FORMATO HISTORIA CLINICA

FECHA Y HORA: 25 de julio 2020 9:00 am

LUGAR DE REALIZACIÓN: Centro pulmonar
SERVICIO: Urgencia
NOMBRE DE QUIEN LA ELABORA: Keyla Ferreira Y Paula Cure
NÚMERO DE HISTORIA: 147
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS: Max Pedro González Pérez
TIPO DE RC - TI - CC NÚMERO: 12.720.698 EDAD: 73
DOCUMENTO:
RAZA: Mestizo ESTADO Unión libre SEXO: m
CIVIL
FECHA NACIMIENTO: 12/03/1947 DIRECCIÓN: Cra 46 #61-49
PROCEDENCIA: Barranquilla RESIDENCIA Apartamento 1220
:
OCUPACIÓN: Contador REGIMEN: Contributivo EPS: Sura
publico
FUENTE DE INFO: Paciente CREDIBILIDAD: Poco
confiable
DATOS DEL ACOMPAÑANTE
NOMBRE Y APELLIDOS: María teresa Cardozo morales
PARENTESCO: Esposa NÚMERO TELEFONICO: 322546284

MOTIVO DE CONSULTA
dolor en el pecho

TRIAGE: 1 ( ) 2 ( * ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( )
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere dolor pleurítico de tipo punzante predominante en
hemitórax derecho de intensidad 6/10 con aparición intermitente de hace 3
días que se exacerba con la tos, respiración profunda, y al bostezar ,también
presenta tos con expectoración y fiebre de 39c por lo cual acude al Centro de

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 atención pulmonar, donde posterior a evaluación se decide su ingreso para
estudio y tratamiento.
FICHA PEDIATRICA
T. NACIMIENTO:
APGAR:
PESO R.N:
PESO - TALLA ACT:
P.C ACT:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

INFANCIA: Varicela, dengue
ADULTEZ: Hipertenso
QUIRÚRGICOS: no
HOSPITALARIOS: No
ALERGIAS: No
TRAUMAS: No
TRANSFUSIONALES: No
FARMACOLOGICOS: Jarabe para la tos, losartan, hidroclorotiazida, amlodipino,
omeprazol.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

INMUNIZACIÓN: Refiere esquema de vacunación completo hasta la fecha.
HABITOS: Dieta hiposódica
SOCIALES: Viven en su casa 4 personas, estrato 4
ZOONOSIS: Si 2 perros

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARQUÍA: PUBARQUÍA:
TELARQUÍA: MENOPAUSIA:
FECHADE ULTIMA CICLOS
MENSTRUACIÓN: MENSTRUALES
DURACIÓN: INICIO VIDA SEXUAL:
PLANIFICACIÓN TIPO DE PLANIFICADOR:

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 FICHA GINECO - OBSTETRICA
GESTACIÓN: ABORTOS:
PARTOS: VIVOS:
CESÁREAS: MUERTOS:

ANTECEDENTES HEMATOLÓGICOS:
GRUPO SANGUINEO: O RH: +

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADR Hipertenso MADRE: Diabética
E
OTRO: Fallecidos

REVISIÓN POR SISTEMAS

Comentarios
Fiebre, escalofríos, malestar, diaforesis.
Síntomas generales

SISTEMA NEUROSENSORIAL

No presenta
Ojos

No presenta
Oídos

Alteraciones en el olfato,
Nariz

No presenta
Boca

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 Garganta No presenta

SISTEMA CARDIOVASCULAR - RESPIRATORIO

Tos, expectoración, dolor torácico

Cardiovascular

disnea, ortopnea, palpitaciones,

Respiratorio

SISTEMA GASTROINTESTINAL

No presenta
Gastrointestinal

SISTEMA GENITOURINARIO

No presenta
Genitourinario

SISTEMA ENDOCRINO

Endocrino

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

No presenta
Extremidades y locomotor

SISTEMA NERVIOSO

S. N

EXAMEN FÍSICO
TALLA: 170 PESO: 68 IMC: 23.5
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 SIGNOS VITALES
PRESIÓN 130/80 mmhg F.C 74 lpm
ARTERIAL:
PULSO RADIAL: F.R:
PULSO ULNAR: PULSO CAROTIDEO:
PULSO BRAQUIAL: PULSO FEMORAL:
PULSO TEMPORAL: PULSO POPLITEO:
PULSO PEDIAL: PULSO:
TºC GASGLOW:
APARIENCIA GENERAL
EDAD APARENTE:
ESTADO NUTRICIONAL:

APARIENCIA:

EXAMEN FISICO
GENERAL PACIENTE ALERTA CONCIENTE ORIENTADO

- Inspección: Normocefalo, cuero cabelludo sin

alteraciones, cejas normoimplantadas, ojos simetricos,
CABEZA ORL
sin lesiones externas, pupila reactiva a la luz, isocoricas,
ausencia de cuerpo extraño y de secreciones oculares
(ictericia en escleras), se puede poner fondo de ojo
normal, se puede poner la lectura de snell 20/20
bilateral. Nariz simetrica, fosas nasales permeables, sin
desviacion de tabiques, (cornetes hipertroficos si estan
grandes) ( presencia de rinorrea hailia si es moco,
purulenta si es pus, si tiene mal olor (fetido) se describe
tambien. ( Busca de polipo nasal). Mucosa de tabiques y
cornetes rosadas, sin alteraciones. Si hay un cuerpo
extraño: presencia de cuerpo extraño en fosa nasal
izquierda entre parentesis se describe lo que es (ej frijol)

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 Pabellon auricular normo implantado sin lesiones
externas, conducto auditivo permeable a la otoscopia,
conducto auditivo interno, memebrana timpanica color
perlado sin perforaciones con cerumen, membrana
timpanica integra (puede ser abombada o eritematosa)
(Escaso, abundante) (tambien en la otoscopia …
presencia de cerumen impactado, pus, insecto, etc).

Boca: Simetrica(si hay desviación a la izq o a la derecha),

si hay lesiones describirlas, al sacar la lengua, mucosa
oral humeda, semihumeda, seca. Labios ¿cianoticos?
Dentadura completa en buen estado o mal estado,
caries, cavitaciones. Carillos de la boca buscar lesiones,
levantar la lengua para piso de la lengua sin lesiones,
buscar masas como carcinoma. Orofaringe al deprimir la
lengua rosada in alterarciones, amigdala con o sin
alteraciones, (amigdalas y orogaringe normal) si hay
amigdalitis: Hipertroficas, hiperemicas con exudados
(gris, purulento, ¿cassium?: cavitaciones pos amigdalitis
cicatricez que se llenan de alimentos?). Uvula central y
paladar blando integros (buscar paladar hendido,
petequias, manchas de coplic de sarampion). ¿Aleteo
nasal?

- Palpación:
- Percusón:
- Auscultación:

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 Simetrico, sin lesiones visibles.

Palpación: Tiroide de tamaño normal. SI hay masa se

CUELLO
descirbe localización, (masa en lobulo izq de la tiroides
de mas o menos 1x1 cm. Movil, fija si duele o no a la
palpación) Describir el pulso carotideo. Sin adenopatias
o adenopatias en region cervical lateral, posterior,
retroauriculares. Si hay ingurgitación yugular se
describe. ¿Linfoma presente, presencia de masa en cara
lateral izqueirda de cuello, movil o no, dolorosa?

- Inspección:
PIEL Y FANERAS - Palpación:
- Percusón:
- Auscultación:

- Inspección: Torax simetrico, sin lesiones externas.

(Tirajes supraclaviculares, supra esternales, subsifoideos
TORAX
intercostales, subcostales)
- Palpación: Vibraciones bucales y expansibilidad
conservadas, sin areas doloras a la palpacion.
- Percusón: Matidez en area cardiaca, y resonacia
pulmonar en campos pulmonares.
- Auscultación: Ruidos cardiacos ritmicos, bien timbrados,
no soplos en los focos auscultados. Murmullo vesicular
conservado en todos los campos pulmonares sin sobre
agregados. (Si hay murmullo vesciular disminuido, se
pone ej en base pulmonar izquierda. Se debe poner

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 lugar afectado y sanos). Presencia de crepitos,
sibilancias, etc. en ambos hemitoriax, etc.

Abdomen plano, excavado, globoso por (ascitis) ,

ABDOMEN protrusion abdominal, abundante paniculo adiposo
(gordo) sin lesiones externas si hay cicatriz de 10 cm en
la región indicada. Peristalsis presente o positiva,
disminuida. (estrias antiguas)
Abdomen blando depresible no doloroso no tumor, no
megalias. Area de matidez en hipocondrio derecho y
timpaniso en el resto del abdomen. Manifestar el signo
que presente el paciente. Matidez hepatica 3 cm por
debajo del reborde costal.

- Normocofigurados, presencia de bello pubico normo

GENITOURINARIO implanatado, sin lesiones externas (si hay chancro
(ulcera en labio infreior derecho) presencia de multiples
condilomas en region vulvar describir en que parte,
vesciulas, etc.
- En los hombres se describe todo tambien, genitales
normoconfigurados, bello pubico normo implantado,
secreciones fetidas o no en la uretra, lesiones externas?
Chancro? Verrugas? Herpes? Adenopatias en canal
inguinal?
- Cervix central ausencia de secreciones, presencia de
secreciones, polipos, especuloscopia se describe el flujo,
leucorrea, flujo de color amarillo, verde, abundanete
cantidad, fetido, sanguinolento.
- Tacto vagina cuello cerrado o abierto, describir
caracteristicas del flujo (al tacto vaginal normotermica,
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 cuello cerrado, presencia de sangrado, etc) SI el tacto es
doloroso o no

EXTERMIDADES Simétricas, eutróficas, (desnutridos atróficas o hipotroficas) sin

lesiones externas, ¿hay varices en miembros inferiores?
Describir los pulsos femorales presente bilateralmente,
poplíteos, pedio se puede poner pulsos conservados. Si el
femoral derecho esta normal y el izq disminuido. ¿Hay dolor?
¿Ulceras? Si en un paciente un pie esta hinchado con respecto
al otro no se ponen simétricos, se pierde la simetría, entonces
se describe, edema en miembros inferiores grado 1 tobillo,
grado 2 rodillas, grado 3 mas arriba ( Se dice que en grado 3
hay anasarca)

Simetricas eutróficas sin lesiones ext pulsos conservados,

movilidad, marcha conservada.

Si hay ulcera variocsa de mas o menos 3 cm que compromete

piel, subcutáneo, pus, en tercio distal de miembro inferior
izquierdo.
Evalúa Glasgow 15/15. Pares craneales conservados. Si esta
NEUROLOGICO afectado see describe cual, la rama.

Reflejos, corneal mentoneano, bicipital, tricipital (Presentes

ausentes?

Pares craneales ++/++++

Fuerza muscular 5/5

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 SIGNOS ABDOMINALES (Si hay alguno positivo lo importantes es
mencionarlo en el examen físico, abdomen)

SIGNO POSITIVO NEGATIVO

SIGNO DE MURPHY

SIGNO DE ROVSIN

SIGNO DE CULLEN

SIGNO DE GRAY TURNER

SIGNO DE MAC BURNEY

SIGNO DE PSOAS

SIGNO DEL TALÓN

SIGNO DE PELOTEO RENAL

SIGNOS MENINGEOS
SIGNOS POSITIVO NEGATIVO
RIGIDEZ DE NUCA
BRUSINSKY
KERNING

“Expresar signos en E.F si se relacionan directamente con la patología”

ANEXOS (NOTAS, EXAMENES DE LAB)

Nota:

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 DIAGNOSTICOS
PRINCIPAL:
RELACIONADO 1:
RELACIONADO 2:
RELACIONADO 3:

PLAN DE MANEJO

EVOLUCIÓN:

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