HOSPITAL MUNICIPAL MODELO COREA

Carr. Viavha Urb. Ex Combatientes y

Janko Kalani e/c Túnez Y Corea Nº1095
Telf./Fax 2852644-2851413
El Alto - Bolivia

F.N. 17.12.58
HISTORIA CLÍNICA
AP. PATERNO: AP. MATERNO: NOMBRES: Nº HISTORIA CLINICA EDAD SEXO

SALINAS CASTILLO RICARDO ADOLFO 337527 64 M

Z.CHIJINI CHICO AV.CRISOL N°6600 FECHA: 31/08/23 OCUPACION: JUBILADO

PESO ACTUAL TALLA TEMPERATURA PULSO FREC.RESPIRATORIA PRESION ARTERIAL

76 1.67 36.4 80 lpm 20rpm 140/80

TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTA

SERVICIO: Traumatología CAMA: 86

ESTADO CIVIL: CASADO
GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA
IDIOMA: Castellano
TELEFONO: 77740686
FECHA: 31/08/2023
FORMA DE INGRESO: EMERGENCIA
HISTORIA CLINICA HECHA POR: Int. YIMER ORLANDO CAGUAYA ESPINOZA
INFORMACION DEL PACIENTE: Confiable
MOTIVO DE CONSULTA: CURACION DE HERIDA POR MORDEDURA DE CAN
DOLOR: MODERADO DONDE: MANO DERECHA
HEMORRAGIA: SI
AUMENTO DE VOLUMEN: LIGERAMENTE DONDE: MANO IZQUIERDA
DEFORMACION: NO
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por dolor localizado en 2do
dedo de mano izquierda, de moderada a gran intensidad, al cuadro acompaña aumento
de volumen, hemorragia, e impotencia funcional, secundario a mordedura de Can.

Paciente refiere que el del 22-08-23 a horas 04:00 am aproximadamente saliendo de

su casa sufre un ataque por su propio can, por ello deciden acudir a nuestro
nosocomio por el servicio de emergencias HMMC, donde le realizan limpieza con
antisépticos, sutura y le inician el esquema clásico de vacunación antirrábico.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Traumáticos: no refiere

Quirurgicos: con antecedentes de absceso de ano

Enfermedades de base: Diabetes Mellitus Tipo II diagnosticada en el año 2000.

HAS diagnosticado el 2020.

Neuropatía diabética

Alergias: No refiere.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alcohol: ocasionalmente
Tabaquismo: rara vez
Drogas: niega consumo
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: fallecido, con antecedente de TEC

Madre: fallecida, con antecedentes de embolia
Hijos: 5 aparentemente sanos, 1 con diabetes mellitus tipo II

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL SIGNOS VITALES.

ESTADO GENERAL: En regular estado general, con piel y mucosas levemente
deshidratadas normocoloreadas.
ORIENTADO: En las tres esferas mentales
MEMORIAS: Anterógradas y retrogradas conservadas.
FASCIES: Compuesta y centrada.
ACTITUD: Activo indiferente
POSTURA: Decúbito supino
MARCHA: Con marcha conservada
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA: Normocéfalo, simétrico sin presencia de depresiones ni eminencias

patologicas.
OJOS: esclera blanca, conjutiva normocoloreada, pupilas isocoricas,
fotorreactivas.
OREJAS: Conducto auditivo externo permeable
NARIZ: Fosas nasales permeables
BOCA: timbre de voz conservado

CUELLO: cilindrico, móvil, sin adenopatías palpables ni ingurgitación yugular,

TORAX: Simétrico, con movimientos respiratorios conservados.

CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos normofonético, sin sobreagregados

PULMONES: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

ABDOMEN: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y

profunda, RHA positivos normoactivos.
EXTREMIDADES SUPERIORES:

MSI: eje clínico general y segmentario con dificultad, arco de movimientos y fuerza
muscular con debilidad, se evidencia EN 2DO dedo en falange distal de mano izquierda
solución de continuidad con presencia de débito purulento, fétido, tejido necrótico
en bordes de herida, frialdad distal, llenado capilar ausente y perdida de
sensibilidad.

MSD: eje clínico general y segmentario conservado, arco de movimientos y fuerza

muscular conservado tono y trofismo conservado, perfusión y sensibilidad distal
conservada

EXTREMIDADES INFERIORES.

MID: eje clínico general y segmentario conservado, arco de movimientos y fuerza

muscular conservado tono y trofismo conservado, perfusión y sensibilidad distal
conservada. Sin signos de inflamación, Con circulación distal conservada. Y
sensibilidad distal conservada.

MII: eje clinico general y segmentario conservado, arco de movimientos y fuerza

muscular conservado tono y trofismo conservado, perfusion y sensibilidad distal
conservada. Sin signos de inflamación. Con circulación distal conservada. Y
sensibilidad distal conservada.

COLUMNA VERTEBRAL: Sin particularidades.

CERVICAL: Sin particularidades.

DORSAL: Sin particularidades.

LUMBAR: Sin particularidades.

SACRACOXIGEA: Sin particularidades.

DIAGNOSTICO:

1. Herida infectada en índice de mano izquierda

Secundario a mordedura de Can.
2. Diabetes mellitus tipo II descompensada

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MEDICO TRAUMATOLOGO
HMMC