FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA-PASTO

CATEDRA DE SEMIOLOGIA

FORMATO UNICO DE HISTORIA CLINICA

FECHA: HORA: LUGAR DE RELIZACION:

I -DATOS PERSONALES

NOMBRE: rosa Ana López gualguan

EDAD: 58

GENERO: femenino

RAZA: mestiza

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION:cc 30732155

ESTADO CIVIL: viuda

OCUPACIÓN: ama de casa

ESCOLARIDAD: quinto de primaria

RELIGIÓN: cristiana

SEGURIDAD SOCIAL: Emmsanar

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: pasto 7 abril del 1965
LUGAR DE PROCEDENCIA: pasto
ORIGEN DE REFERENCIA O REMISION: pasto
CONFIABILIDAD: buena
Vomito amarillo amargo desde hoy en la mañana
INTERROGADOR:
II MOTIVO DE CONSULTA : “me dolía la pierna izquierda se me hincho y me dio
fiebre”

III ENFERMEDAD ACTUAL: paciente femenina de 58 años de edadquienacudealsericiodeurgencias

Cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en dolor tipo punzante a nivel de miembro inferior izquierdo maléolo
interno de inicio súbito por rasguño de gato después comenzó a enrojecerse con un Eva 8/10 no irradiado sin más
atenuantes agravantes
Familiar hija refiere deliri, desorientada ideas delirantes obnubilada, desde anoche por toma de una pastilla no específica
el tipo
En el momento de
Sobre el gato : sin vacunas
Cocina con leña
Son 14 hermanos

ANTECEDENTES PERSONALES:
1- PATOLOGICOS: ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS POR MEDICO EN EL PASADO o QUE ESTEN EN TRATAMIENTO
ACTUALMEMTE
A—INFANCIA ( ERUPTIVAS, HEPATITIS, EPILEPSAI,ASMA)
Ninguna
B-ADULTO:HIPERTENSION,DIABETES,INFARTOde MIOCARDIO,ASMAEPOC,TUBERCULOSIS,EPILEPSIA,HIPOTIROIDISMO
Gastritis hace 6 meses
Diabetes mellitus 2 hace 10 años manejada como insulina actualmente resuelta
2-QUIRURGICOS: CIRUGIAS A LAS QUE HAYA SIDO SOMETIDO ,MENCIONADO LA FECHA EN QUE SE LE
REALIZO.CON TERMINILOGIA MEDICA.
( HERNIORRAFIA, HISTERECTOMIA,COLECISTECTOMIA,CESAREA,APENDICECTOMIA)
Colelitiasis hace 22 años refiere compromiso posquirúrgico apertura de 10 cm diámetro
Ligadura trompas hace 30 años
Catarata ojo derecho hace 5 años no recuerda lugar
 3- TRAUMATICOS: FRACTURAS, CAIDAS, PERDIDAS DE CONOCIMIENTO QUE HAYA SUFRIDO Y HACE CUANTO, CON O
SIN SECUELAS.
Ninguna

4- HABITOS TOXICOS:CONSUMO DE ALCOHOL,CIGARRILLO O SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.

CON QUE FRECUENCIA LOS CONSUME ,CANTIDAD, DESDE HACE CUANTO LO HACE..
Ninguna

5- ALERGICOS: HIPERSENSIBILIDAD A ALGUNA SUSTANCIA (MEDICAMENTOS,ALIMENTOS O MATERIAL)

Ninguna

6- FARMACOLÓGICOS: TIPO DE MEDICAMENTO QUE CONSUME ,DOSIS, DESDE CUANDO, POR QUE MOTIVO.
Losartan
Amlodipino
Nonfedipino 1 tab

7- HOSPITALARIOS: HOSPITALIZACIONES PREVIAS POR OTRAS PATOLOGIAS DIFERENTES A LA ACTUAL

Hace dos años en UCI por depresión 15 días en proinsalud por emergencia hipertensiva y daltonismo

8- INMUNOLÓGICOS:ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO E INCOMPLETO ( SI NO RECUERDA SE DEBE

MENCIONAR)
Refiere esquema de vacunación completa incluida COVID 19 1 dosis jansen

9- TRANSFUSIONALES: SI HA RECIBIDO HEMODERIVADOS O HA DONADO SANGRE. Y HACE CUANTO.

Ha donado sangre 7 años aproximadamente

10- OCUPACIONALES:QUE TRABAJOS HA REALIZADO EN EL TRASCURSO DE SU VIDA, Y SI SE LE HAN IDENTIFICADO

ENFERMEDADES PROFESIONALES ( RELACIONADAS CON SU OFICIO ACTUAL O ANTERIOR) O SI HA SUFRIDO
ACCIDENTES LABORALES.
Ama de casa

11- NUTRICIONALES: TIPO Y CALIDAD DE ALIMENTACION QUE COMUNMENTE CONSUME.

Refiere consumo de dieta corriente
( EJEMPLO: DIETA RICA EN CARBOHIDRATOS, O EN GRASAS )

12- GINECOLÓGICOS:MENARQUIA (PRIMERA MESTRUACION),CICLOS ( CADA CUANTO LE VIENE Y CUANTO LE DURA.

EJEMPLO: 30 X 5) FECHA DE ULTIMA MESTRUACION, ULTIMA CITOLOGIA Y SU RESULTADO. METODO DE
PLANIFICACION
Menarquia a los 11 años ciclos regulares cada 17 x 3 días
Ultima mestruacion: hace 2 años aproximadamente
Citología ecovaginal le venía muy fuerte el periodo cuando estuvo en UCI
Mamografía normal

13 - OBSTETRICOS: NUMERO DE EMBARAZOS ,HIJOS NACIDOS VIVOS, HIJOS NACIDOS MUERTOS, ABORTOS Y
MORTINATOS.
 G6 P6 V 6 A0 M0
FECHA DEL ULTIMO PART0, TIPO DE PARTO, FECHA DEL ULTIMO ABORTO ( ESPONTANEO o PROVOCADO)

V ANTECEDENTES FAMILIARES.INTERROGAR SOBRE LA EXISTENCIA DE ENFERMEDADES DE TENDENCIA

FAMILIAR COMO HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES, CANCER, INFARTO DE MIOCARDIO, TRASTORNOS
PSIQUIATRICOS. ( SI NO LOS HAY SE DEBEN NEGAR)

Hermana cáncer de mama

Madre fallecida por HV infarto

VI- REVISION POR SISTEMAS: MENCIONAR SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS DIFERENTES A LOS DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL, QUE SE ESTAN PRESENTANDO EN EL MOMENTO DE LA CONSULTA o HASTA 1 MES ATRÁS Y
QUE TENGAN IMPORTANCIA, MENCIONANDO LA CARACTERISTICA PRINCIPAL Y EL TIEMPO EVOLUCION.

1- SINTOMAS GENERALES: ASTENIA, ADINAMIA, PERDIDA DE PESO( CUANTOS Kg? Y en cuanto tiempo)

Astenia, adinamia, perdida de peso 10 kilos en dos años

Diálisis

2- PIEL Y ANEXOS: PRURITO, EDEMA, ICTERICIA,ALOPECIA,DESCAMACION,HIPOTERMIA

Prurito,

3- CABEZA: CEFALEA, NAUSEAS,EMESIS,MAREO, PRESENCIA DE MASAS.

Náuseas,

4- OJOS: OCULALGIA ,EPIFORA,SECRECION CONJUNTIVAL,EDEMA PALPEBRAL,FOTOFOBIA, DISMINUCION DE

AGUDEZA VISUAL,FOSFENOS,PRURITO,DIPLOPIA, ARDOR,HIPERHEMIA CONJUNTIVAL,

Edema palpebral, fotofobia, disminución agudeza visual,

5- OIDOS:OTALGIA,HIPOACUSIA,PARACUSIA,OTORREA,OTOLIQUIA, OTORRAGIA,ACUFENOS,TINITUS,PRURITO,
VERTIGO,MAREO.
Otoloquia

6- NARIZ.:OBSTRUCCION NASAL,EPISTAXIS,ANOSMIA,CACOSMIA,DOLOR
PRURITO,RINORREA..

Anosmia
7- BOCA.:ODONTALGIA,GINGIVORRAGIA,GINGIVITIS,SIALOSIS,SIALORREA
HALITOSIS,GLOSALGIA.
Odontalgia, gingivitis

8- GARGANTA: ODINOFAGIA,DISFONIA,AFONIA,ESCURRIMIENTO POSTERIOR

 9- CUELLO:DOLOR, TORTICOLIS,,RIGIDEZ,PRESENCIA DE MASAS., MOVILIDAD
Rigidez
10- RESPIRATORIO DISNEA,TOS,HEMOPTISIS,DOLOR TORACICO,CIANOSIS.

11-CARDIOVASCULAR:PALPITACIONES,DOLOR RETROESTERNAL,CIANOSIS
DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA,ORTOPNEA
Palpitaciones

12-GASTROINTESTINAL:
DOLOR,VOMITO,PIROSIS,NAUSEAS,,HEMATEMESIS,,DISFAGIA,ANOREXIA,BULIMIA,
FLATULENCIA,LLENURA,POSTPRANDIAL,
TENESMO RECTAL,ESTREÑIMIENTO,MELENAS,RECTORRAGIA HEMATOQUECIA,,DIARREA, PUJO,
PRURITO ANAL.

Vómito pirosis reflujo gastroesofágico

11- GENITOURINARIO:DISURIA DE ARDOR,POLAQUIURIA,NICTURIA,DIFICULTAD PARA INICIAR LA

MICCION,GOTEO TERMINAL,HEMATURIA,EDEMA PALPEBRAL,LUMBALGIA,
INCONTINENCIA,TENESMOVESICAL,LEUCORREA,PRURITO,VAGINAL,DISPAREUNIA, PRIAPISMO, DIFICULTAD EN
LA ERECCION

12- ENDOCRINO: HIRSUTISMO,TEMBLOR,INTOERANCIA AL FRIO O AL CALOR,AUMENTO DE

PESO,IRREGULARIDAD MESTRUAL,TAQUICARDIA, SUDORACION NOCTURNA, DIAFORESIS PALMAR O PLANTAR.
Diaforesis palmar y plantear a nivel del cuello intolerancia al calor

13- OSTEMIOARTICULAR: ARTRALGIA,INFLAMACION ARTICULAR, LIMITACION EN LOS

MOVIMIENTOS,ATROFIA MUSCULAR.

Atralgia
15.- NEUROLOGICO:VERTIGO,MAREO,PERDIDA DE
CONOCIMIENTO, AMNESIA,SINCOPE,CONVULSIONES,CEFALEA,TEMBLOR,DISESTESIA,PLEJIAS,AFASIA,
DISARTRIA,ATAXIA,PARESIAS
Vértigo, mareo perdía

14- PSIQUIATRICO:ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA,AMNESIA,INSOMNIO CAMBIOS EN EL

COMPÓRTAMIENTO,BULIMIA, ANOREXIA,LLANTO CONSTANTE ,

Amnesia

VII EXAMEN FISICO.

 SIGNOS VITALES: T.A 108/47 F.C:73lpm F.R: 18 T° 36.6 SATO2: 63

PESO: 68.5 TALLA: 1.55 IMC:

ASPECTO GENERAL: ESTADO DE CONCIENCIA, ACTITUD,FACIES,MOVIMIENTOS ANORMALES,

., BIOTIPO, POSTURA, VESTIMENTA
Paciente en regular estado de conciencia actitud amigable adecuada vestimenta

CABEZA.CONFIGURACION, PRESENCIA DE MASAS,DOLOR ALA PALPACION,CARACTERISTICAS DEL CUERO

CABELLUDO.

PIEL Y FANERAS:TEXTURA,COLOR,HUMEDAD,CARACTERISTICAS DE LAS UÑAS

Piel seca deshidratada piel acartonada
Antebrazo izquierdo fístula

OJOS: INSPECCION ,SIMETRIA, PARPADOS,CONJUNTIVAS,ESCLEROTICA,PUPILAS.

TONO GLOBO OCULAR,MOVIMIENTO.
AGUDEZA VISUAL.
PERIMETRIA.
FUNDOSCOPIA.
Pupilas osocoridas reactivas a la luz adécuate tono ocular
Leve tinte icterico

OIDOS.INSPECCION, PABELLONES,CONDUCTO AUDITVO EXTERNO, AGUDEZA

AUDITIVA,OTOSCOPIA.
-

NARIZ: DORSO DE NARIZ, ALAS DE LA NARIZ,FOSAS NASALES,VALORACION OLFATIVA, ,

RINOSCOPIA( ALINEACION DE TABIQUE,MUCOSA NASAL, CORNTES) PALPACION SENOS PARANASALES

BOCA:INSPECCION LABIOS,ENCIAS,MUCOSA ORAL,LENGUA,DENTADURA, PISO DE LA BOCA

( FRENILLO SUBLINGUAL, GLANDULAS SALIVALES)

GARGANTA.: PALADAR, OROFARIGE,AMIGDALAS,UVULA

CUELLO: INSPECCION SIMETRIA Y PALPACION, PRESENCIA DE MASAS O

ADENOPATIAS,PULSO CAROTIDEO, INJURGITACION YUGULAR
EXAMEN DE TIROIDES Y TRAQUEA., MOVILIDAD
Sin presencia de masas

TORAX Y PULMONES: FORMA,SIMETRIA, PALPACION(EXPANSIBILIDAD,VIBRACIONES VOCALES)

 AUSCULTACION Y PERCUSION.
Mi murmullo vesicular amabas bases pulmonares si soplos mi sobregaafos

CORAZON: LATIDO APEXIANO( VISIBLE? PALPABLE?),AUSCULTACION( RUIDOS CARDIACOS Y, RITMO CARDIACO,,

PRESENCIA O NO DE SOPLOS O SOBREAGREGADOS

SENOS: TAMAÑO, SIMETRIA,CARACTERISTICAS DEL PEZON, MASAS, SECRECION

EXAMEN DE AXILAS.( EXAMEN DIFERIDO )

ABDOMEN: INSPECCION: FORMA,,PRESENCIA DE CICATRICES MASAS, OMBLIGO,CIRCULACION

COLATERAL,DISTENSION.
AUSCULTACION:CARACTERISTICAS DE LOS RUIDOS INTESTINALES Y SOPLOS
PERCUSION: EN ABDOMEN, HEPATICA, ONDA ASCITICA)
PALPACION: SUPERFICIAL(HIPERALGESIA).
PROFUNDA: MASAS O VISCEROMEGALIAS Y
PUNTOS DOLOROSOS: PUNTO CISTICO,MC. BURNEY,URETERALES Y PUñO PERCUSION
MANIOBRAS: MURPHY ,BLUMBERG,COUVUSIER, ROVSING, MURPHY,COUVUSIE

Abundante pa oculto adiposo

GENITALES MASCULINOS: INSPECCION Y PALPACION DE ESCROTO Y TESTICULOS:

SIMETRIA,PRESEN MASAS, ,EDEMA,
PENE:ESTRECHEZ,SECRECIONES,ULCERACIONES.(EXAMEN DIFERIDO )

GENITALES FEMENINOS :.INSPECCION DE LABIOS MAYORES,VULVA,INTROITO

VAGINAL,HIMEN,PRESENCIA O NO DE SANGRADO,LEUCOORREA,MASAS O EDEMA.
TACTO VAGINAL,ESPECULOSCOPIA .(EXAMEN DIFERIDO)

EXAMEN RECTAL:INSPECCION DEL ANO: FISURAS,HEMORROIDES,FISTULAS.

PALPACION:TONO ESFINTER ANAL,MASAS, VALORACION DE LA PROSTATA( EXAMEN DIFERIDO)

EXTREMIDADES:
INSPECCION :SIMETRIA,COLORACION,DEFORMIDADES,EDEMA,VARICES.
PALPACION: TEMPERATURA, ZONAS DOLOROSAS,PULSOS,MOVILIDAD
Pierna izquierda eritema edema grado 3 y grado 1 en la derecha calor localizado

OSTEO MIOARTICULAR: INSPECCION: DEFORMIDADES,INFLAMACION.

PALPACION: DOLOR A LA PALPACION,EDEMA,LIMITACION FUNCIONAL.

NEUROLOGICO: ESTADO DE CONCIENCIA,ESACALA DE GLASGOW,SISTEMA

MOTOR,SENCIBILIDAD,PARES CRANEALES,SIGNOS MENINGEOS,MARCHA,REFLEJOS
 OSTEOTENDINOSOS, REFLEJOS SUPERFICIALES,REFLEJOS PATOLOGICOS.
MENTAL: DE ACUERDO LAS INSTRUCCIONES DE LA CATEDRA PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRIA
Glasgow 15/15

ANALISIS CLINICO: INTERPRETACION Y RELACION ENTRE LE MOTIVO DE CONSULTA Y

HALLASGOS CLINICOS ENCONTRADOS EN EL EXAMEN FISCO, Y/ O CRITERIOS CLINICOS QUE ORIENTEN
A UNA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
* NO ES UN RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA.NO ES REPETIR LA ENFERMEDAD ACTUAL.
DEBE SER CORTA, CLARA Y CONCISA

IMPRESION DIAGNOSTICA: SINDROMATICO , ETIOLOGICO Y,DIFERENCIAL

CONDUCTA: AYUDAS DIAGNOSTICAS

TRATAMIENTO
INTERCONSULTAS
DESTINO DEL PACIENTE: AMBULATORIO, OBSERVACION, U HOSPITALIZACION

● Se debe describir e interpretar los resultados

EVOLUCION: Nombrar los días de hospitalización,CON DIAGNOSTICO, comentando

acontecimientos de importancia durante estos días, enunciando el estado actual del
paciente , las quejas actuales, y los pasos a seguir en su manejo:
1- SUBJETIVO: LO QUE DICE EL PACIENTE 2-,
2- OBJETIVO: LO QUE ENCONTRAMOS AL EXAMEN FISICO;
3-PLAN: LO QUE SE VA A HACER CON EL PACIENTE

FIRMA Y NOMBRE LEGIBLE DE QUIEN RELIZA LA HISTORIA CLINICA

**DISEÑO Y SEGUIMIENTO: DR. MARIO ANIBAL SOLARTE GUERRERO. Y DEMAS DOCENTES UNIDAD DE SEMIOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA- FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN-PASTO
*ULTIMA REVISION: JUNIO 2021.