesárea hace 5 años sin complicaciones, niega consumo de medicamentos de
de forma crónica, grupo y Rh sanguíneo O positivo, niega enfermedades de transmisión sexual, vacunas COVID 2 dosis SPUTNIK, vacuna contra la
influenza hace 15 días.
V. ANTECEDENTE GINECOLÓGICOS: 19/ menarca a los 14 años, ciclo regular cada 28 días por 2 días, pubarca 13 años y Telarca a los 14 años, inicio
de vida sexual a los 16 años, número de parejas sexuales 5 parejas, método anticonceptivo de tipo implante subdérmico retirado el 5 de febrero de 2023,
sin método de planificación familiar, gestas 2, parto 0, 1 cesárea secundaria presión arterial elevada y perdida del bienestar fetal, producto vivo de 38
semanas de gestación, masculino con fecha de nacimiento del 01 de noviembre del 2018, con peso de 2665 gramos, talla 50 centímetros, lloro y respiro
al nacer, masculino, abortos 0. Fecha de Ultima Menstruación 29/12/2023. Fecha Probable de Parto 04/10/24
VI. PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino que acude a consulta hace 15 días a su centro de salud por presencia de amenorrea, acompañada de nauseas,
comentando que su fecha de ultima menstruación fue el día 29 de diciembre del 2023, motivo por el cual se decide hacer pruebas de laboratorio y
gabinete. El día de hoy 05 de marzo del 2024 paciente acude a consulta con reporte de ultrasonido obstétrico reportando presenciade producto de 6.5
semanas de gestación, motivo por el cual se decide inicio del control prenatal del embarazo.
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
CARDIOVASCULAR: niega disnea; niega dolor precordial; niega palpitaciones; lipotimia; síncope; mareos; vértigo; cefalea; cefalalgia; fosfenos; acufenos,
insuficiencia venosa periférica, niega bradicardia y taquipnea, edema
RESPIRATORIO: refiere rinorrea hialina, tos sin expectoraciones y no cianozante, niega esputo, niega hemoptisis, niega dolor torácico, refiere dificultad
Respiratoria, niega cianosis y epistaxis
GASTROINTESTINAL: niega diarrea, Niega anorexia; hiporexia; bruxismo; halitosis; refiere náuseas y vómitos; problemas de la masticación; odinofagia,
odinofagia; disfagia; rumiación; regurgitación; acedías; pirosis; dispepsia; meteorismo; flatulencias; hematemesis; melena; rectorragia; niega estreñimiento

GENITOURINARIO: Niega disuria, niega hematuria, niega oliguria, niega nicturia, niega tenesmo vesical, refiere poliuria

HEMÁTICO Y LINFÁTICO: Niega palidez; lipotimias; petequias; equimosis; episodios de hemorragias; adenopatías; infecciones frecuentes
ENDÓCRINO: Niega variaciones de peso; poliuria; polidipsia; visión borrosa; insomnio; diaforesis; palpitaciones; temblores; tumoración de cuello;
hiperpigmentación; acné; hirsutismo; alopecia, refiere polifagia

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VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
NERVIOSO: niega crisis convulsivas, niega vértigo, niega parálisis, parestesias, hipoestesias, niega temblores, niega somnolencia, niega perdida del
Estado de alerta, niega tics; estupor, niega perdida de la conciencia, Psicosis o esquizofrenia
MUSCULOESQUELÉTICO: Niega incapacidad funcional, disminución de la masa muscular, espasmos musculares, rigidez muscular, aumento de la
temperatura, disminución de arcos del movimiento.
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: niega ulceras, niega ictericia, niega lesiones primarias, niega dermatitis, niega palidez de tegumentos ni hiperpigmentación
VIII. SIGNOS VITALES: 22/ Índice Masa Corporal 21.6 PESO SALUDABLE saturación de O2 96%
tensión arterial 80/60 Temperatura 36.7 ° Frecuencia Cardiaca. Frecuencia Respiratoria. PESO 55.200 kg Talla 160 cm
mmHg 72 lpm 19 rpm
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA: 23/ Se revisa mesa de exploración y banco de altura los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas, se
realiza higiene de manos con solución de alcohol gel
HABITUS EXTERIOR: se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, orientado en tiempo, lugar, espacio y personas, esta
Reactiva, cooperadora, sin facies características o algicas, posición libremente escogida
CABEZA: Cráneo normo céfalo sin endocitosis ni exostosis, adecuada implantación de cabello, cejas y pestañas, conductos auditivos externos
Permeables ojos, pupilas isocóricas, normoreflexicas, conjuntivas normocrómicas, narinas semipermeables con presencia de secreciones, faringe sin
Hiperemia ni exudado, nariz permeable sin presencia de secreciones
CUELLO: A la inspección se aprecia simetría normal, forma cilíndrica, coloración de acuerdo con partes expuestas, sin presencia de lesiones,
ni aumento de temperatura, a la palpación se corrobora datos de la inspección, se palpa cartílago cricoides y tráquea en posición central, pulso carotideo
Sin tumoraciones, sin datos de ingurgitación yugular, sin presencia de acantosis nigricans
TÓRAX: Normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación conservados, sin dolor a la palpación, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire,
no se auscultan ruidos agregados, ni estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos de bien tono, ritmo e intensidad sin soplos ni agregados,
columna vertebral sin desviaciones, sin malformaciones y sin dolor a la digito presión.
ABDOMEN: a la inspección sin alteraciones superficiales, a la auscultación ruidos peristálticos normales, abdomen blando, globoso, depresible, no doloroso a la
palpación, sin datos de irritación peritoneal, timpánico a la percusión, sin presencia de visceromegalias ni hernias, puntos ureterales superiores negativos. Giordano
negativo.
GENITALES: de acuerdo con edad y sexo.
EXTREMIDADES: integras, simétricos, sin presencia de edema o lesiones primarias, reflejos osteotendinosos normales, llenado capilar de 2 segundos,
Sin presencia de fracturas, fuerza y tono muscular conservado.
PIEL: Con hidratación y adecuada coloración, sensibilidad normal. Finalizada la exploración física se realiza higiene de manos.
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:
Sin laboratorios.
17/02/24 Ultrasonido obstétrico del primer trimestre del embarazo con abordaje suprapúbico: útero de 98x39 mm, con presencia de saco
gestacional de aspecto regular, implantación hacia el fondo de la cavidad endometrial, longitud cráneo caudal de 8.9 mm compatible con 6.5
semanas de gestación, con fecha probable de parto del 07 de octubre del 2024, frecuencia cardiaca fetal de 118 latidos por minuto, sin evidencia de
desprendimiento o hematomas, se aprecia saco de Yolk en su interior, cérvix cerrado
XI. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS: 25/
Gesta 2, Abortos 0, cesáreas 1, Partos 0 + Embarazo del primer trimestre de 9.4 semanas de gestación por fecha de ultima menstruación
XII. TX FARMACOLÓGICO:
Ácido fólico, tabletas de 0.4 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas por 3 meses.
TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS (PREVIOS):
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos tibios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Se le orienta
sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se recomienda realizar actividad física por lo menos 30 minutos diarios. Se hace
reconocimiento de signos y síntomas de alarma y en caso de presentarlos acudir de manera inmediata al hospital o centro de salud más cercano. Promoción
de ejercicio, vacunación, nutrición, asesoramiento de lactancia, datos de alarma obstétrica, uso correcto del cinturón de seguridad, cuidado dental,
planificación familiar.
TERAPÉUTICA ACTUAL:
Se le pregunta al paciente si comprendió las indicaciones o si tiene alguna duda. El paciente comenta haber comprendido las indicaciones. PAQUETE
GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACCIONES COMPLETO
Se le realiza actualización de historia clínica al momento de su consulta.

Cita abierta en caso necesario. CITA 05 DE ABRIL DE 2024

XIII. PRONÓSTICO: Reservado para la vida y función.

28/ MÉDICO

MPSS Renata
Cuevas Conde
MEDICO PASANTE DEL SERVICIO SOCIAL

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