Inversiones Clinica Meta S.A. Historia Clínica: HC de Urgencias 1121842326

INVERSIONES CLINICA META S.A.
None
HISTORIA CLÍNICA
HC DE URGENCIAS
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente LUCIANA GINIRETH AMBROCIO CHACON DOCUMENTO / HISTORIA 1121842326
Edad 16 Años \ 1 Meses \ 3 DíasSexo Femenino Estado Civil Soltero
Fecha Nacimiento 09/10/2004 DireccionCALLE 10 POPULAR Telefono 3106760598
Procedencia VILLAVICENCIO Ingreso 3155 Fecha Ingreso 12/11/2020 02:51:22 a.m.
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR Regimen Subsidiado Estrato SUBSIDIADO - NIVEL 1
CAJACOPI
Nombre Telefono Parentesco
Acudiente
Nombre Telefono
Acompañante
FOLIO N° 1 FECHA GRABACIÓN DE FOLIO 12 de noviembre de 2020 04:34:26
Fecha y hora de inicio de atenciòn: jueves, 12 de noviembre de 2020 03:18

Especialidad Tratante : 385 MEDICINA GENERAL
MOTIVO DE LA CONSULTA
"REMISION ACEPTADA PTO GAITAN - HIE"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 16 AÑOS G1P0 CON EMBARAZO DE 39.4 SEMANAS POR ECO III TMT REFIERE CUADRO CLINICO DE DOS DIAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN CEFALEA HOLOCRANEAL DE MODERADA INTENSIDAD ASOCIADO A MULTIPLES EPISODIOS EMETICOS Y EDEMA DE
MIEMBROS INFERIORES. NIEGA TINITUS, FOSFENOS O VISION BORROSA. REFIERE SENTIR MOVER A SU BEBE, NIEGA SANGRADO O
SALIDA DE LIQUIDO. NO FIEBRE, NO SINTOMAS URINARIOS. CONSULTO A PRIMER NIVEL DONDE EVIDENCIARON CIFRAS TENSIONALES
ELEVEDAS POR LO CUAL INICIAN REMISION PARA MANEJO EN II NIVEL.
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Médicos 12/11/2020 *PATOLOGICOS: NIEGA*QUIRURGICOS: NIEGA*FARMACOLOGICOS:
NIEGA*ALERGICOS: NIEGA*GO: MEN 13 A IVS 13A FUM 18-02-2020 CICLOS
REGULARES PNF NIEGA CPN 5 ECOGRAFIAS:*27-08-2020: EMBARAZO DE 28.4
SEMANAS PARACLINICOS:*10-11-2020: HB 11.5 PLAQ 205, CREATININA 0.8 BUN 14.5
TREPONEMA NEG, VIH NEG, HEPA B NEG, UROANALISIS CON PROTEINURIA
(500MG/DL)*30-10-2020: GLUCOSA 83, CREATININA 0.7 BUN 6.0, BILIRRUBINA T 0.6 D
0.25 IN 0.37, UROANALISIS CONTAMINADO + PROTEINURIA, *18-09-2020: GLICEMIA 73-
103*15-08-2020: VIH Y SIFILIS NEGATIVO*28-07-2020: HB 10.5, FTA ABS NEG, FFV
NORMAL, HEM B POS, GLICEMIA 91
REVISION POR SISTEMAS
Cabeza y Sentidos : NO REFIERE
Torax/Cardio/Pulmonar : NO REFIERE
Sistema Digestivo : NO REFIERE
Genito - Urinario : NO REFIERE
Musculo - Esqueletico : NO REFIERE
Neurologico : NO REFIERE
Piel y Faneras : NO REFIERE
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TAS: 142.0000 TAD: 91.0000 mm Hg TAM: 108.0000 mm Hg FC: 71.0000 x MIN. FR: 17.0000 x MIN.
Temperatura 36.5000 °C SO2 % 99.0000 Perfusión: <2 Seg. Estado de Conciencia: Alerta
:
Respuesta Ocular: Espontanea 4 Respuesta Verbal: Orientación 5 Respuesta Motora: Obedece Ordenes 6 Glasgow: 15.0000
Peso: 1.0000 Kgs Talla: 10.0000 cms IMC: 100.000

0
Estado General : PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL

Cabeza y Sentidos : CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
Cuello : MOVIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS
Cardio-Pulmonar-Vascular : SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, SIN AGREGADOS
Abdomen : GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO AU 36CMS, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NO SE PALPAN
CONTRACCIONES, FETO CEFALICO DORSO DERECHO FCF 135LPM AUDIBLE POR MADRE, NO DOLOR A LA
PALPACION, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO SIP
Genito - Urinario : EXTERNO NORMOCONFIGURADO, NO EVIDENCIA DE LESIONES, TACTO VAGINAL: CUELLO POSTERIOR,
LARGO, BLANDO, CERRADO, NO AMNIORREA, NO SANGRADO.
Fecha de Impresión: jueves, 12 noviembre 2020 Usuario: 1121900537
LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]

INVERSIONES CLINICA META S.A. Pagina 2/3
HISTORIA CLÍNICA
HC DE URGENCIAS
DATOS PERSONALES
CAJACOPI
Acudiente
Nombre Telefono
Acompañante
Miembros: EUTROFICAS, SIMETRICAS, EDEMA GRADO II DE MIEMBROS INFERIORES, PERFUSION DISTAL ADECUADA,
ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS.
Musculo - Esqueletico : .
Neurologico : ALERTA, ORIENTADA, NO DEFICIT MOTORO O SENSITIVO APARENTE, GLASGOW 15/15, NO SIGNOS
MENINGEOS
Piel y Faneras : NORMOCROMICA, HIDRATADA, SIN LESIONES
ANALISIS : PRIMIGESTANTE ADOLESCENTE CON EMBARAZO DE 39.4 SEMANAS POR ECO III TMT QUE INGRESA POR
CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS. EN EL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE, HIDRATADA, AFEBRIL, CIFRAS
TENSIONALES ESTADIO I, DEMAS SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, MOVIMIENTOS
FETALES PRESENTES, NO ACTIVIDAD UTERINA, NO CAMBIOS CERVICALES, NO PERDIDAS VAGINALES,
EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES. SE REVISAN PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES CON EVIDENCIA
DE PROTEINURIA MUY SIGNIFICATIVA. CONSIDERO PACIENTE CON PREECLAMPSIA EN EL MOMENTO SIN
CRITERIOS DE SEVERIDAD, SE INICIA MANEJO ANTIHIPERTENSIVO, SE INICIA NEUROPROTECCION, SE
SOLICITA PERFIL TOXEMICO. SE COMENTA CON GINECOLOGO DE TURNO DR GUTIERREZ QUIEN DA
INDICACIONES. EXPLICO A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. DIAGNOSTICOS: 1. EMBARAZO
DE 39.4 SEMANAS POR ECO III TMT2. TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO2.1 PREECLAMPSIA SIN
CRITERIOS DE SEVERIDAD3. ALTO RIESGO OBSTETRICO3.1 PRIMIGESTANTE ADOLESCENTE3.2 CONTROLES
PRENATALES DEFICIENTES4. FETO UNICO VIVO
PLAN TERAPEUTICO : OBSERVACION EN TRAUMAMONITORIZACION CONTINUANADA VIA ORALLACTATO DE RINGER A 80 CC IV
HORASULFATO DE MAGNESIO 4G IV AHORA ( 2 AMPOLLAS + 250 CC DAD 5%. PASAR EN 30 MIN) Y
CONTINUAR A 1 GR IV HORA (6 AMPOLLAS EN 500CC, PASAR A 47 CC HORA)NIFEDIPINO 30MG VO CADA 8
HORASACETAMINOFEN 1G VO CADA 6 HORASSS HEMOGRAMA, TOXOPLASMA IGM, FUNCION RENAL, PERFIL
HEPATICO, TIEMPOS DE COAGULACION, LDH, UROANALISISSS ECOGRAFIA OBSTETRICA + PERFIL
BIOFISICOSS MONITORIA FETAL AHORA Y CADA 4 HORASSS VALORACION POR GINECOOBSTETRICIASONDA
VESICAL A CYSTOFLOCUANTIFICAR LA/LEFCF CADA HORAAVISAR EVENTUALIDADES
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10
CODIGO NOMBRE DESCRIPCION DX PRINCIPAL TIPO
O150 PREECLAMPSIA EN EL EMBARAZO Presuntivo
PLAN DE TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
CANTIDAD NOMBRE VÌA ADM OBSERVACION
2 CATETER INTRAVENOSO PERIFERICO SEGURIDAD 18G X1.16 Ninguno .
PULG
2 EQUIPO BURETROL 150ML Ninguno .
2 EQUIPO PARA BOMBA CON CLAVE 5000/XL Ninguno .
2 LACTATO DE RINGER SOLUCION INYECTABLE 1.000ML Endovenosa 80 CC IV HORA
3 DEXTROSA SOLUCION INYECTABLE 5% BOLSA 500ML Endovenosa SULFATO DE MAGNESIO 4G IV AHORA ( 2
AMPOLLAS + 250 CC DAD 5%. PASAR EN 30
MIN) Y CONTINUAR A 1 GR IV HORA (6
AMPOLLAS EN 500CC, PASAR A 47 CC HORA)
20 SULFATO DE MAGNESIO SOLUCION INYECTABLE 0.2 MG/ML AMP Endovenosa SULFATO DE MAGNESIO 4G IV AHORA ( 2
10ML AMPOLLAS + 250 CC DAD 5%. PASAR EN 30
MIN) Y CONTINUAR A 1 GR IV HORA (6
AMPOLLAS EN 500CC, PASAR A 47 CC HORA)
1 LIDOCAINA GEL 2% TUBO 30ML Topico .
1 SONDA NELATON 14 FR Ninguno .
1 BOLSA DRENAJE URINARIA ADULTO Ninguno .
3 NIFEDIPINO CAPSULA 30 MG Oral 30MG VO CADA 8 HORAS
8 ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG Oral 1 GR VO CADA 6 HORAS
EXAMENES SOLICITADOS

HISTORIA CLÍNICA
HC DE URGENCIAS
DATOS PERSONALES
CAJACOPI
Acudiente
Nombre Telefono
Acompañante
Nombre HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS F. Solicitud 12/11/2020 4:34
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Observacion
Nombre UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA F. Solicitud 12/11/2020 4:34
Observacion
Nombre COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA F. Solicitud 12/11/2020 4:34
Observacion ORINA
Nombre CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS F. Solicitud 12/11/2020 4:34
Observacion
Nombre NITROGENO UREICO F. Solicitud 12/11/2020 4:34
Observacion
Nombre TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] F. Solicitud 12/11/2020 4:34
Observacion
Nombre TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] F. Solicitud 12/11/2020 4:34
Observacion
Nombre BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA F. Solicitud 12/11/2020 4:34
Observacion
Nombre TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] F. Solicitud 12/11/2020 4:34
(ALTI)
Observacion
Nombre TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO F. Solicitud 12/11/2020 4:34
TRANSFERASA] (AST)
Observacion
Nombre DESHIDROGENASA LACTICA F. Solicitud 12/11/2020 4:34
Observacion
Nombre TOXOPLASMA GONDII ANTICUERPOS Ig M AUTOMATIZADO F. Solicitud 12/11/2020 4:34
Observacion
Nombre ECOGRAFIA OBSTETRICA CON PERFIL BIOFISICO F. Solicitud 12/11/2020 4:34
Observacion
Nombre MONITORIA FETAL ANTEPARTO F. Solicitud 12/11/2020 4:34
Observacion
INDICACIONES MEDICAS
NOMBRE OBSERVACIONES
Urgencias_Observacion
ESPECIALIDADES INTERCONSULTADAS
NOMBRE MOTIVO
341 - GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PRIMIGESTANTE CON EMBARAZO DE 39.4 SEMANAS CON PREECLAMPSIA
RAMIREZ CASTAÑEDA JUDY ANDREA Profesional: RAMIREZ CASTAÑEDA JUDY ANDREA

MEDICINA GENERAL R . M .: 1121918661
MEDICINA GENERAL

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HISTORIA CLÍNICA
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS - EXAMENES
NOMBRE DEL PACIENTE: LUCIANA GINIRETH AMBROCIO CHACON ESTADO CIVIL Soltero Apertura HC: 12/11/20 02:51
HISTORIA CLINICA: 1121842326 IDENTIFICACION 1121842326 FOLIO 3155 Cierre HC: 12/11/20 04:55
Direccion: CALLE 10 POPULAR Telefono: 3106760598

Procedencia: VILLAVICENCIO Fec. Nacimiento: 09/10/2004 Edad: 16 Años \ 1 Meses \ 3
Días
Ocupacion: Plan: CAJA DE COMPENSACION
FAMILIAR CAJACOPI -
SUBSIDIADO
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI Nivel / Estrato SUBSIDIADO - NIVEL 1
Tipo de Regimen: Regimen_Simplificado Sexo: Femenino Ingreso: 3155
Nombre Responsable : Fecha ingreso 12/11/20 02:51
:
Direccion Responsable:
Causa Externa: Enfermedad_General Telefono Responsable:
Finalidad de Consulta: No_Aplica
ANTECEDENTES
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPA TIPO
L
O150 PREECLAMPSIA EN EL EMBARAZO Presuntivo
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACION
1 SONDA FOLEY 2VIAS CON BALON 14FR / 5ML .
1 BATA QUIRURGICA MANGA LARGA NO ESTERIL .
Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha de Impresión: jueves, 12 noviembre 2020 Usuario: 1121900537

Profesional: RAMIREZ CASTAÑEDA JUDY ANDREA Registro profesional: 1121918661
HISTORIA CLÍNICA
HC DE EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS PERSONALES
Edad 16 Años \ 1 Meses \ 3 Día Sexo Femenino Estado Civil Soltero
CAJACOPI ATLANTICO
Nombre Acudiente Telefono Parentesco
Nombre Acompañante Telefono
ESPECIALIDAD TRATANTE : 17337792 PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO
SUBJETIVO G1P0A0 EG 39SDH X ECO II TRIMESTRECEFALEA NO FYSFYENOS NO TINITUS NO EPIGASTRALGUIA NOMOV
FEALES NORMALES AMNIORREA NO SANGRADO NO ACTIVIDAD UTERIMA MO
EXAMEN FISICO
TA 141 / 90 mmHg TAM 107 FC x min FR x min TEMPERATURA °C Dolor No

S02 % PERFUSION < 2 seg ESTADO DE CONCIENCIA Alerta
PESO .000 TALLA .0 IMC .00 GLASGOW
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
OJETIVO: AU 34 FCF 155TV CUELLO POSTERIOR CORRO ENTREABIERTOCEFALICO EST -2 MI PELVO´S NPRMAL
ANALISIS: PRO EDAD GUESTACIONAL DESEMBARZAR SE EXPOCA MENJO MEDICO SEGUIKIENTO CONDUCCIONVIA DEL PARRO
SEGUN RTA CLINICAPTE LAB DE INGRESO Y ECO OBSTPTE MENRO DE EADD SIN ACUDIENTEOMDIETA LIUQIDASSN
0.9% 500CC MAS 5 AMP DE SULFYATO DE MAGNESIO A 50C/HLR 500CC MAS 3 U OXITOCINA A 72C/BAUMENTAR 12C7
20MIN HASTA 154NIFEDPINO TAB 30MHG VO A8HSONDA VEESICAL A CITSIFPOWCONTROL D ELALECONTROL DE TA
HORARIO
PLAN TERAPEUTICO
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA Presuntivo
ESPECIFICACION
O141 PREECLAMPSIA SEVERA Presuntivo
PLAN DE TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
CANTIDAD NOMBRE VIA ADM OBSERVACION
1 SULFATO DE MAGNESIO SOLUCION INYECTABLE 0.2 MG/ML AMP Endovenosa SSN 0.9% 500 CC MAS 5 A,P DE SULFATOA
10ML 50CC/H
1 NIFEDIPINO CAPSULA 30 MG Oral 30MG VO CA 8H
1 OXITOCINA SOLUCION INYECTABLE 10UI /ML AMP 1ML Endovenosa LR 500CC MAS 3 U OXITOCNA NA 72C/H
INDICACION MEDICA NOMBRE OBSERVACIONES
Hospitalizacion DIETA LIUQDALR 500CC MAS 33 U OXITOCKJNA A 72C/H AIUMENTAR 12 /20MIN HASTA 154SSM 0.9 % 500 MAS 5
AMO DE SULFARO A 50C/HNIFEDPINO TAB 30MG VO A8HSONDA VESICALCONTROL DE LALECONTRO, DE TA
PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO Profesional: PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA R . M .: 17337792
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

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HISTORIA CLÍNICA

Días
FAMILIAR CAJACOPI -
SUBSIDIADO
:
ANTECEDENTES
L
O149 PREECLAMPSIA, NO ESPECIFICADA PREECLAMSIA Presuntivo
PLAN DE TRATAMIENTO
3 NIFEDIPINO CAPSULA 30 MG 30Mg C/ 6HORAS
2 CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9% BOLSA 55 CC ORA + 5 AMPDE SULFATO
500ML
10 SULFATO DE MAGNESIO SOLUCION INYECTABLE 0.2 MG/ML 1 GM HORA
AMP 10ML
4 LACTATO DE RINGER SOLUCION INYECTABLE 500ML GOTEO DE OXITOCINA EN AUMENT
1 OXITOCINA SOLUCION INYECTABLE 10UI /ML AMP 1ML 3 UND EN 500 CC LACTATO A 72 CC AUMENTANDO
4 JERINGA HIPODERMICA CON AGUJA 10ML 21G*1/2 N

Profesional: VALDERRAMA PARGA SANDRA INES Registro profesional: 39774095
HISTORIA CLÍNICA
HC DE EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS PERSONALES
Edad 16 Años \ 1 Meses \ 3 Día Sexo Femenino Estado Civil Soltero
CAJACOPI ATLANTICO
Nombre Acudiente Telefono Parentesco
Nombre Acompañante Telefono
ESPECIALIDAD TRATANTE : 17337792 PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO
SUBJETIVO REFIERE CEFALEA Y EPÑIGAASTRALGIA MOV FETALE SNORMALES AMNIORREA NO SANGRACO NIO
EXAMEN FISICO
TA 150 / 95 mmHg TAM 113 FC x min FR x min TEMPERATURA °C Dolor No

S02 % PERFUSION < 2 seg ESTADO DE CONCIENCIA Alerta
PESO .000 TALLA .0 IMC .00 GLASGOW
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
OJETIVO: TV SIN CAMBIOS
ANALISIS: PTE SINTOMATICA CON BISHOP DESPFAVORABLESE DECIDE DESEMBARZAR CESAREASE EPXLICA INDICACION
TECNIC A QX COKPOICACIONES INFECCION HEMORRAGIA HEMATOMAS LESION DE ORGANO VECINO
HISTERECTOMIANO HAY ACUDIENTE EN LA CLINICA Y ES MENOR DE EDADSE KKANA AK CELUKAR DE REFRENCIA
PLAN TERAPEUTICO
Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA Presuntivo
ESPECIFICACION
INDICACION MEDICA NOMBRE OBSERVACIONES
Hospitalizacion CESAREA X HIE INESTABLE SINTOMATICA MAS BISHOP DESVAFORABLE
PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO Profesional: PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA R . M .: 17337792

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HISTORIA CLÍNICA
INFORME QUIRURGICO

Días
FAMILIAR CAJACOPI
:
PERSONAL QUE PARTICIPA EN EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
HORA INICIAL: 12/11/2020 10:00:00 a.m. HORA FINAL: 12/11/2020 11:00:00 a.m.
CIRUJANO 17337792 PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO 1er AYUDANTE
2do AYUDANTE 3er AYUDANTE
ANESTESIOLOGO 79434981 CORREDOR HERNANDEZ OMAR INSTRUMENTADOR: 52198110 RAMIREZ REYES MARIA ANDREA
EDUARDO
INTERVENCIÓN PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA
740001 740001I - CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL
Uso de material especial No Cuál:
Clasificación de la herida Limpia Recuento de compresas Completa

Contaminada
Sangrado 1000
TEJIDOS ENVIADOS A ANATOMIA PATOLOGICA

NO
DESCRIPCIÓN HALLAZGOS OPERATIVOS
LIQUIDOAMNIOTICOC LAROACNTIDAD NORMALRNSANOSEXOMASCULINATERMINOY ADECUADOAPGARD E 8 Y 9/10 PEOS3490GR TALLA

54CM CEFALICOPLACENTA Y CORDONNORMALVEJIGA Y ANEXOSNORMALES
NOTAS QUIRÚRGICAS
ASPEESY ANTISEPSIACAMPOS
INCISION DEPFANNENESTIELPOPRPLANOSHASTA CAVIDAD
SEINCIDE PERITONEOVISCERALSERECHAZA LAVEJIGA HISTERECTOMIAARCIFORMESEGMENTAREA SE EXTRAEFETEN CEFALUCA
FACILALUMBRAMENTOACTIVO REVSION DE CAVIDAD HISTERORRAFIA XPLANOSCOODOSPERITB EOCIOO
SEVERIFICA HEMOSTASIA RECUENTODECOMOPRESAS COMPLETO
CERRE X PLANOSHASTA PIEL
PROCEDIMIENTOS Y COMPLICACIONES
NO
¿Los procedimientos realizados son distintos al solicitado o hizo un procedimiento adicional?

Justificación

L
PLAN DE TRATAMIENTO
2 CEFAZOLINA SODICA POLVO PARA RECONSTITUIR 1 G 2GR IV DOSISUNICA
2 OXITOCINA SOLUCION INYECTABLE 10UI /ML AMP 1ML LR500CCMAS10UOXITOCJNBA A100C/H
1 SULFATO DE MAGNESIO SOLUCION INYECTABLE 0.2 MG/ML SSN 0.9% 500 CC MAS 5 A,P DE SULFATOA 50CC/H
AMP 10ML

Profesional: PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO Registro profesional: 17337792
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HISTORIA CLÍNICA
INFORME QUIRURGICO

1 TRAMADOL SOLUCION INYECTABLE 50 MG/ML 50MG IV A 8H
2 DICLOFENACO SODICO SOLUCION INYECTABLE 25 MG/ML 75MG IMCA1 2H
AMPOLLA 3ML
EXAMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
HEMOCLASIFICACION SISTEMA ABO INVERSA DELRN
[HEMOCLASIFICACION SERICA] EN TUBO
ANTICUERPOS ANTI RECEPTOR DE TSH SEMIAUTOMATIZADO O TSHNEONATAL
AUTOMATIZADO
INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA
CUPS Nombre Inicio Cirugía Fin Cirugía Minutos Qx
740001 740001I - CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL 0
Lugar de Intervención Especialista
Observaciones
Profesional: PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO

R . M .: 17337792

Profesional: PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO Registro profesional: 17337792
HISTORIA CLÍNICA
HC NOTA MEDICA DE EVOLUCION
DATOS PERSONALES
Edad LblEdadPaciente Sexo Femenino Estado Civil Soltero
CAJACOPI ATLANTICO
Acudiente
Nombre Telefono
Acompañante
FOLIO N° 7 Fecha/Hora inicio Folio 12/11/2020 11:41:02 a.m.
Fecha/Hora Grabación 12/11/2020 11:47:27 a.m. Fecha/Hora Confirmación 12/11/2020 11:47:27 a.m.
NOTA DE EVOLUCIÓN MEDICA:

INGRESO A SALA DE RECUPERACION
POP INMEDIATO DE CESAREA DE URGENCIA POR PREECLAMPSIA SEVERA
S/ NO DOLOR EN HIPOGASTRIO NO SINTOMAS VASOVAGALES NO SINTOMAS DE VASOSPASMO
O/ CONCIENTE HIDRATADA AFEBRIL SIN SDRA
SV FC 99 TA 109/68 60LPM FR 20 T37°C SAT02:96
C/C MUCOSA ORAL HUMEDA NORMOCROMICA
C/P SIN AGREGADOS
ABD NO DOLOROSO NO SIP UTERO TONICO INFRAUMBILICAL HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA LIMPIA Y SECA
EXT SIN EDEMAS
GU LOQUIOS HEMATICOS LEVES
NEURO SIN DEFICIT FOCAL MOTOR NI SENSITIVO
A/ PUERPERIO INMEDIATO CON EVOLUCION SATISFACTORIA
PLAN
INFUSION DE OXITOCINA IGUAL
VIGILANCIA HEMODINAMICA EN SALA DE RECUPERACION
EN ESPERA DE RECUPERACION POSANESTESICA TOTAL PARA TRASLADAR A HABITACION EN SERVICIO DE GINECOLOGIA
ANTECEDENTES
Indicaciones

O821 PARTO POR CESAREA DE EMERGENCIA Presuntivo
PLAN DE TRATAMIENTO
10 SULFATO DE MAGNESIO SOLUCION INYECTABLE 0.2 MG/ML SSN 0.9% 500 CC MAS 5 A,P DE SULFATOA 50CC/H
AMP 10ML
2 CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9% BOLSA 50CC HROA IV
500ML
Profesional: ZABALA REY BORIS ANDRES

R . M .: 86054616
MEDICINA GENERAL

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HISTORIA CLÍNICA

Días
FAMILIAR CAJACOPI -
SUBSIDIADO
:
ANTECEDENTES
L
PLAN DE TRATAMIENTO
5 LACTATO DE RINGER SOLUCION INYECTABLE 500ML 100CC HORA IV
AMPOLLA 3ML

Profesional: ZABALA REY BORIS ANDRES Registro profesional: 86054616
HISTORIA CLÍNICA
HC NOTA MEDICA DE EVOLUCION
DATOS PERSONALES
Edad LblEdadPaciente Sexo Femenino Estado Civil Soltero
CAJACOPI ATLANTICO
Acudiente
Nombre Telefono
Acompañante
FOLIO N° 9 Fecha/Hora inicio Folio 12/11/2020 01:21:18 p.m.
Fecha/Hora Grabación 12/11/2020 01:27:07 p.m. Fecha/Hora Confirmación 12/11/2020 01:27:07 p.m.
NOTA DE EVOLUCIÓN MEDICA:

SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR FORMULAICON DE INGRESO
ANTECEDENTES
Indicaciones FORMULAICON DEL DIA

PLAN DE TRATAMIENTO
AMPOLLA 3ML
5 LACTATO DE RINGER SOLUCION INYECTABLE 500ML 100CC HORA IV
3 METOCLOPRAMIDA SOLUCION INYECTABLE 5 MG/ML AMP 2ML 10 MG CADA 8 HRS IV
Profesional: MONTERROZA PEREZ DALIS MILENA

R . M .: 1103216224
MEDICINA GENERAL

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HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA DE EGRESO DEL RN - CLAP

Días
FAMILIAR CAJACOPI -
SUBSIDIADO
:
Finalidad de Consulta: Atencion_Recien_Nacido
G 1.0 P 0.0 A 0.0 C 1.0 V 1.0 M 0.0 E 0.0 O 0.0 Edad Gestacional 39.0000 Semanas
00 00 00 00 00 00 00 000
0 0 0 0 0 0 0
Control Prenatal Si Cuantos 6.0000 Riesgo Obstetrico Medio 0.0
00
0
MADRE: Grupo Sanguineo B RH Positi VDRL No HIV No HEP No TOX No
vo
PADRE: Grupo Sanguineo RH VDRL HIV HEP TOX
Antecedentes Maternos Relevantes
Información del Neonato en el Nacimiento

Atención del Parto Ginecologico Fecha 12/11/2020 Sexo Masculino Peso 3490.0000 Talla 54.0000

Profesional: DURAN CARVAJAL SANDRA MILENA Registro profesional: 55238838
0.0
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12/11/2020
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HISTORIA CLÍNICA
Perimetro Cefalico 36.0000 Toraxico 33.0000 Abdominal 32.000 T 36.500 FC 144.0 Apgar
0 0 000
FR 50.00 TAS 60.000 TAD 40.00 TAM 0.0000 SO2 98.000 Presentación Cefalica
00 0 00 0
Ruptura de Membranas 0.0000 Via Parto Multiplicidad Instrumentación Otro
Trabajo de Parto 0.0000 Horas Sufrimiento Fetal Si
Liquido Amniotico Claro Placenta Normal Pinzamiento Cordon Habitual Adaptación Neonatal Espontanea
APGAR 01 Minutos Aspecto Pulso Gesticular Actitud Respiración TOTAL 8.0000
Analgesia
Anestesia
Partos Prematuros 0.0000
Mortinatos 0.0000
Examen del Recien Nacido
Aspecto General Normal
Piel y Anexos Normal
Cabeza y Cuello Normal
Ojos, OPL, Paladar, pabellón auricular Normal
Torax, corazon, pulmones Normal
Abdomen Normal
Genitales Normal
Ano Normal
Osteo Muscular Normal
Extremidades Normal
Complicaciones durante el nacimiento

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HISTORIA CLÍNICA
Forma de la Oreja
16.0000
Tamaño de Glandula Mamaria
10.0000
Formación del Pezón
10.0000
Textura de la Piel
15.0000
Pliegues Plantares
20.0000
Puntaje Parcial 71.0000 Puntaje Total 39.2857

Permeabilidad Esofagica SI
Descripción de los Signos Patologicos

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HISTORIA CLÍNICA
RNAT/AEG SEXO MASCULINO SEUN HISTORIA CLINICA ADAPTACION ESPONTANEA A EXAMEN FISICO
SILVERMAN O PUNTOS NO ALTERACIONES NO DISRRAFIAS NO ALTERACIONES SILVERMAN O PUNTOS REFLEJOS
PRIMARIOS PRESENTES MICION MECONIO +
EXAMENES ANTENATALE NO PATOLOGICO
Impresión Diagnostica
Indicación
Alojamiento Conjunto
Epicrisis
ALOJAMIENTO CONJUNTO MATERNO

LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA
PROFLAXIS OFTALMICA VITAMINA K VACUNACION
PUERICULTURA- VCONTROL DEL RN EN 7 DIAS - RECLAMAR TSH NEONATAL EN 7 DIAS
SIGNOS DE ALARMA NO COME NADA VOMITA TODO SE PONE MORADO AMARILLO DISTRES RESPIRATORIO FIEBRE
RECONSULTAR
Datos del Egreso
Fecha de egreso 12/11/2020 Estancia Peso Talla Vivo Defunción
Recomendación del Egreso
LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA

SACAR GASES ERUPTOS ANTES Y DEPSUES DE ALIMENTAR
BAÑAR A LAS 48 HRAS DE VIDA AREA TERMORREGULADA NO AGUA FRUA NI CALIENTE CON AMBIENTE REGULADO
SOIN VENTILADOR NO AIRE ACONDICIONADO NO UDSAR LOCION SPLASH PERFUMES TALCOS
EVITAR BESOS EN CARA CONTCATO CON PERSONAL QUE PRESENTE SINTOMAS RESPIRATORIOS O ALGUN ESTADO
VIRAL ENTRE OTROS

12/11/2020
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HISTORIA CLÍNICA

L
O828 OTROS PARTOS UNICOS POR CESAREA Presuntivo


Inversiones Clinica Meta S.A. Historia Clínica: HC de Urgencias 1121842326

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INVERSIONES CLINICA META S.A.

Fecha y hora de inicio de atenciòn: jueves, 12 de noviembre de 2020 03:18

Peso: 1.0000 Kgs Talla: 10.0000 cms IMC: 100.000

Estado General : PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL

Fecha de Impresión: jueves, 12 noviembre 2020 Usuario: 1121900537

LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]

Fecha de Impresión: jueves, 12 noviembre 2020 Usuario: 1121900537

LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]

RAMIREZ CASTAÑEDA JUDY ANDREA Profesional: RAMIREZ CASTAÑEDA JUDY ANDREA

Fecha de Impresión: jueves, 12 noviembre 2020 Usuario: 1121900537

LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]

Direccion: CALLE 10 POPULAR Telefono: 3106760598

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TA 141 / 90 mmHg TAM 107 FC x min FR x min TEMPERATURA °C Dolor No

PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO Profesional: PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO

LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]

Direccion: CALLE 10 POPULAR Telefono: 3106760598

LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]

TA 150 / 95 mmHg TAM 113 FC x min FR x min TEMPERATURA °C Dolor No

PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO Profesional: PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO

LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]

Direccion: CALLE 10 POPULAR Telefono: 3106760598

Clasificación de la herida Limpia Recuento de compresas Completa

TEJIDOS ENVIADOS A ANATOMIA PATOLOGICA

LIQUIDOAMNIOTICOC LAROACNTIDAD NORMALRNSANOSEXOMASCULINATERMINOY ADECUADOAPGARD E 8 Y 9/10 PEOS3490GR TALLA

¿Los procedimientos realizados son distintos al solicitado o hizo un procedimiento adicional?

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

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3 NIFEDIPINO CAPSULA 30 MG 30Mg C/ 6HORAS

Profesional: PARDO RODRIGUEZ JOSE IGNACIO

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NOTA DE EVOLUCIÓN MEDICA:

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

O821 PARTO POR CESAREA DE EMERGENCIA Presuntivo

Profesional: ZABALA REY BORIS ANDRES

LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]

Direccion: CALLE 10 POPULAR Telefono: 3106760598

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NOTA DE EVOLUCIÓN MEDICA:

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

O141 PREECLAMPSIA SEVERA Presuntivo

Profesional: MONTERROZA PEREZ DALIS MILENA

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Direccion: CALLE 10 POPULAR Telefono: 3106760598

Información del Neonato en el Nacimiento

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Profesional: DURAN CARVAJAL SANDRA MILENA Registro profesional: 55238838

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Tamaño de Glandula Mamaria

Formación del Pezón

Puntaje Parcial 71.0000 Puntaje Total 39.2857

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ALOJAMIENTO CONJUNTO MATERNO

LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA

LICENCIADO A: [INVERSIONES CLINICA META S.A.] NIT [892000401-7]

Médicos 12/11/2020 *PATOLOGICOS: NIEGA*QUIRURGICOS: NIEGA*FARMACOLOGICOS:

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