SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA

REGIMEN ESTATAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

HOSPITAL GENERAL “DR. AURELIO VALDIVIESO”

HOJA DE EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS

NOMBRE DEL PACIENTE
SERVICIO CLÍNICO MEDICINA INTERNA
Gloria Aguilar Rodríguez EDAD 53 años HOJA No 1

Exp 691614 Cama 212 SEXO Femenino FN 20/08/1968

FECHA Y HORA
01/03/2022 NOTA DE INGRESO DE MEDICINA INTERNA
19:00 HRS INTERROGATORIO: MIXTO (conocido)

 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Paciente Gloria Aguilar Rodríguez femenino de 53 años de edad, originario de la Ciudad de Oaxaca, residente en el municipio de San Jacinto Amplias.
Religión católica, ocupación: ama de casa, estado civil unión libre, escolaridad: secundaria trunca.

 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Madre aparentemente sana, 82 años viva. Padre finado a los 66 años por IAM, antecedente de HAS, hermano finado a los 49 años con antecedente
de DM2. 1 hermano con DM2 desconoce fecha de inicio, tratamiento y seguimiento. menor vivo aparentemente sano. 2 hijos, 1 varón de 34 años y
1 una mujer 29 años vivos aparentemente sanos.

 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Vive en San Jacinto Amilpas, en casa rentada de material de lámina, habitan 3 personas en 3 habitaciones, refiere contar con los servicios básicos de
luz eléctrica, drenaje, ingesta de agua de garrafón, convivencia con un perro que cuenta con vacunación vigente, alimentación refiere regular en
calidad y cantidad se desconoce proporción y frecuencia de alimentos. Refiere negar hábito tabáquico o ingesta de otras toxicomanías, consumo de
alcohol 2 veces por mes sin llegar a la embriaguez. Cocinó con leña por 2 años en un trabajo de 8 horas al día hace 25 años. Niega contacto con
pesticidas. Familiar refiere antecedente de enfermedad psiquiátrica no especificada. Índice de exposición a biomasa: 20 horas/año. Cuenta con 3
dosis de vacuna AstraZeneca contra SARSCOV-2, dosis de refuerzo el 09/02/22.

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Refiere diagnóstico de DM2 de 14 años que inició con debilidad, mareo y cefalea, acude con médico que realiza glicemia capilar encontrando DXTX
232 mg/dL con tratamiento a metformina 850 mg vía oral cada 12 horas y glibenclamida 5mg 1 tab vía oral cada 24 horas, refiere también diagnóstico
de hipertensión arterial sistémica de 14 años que inicio con debilidad, mareo y cefalea, acude con médico que solicita medición de Tensión Arterial
por 1 semana y documentado, donde se demuestran cifras altas; tratamiento inicial Captopril 25MG VO cada 12 horas por 6 meses, cambia a enalapril
10mg vía oral cada 12 horas por 6 meses, y actualmente en tratamiento a base de Losartán de 50 mg cada 12 horas por más de 10 años de evolución.
Hospitalización previa hace 3 años tuvo ingreso a Urgencias por hiperglicemia (desconoce parámetros y manejo) 1 día de estancia intrahospitalaria,
hace 15 años por hernioplastia inguinal derecha sin complicaciones y 2 cesáreas hace 29 y 34 años sin complicaciones, hace 10 años hospitalización
por Histerectomía con 2 días de estancia en UCI con IOT. Niega antecedentes oncológicos y reumáticos Niega alérgicos, traumáticos. Se desconoce
contacto con pacientes con SARS COV2 o sintomatología compatible con neumonía por SARS COV2.

 ANTECEDENES GINECOLÓGICOS
Se desconoce inicio de vida sexual y número de parejas sexuales. Se refieren 2 gesta vía de término cesárea se desconoce indicación de cesárea,
A0P0. Histerectomía hace 10 años por miomatosis uterinas. Se desconoce evolución y cuadro clínico de ese entonces.

 PADECIMIENTO ACTUAL
28 de febrero. Comienza a las 07:00hrs al sentarse en orilla de cama refiere mareo, perdida de la fuerza de hemicuerpo izquierdo, perdió de equilibrio
provocando caída de su propia altura con contusión en cráneo, siendo imposible reincorporarse, auxiliada por su hijo la traslada a su centro de salud de
donde es enviada a esta unidad ingresando a UMQx a las 11:30 am. A su ingreso a urgencias con signos vitales TA: 150/100, FC 89 lpm, FR 18 rpm.
Sat 93% Se realiza TAC de cráneo donde se observa zona hipodensa en región parietal derecho, sugestivo a evento isquémico y que, por las horas de
iniciar el padecimiento, (03:00 am fue la última vez que la notaron sin sintomatología) se encuentra fuera de ventana de trombólisis, iniciaron
tratamiento antitrombótico. Se realiza ECOCardiograma durante estancia en urgencias encontrando DDVI 54mm, DSVI 31 mm. FEVI de 67%,
Auricular derecha 30mm, auricular izquierda 31 mm, VD 35 mm, Raíz de aorta de 29 mm, aurículas sin dilataciones y sin trombos, BRIHH completo.
En urgencias con los diagnósticos de ingreso: ACV Isquémico, HAS descontrolada, DM2. Durante su estancia en servicio de urgencias es valorada por
el servicio de MI quien la encuentra somnolienta, Glasgow no traumático de 13 (O2 V5 M6) funciones mentales superiores íntegras, fuerza muscular
MTI 0/5, resto 5/5, Babinski izquierdo positivo. precardio integro sin s3 o s4, EKG con BRICompleto y datos de hipertrofia ventricular izquierda,

Todo dato de Diagnóstico de Evolución y Orden deben quedar autorizados con firma o clave del Médico.
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HOJA DE EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS

índice cardiotorácico 0.6 cm (III) prueba de SARSCOV-2 Negativa.

EXPLORACIÓN FÍSICA.
A su ingreso a PISO con los siguientes signos vitales: TA: 130/90 (103); FC: 94; FR 19; temp: 36.5°C; SpO2: 94%

Habitus Externo
Paciente femenino, de 53 años de edad, con edad aparente igual a la cronológica. De conformación endomorfo. Íntegro, con proporción y
distribución adecuada de los segmentos del cuerpo. Con actitud y posición libremente escogidas en decúbito dorsal a expensas de monoparesia
torácica izquierda. Estado de alerta somnolencia. Marcha no valorable. Coloración de piel y mucosas normal, estado de hidratación normal, llenado
capilar 3 seg.

Exploración Neurológica:
Se encuentra paciente somnolienta, que responde fácilmente a estímulo verbal. Al habla con disartria, gnosia aparentemente conservada,
orientación, cálculo, memoria, atención y abstracción conservadas. Escala de coma de Glasgow no traumático de 14 puntos.
Pares craneales; II: preserva agudeza visual. III: se observa pupilas isocóricas, hiporeactivas mióticas de 2 mm, reflejo fotomotor directo: disminuido
pero presente, consensuado indirecto disminuido pero presente, Nervio motor ocular común (III) se observa ptosis palpebral. Nervios motor ocular
común (III), patético (IV) y motor ocular externo (VI): fija la mirada y sigue la luz aparentemente en todos los campos. V en sus tres ramas, con datos
de hipoalgesia en hemicara izquierda, con evidencia de debilidad muscular hemicara izquierda. VII con alteraciones en la gesticulación de hemicara
izquierda. VIII: sin alteraciones auditivas, vestibular no valorable. IX-X: úvula central, paladar sin desviaciones evidentes. XI, elevación de adecuada
por esternocleidomastoideo y trapecio solo del lado derecho. XII: mueve la lengua sin laterización. Tono muscular disminuido en miembro torácico
izquierdo y conservado en el resto de extremidades, sin datos de rigidez o espasticidad, reflejos en extremidad superior izquierda +/++++ (ausentes),
reflejos en extremidad superior derecha ++/++++ extremidades inferiores: +++/++++. Pulsos distales adecuados., fuerza muscular superior izquierda
1/5; fuerza muscular superior derecha 4/5 en escala de Daniels 5/5, extremidades inferiores fuerza muscular Daniels 4/5. Perestesias en hemicara
izquierda y monoparesia superior izquierda. Marcha no valorable. Signos meníngeos negativos. Babinsky positivo bilateral.

Exploración Física de Cabeza y Cuello:

Cabello: De cantidad, distribución, textura e implantación adecuados. Craneo: Normocefálico sin deformidades, depresión, bultos o zonas
dolorosas. Cara: Fascie asimétrica, con desviación de la comisura labial derecha, presenta movimientos voluntarios sin edema o bultos. Piel: Piel de
textura y grosor normal, sin datos de hiper o hipopigmentación. Ojos: Esclerótica blanca y conjuntiva rosada. Pupila derecha diámetro de 4 mm,
izquierda 2mm, con reflejo fotomotor directo: presente, disminuido, consensual presentes disminuidos. Cejas con apropiada cantidad y distribución.
Bordes papilares nítidos. Oídos: Sin deformidades bultos o lesiones cutáneas. Nariz: Mucosa de coloración apropiada y tabique nasal en línea media.
Senos: Sin dolor a la palpación. Boca: Labios y mucosa oral de coloración e hidratación apropiada, sin presencia de piezas dentales superiores
excepto central superior, sin presencia de premolar inferior izquierdo, pobre higiene oral, sin cándida aparente. Cuello: Tráquea central en la línea
media, desplazable. Cuello blando, no se palpan los lóbulos. No se palpan linfadenopatías.

Exploración Física De Tórax

Respiratorio: base pulmonar derecha sin murmullo vesicular, base pulmonar izquierda con disminución de murmullo vesicular, crepitantes finos
bilaterales generalizados, submate a la percusión de ambas bases. SatO2 al 92% con oxígeno a 2 L/min. Integra síndrome derrame pleural.
Inspección: Se encuentra un tórax normolineo, simétrico. Cardiovascular: precordio rítmico, adecuada intensidad y frecuencia de 98 lpm, no se
auscultan agregados. Índice cardiotorácico (II) 0.6cm

Exploración Física De Abdomen

Se observa abdomen simétrico, evidencia de cicatriz infraumbilical en línea media de aproximadamente 10 cm de longitud. A la auscultación
peristalsis presente. A la palpación no se encuentra hepatoesplenomegalia. No es posible palpar bazo. Sin puntos dolorosos. Blando, a la percusión
alterna timpanismo y matidez, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan
megalias, hígado no sobresale al reborde costal, asignológico, sin datos de irritación peritoneal. Renal con diuresis espontánea, últimas 6 horas
uresis a 1.1 ml kg/hr.

Exploración Física Genital

Diferido.

Exploración Física De Extremidades:

Miembros inferiores y superiores: A la inspección miembros cilíndricos, de tamaño e implantación normales, íntegros, sin deformidad aparente. No
se observan signos de fracturas, luxaciones y otras alteraciones. Fuerza muscular superior izquierda 1/5, derecha 4/5 en escala de Daniels,
extremidades inferiores fuerza muscular Daniels 4/5. Pulsos distales adecuados.
Todo dato de Diagnóstico de Evolución y Orden deben quedar autorizados con firma o clave del Médico.
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 ESTUDIOS DE LABORATORIO.

Cuenta con los laboratoriales de:

28/02/22; Glu: 264, creat: 0.9, BUN: 18, urea: 38, Creatincinasa 82, Calcio: 8.5, Mg 1.6. TTP: 24.8, INR: 1.0, fibrinógeno 428, biometría hemática:
Hb:15.3, Hto:44.7, Ptls: 239, leucos: 5.02 neutro: 3.16, linfo: 1.39, mono: 0.39, eo:0.04, baso: 0.03.
GA: pH:7.49, pCO2: 30, pO2:64, Na 141, K 2.3, HCO3- 22.9.
Grupo y Rh: O Rh positivo.
TAC de cráneo: donde se observa zona hipodensa en región parietal derecho de bordes mal definidos
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, con FC de 8 lpm, PR 120, QRS 80, AQRS 35°, QT 400 QTc: 420 (Bazett), no se aprecian datos de lesión,
isquemia o necrosis, Índice de Sokolow (-) 32 mm, Lo presti (+) >33 solo en Sv4.

 DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
Diagnósticos:
- AVC isquemico en territorio de la cerebral media NIHISS 20 pts
- Sindrome de motoneurona inferior
- Hemiparesia fasciocorporal izquierda (monoparesia torácica izquierda)
- Diabetes Mellitus tipo 2 descontrolada
- Hipertensión Arterial Sistémica descontrolada

Análisis y comentario bibliográfico:

La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en países industrializados. Se afirma que esta enfermedad aumenta su incidencia
después de los 60 años, cuando los procesos ateroescleróticos alcanzan su máxima expresión. Según datos de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) para el año 2050, el 46 % de la población será mayor de 65 años. Ello supone un importante problema de salud pública pues la edad es el
principal marcador de riesgo, por tanto, el aumento de la edad media de la población cubana condiciona el incremento del porcentaje de ictus. La
enfermedad cerebrovascular está vinculada a hábitos, estilo de vida y factores de riesgo susceptibles de ser identificados tempranamente, para
intervenir en su prevención y control. Su estudio constituye una preocupación para los investigadores de las afecciones cardiovasculares, pues su
identificación permite disminuir su incidencia y mortalidad, así como las graves secuelas y problemas que ocasiona.

Bibliografía:
La enfermedad cerebrovascular y sus factores de riesgo - The
cerebrovascular disease and their risk factors.
Revista Cubana de Medicina Militar. 2020;49(3):e0200568.

 PLAN
Ingresa para valoración integral de comorbilidades, tratamiento y vigilancia.
 PRONÓSTICO.
Reservado a evolución clínica.

R4MI Lourdes Monerrat Méndez

R2MI Elmer Iván Ruíz Franco
R2G Ana Laura Ramírez
R2N Adrián Rojas Rivera
R1MI Zareth
R1MI Alejandro
R1G Daniel
R1G Juan Pablo
R1N Wendyp

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HOJA DE EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS

P. Paciente femenino de 53 años de edad en su cuarto día de EIH, con los siguientes diagnósticos: Insuficiencia cardiaca con FEVI conservada
NYHA II, AHA C, Lesión renal aguda AKI I, EVC isquémico de Art. Cerebral media NIHISS 20, Síndrome de motoneurona inferior, hemiparesia
faciocorporal izquierda, DM2 en control, HAS en descontrol. S. La paciente se refiere asintomática, y mejoría de la molestia en hombro derecho.
El día de hoy ha mejorado la ingesta de dieta normal y líquidos, refiere no haber evacuado aún.
O. Temperatura: 36.4°C, FR: 21x´, FC: 90x´, TA: 150/90, Sat02: 94% Glucosa preprandial: 163 mg/dl. Paciente somnolienta que responde al
estímulo verbal, escala de Glasgow 15 (O4, V5, M6). Par craneal II: agudeza visual conservada y adecuada, III: pupilas isocóricas normoreflecticas,
III, IV, VI: Fija la mirada y sigue indicaciones, V: hipoalgesia en hemicara izquierda, VII: debilidad en músculos faciales de hemicara izquierda, VIII:
ligera hipoacusia del lado izquierdo, derecho conservado. IX, X: úvula central, XI: elevación y movilidad adecuada de esternocleidomastoideo
derecho, paresia del lado izquierdo, XII: movilidad de la lengua sin alteraciones. Actualmente con oxigenación con puntas nasales a 3 L/min,
RSPS, murmullo vesículas disminuidos bilaterales, crepitantes finos en región subescapular bilateral de predominio izquierdo, estertores
bilaterales en región subescapular de predominio izquierdo, a la percusión se percibe submatidez en regiones sub escapulares bilaterales,
integrando síndrome pleuropulomar por derrame pleural. Extremidad superior izquierda con paresia y fuerza muscular 0/5 en la escala de
Daniels, reflejos osteotendinosos abolidos, extremidad superior derecha con fuerza muscular 4/5 escala de Daniels, y reflejos osteotendinosos ++
+/+++. Abdomen blando globoso a expensas de panículo adiposo sin dolor a la palpación, no refiere síntomas urinarios. Extremidades inferiores
con tono y fuerza muscular conservadas, reflejos osteotendinos +++/+++, Babinski positivo bilateral. Laboratorios:
Laboratorios: 04/03/22: Glucosa 157 mg/dL, Cr 1.40 mg/dL, BUN 19 mg/dL, Urea 40.66 mg/dL, ácido úrico 8.5 mg/dL, Alb: 3.3, BT 1.0, ALT 23, AST
29, FA 141, DHL 287, ES: Na 140, k 6.4, Cl 101, Ca 8.1 (correg: 8.6), P 4.2, Mg 1.6, EGO: Amarillo turbio, Proteínas 300mg/dl, Bacterias abundantes
y leucocitos 8-10 pc. BH: Leucos 6.9, HB 15.6, Plt 329, Neut 4.6, Linfo 1.5, Uresis en las últimas 7 horas en 1.3 ml/kg/hora. Reporte de USG
Doppler carotideo:  Sistema carotideo derecho con arteria carótida común con presencia de placa de ateroma  parcialmente calcificada  con
contornos discretamente irregulares en parte posterior del bulbo, con grosor de 1.5 mm,  y extensión de 13 mm, con disminución de su luz en
19%; carótida interna y externa de calibres y trayectos normales; sistema carotideo izquierdo con arteria carótida común con engrosamiento del
complejo intima-media en 1.1 mm, carótida interna y externa  de trayectos y calibres normales; arterias vertebrales con leves cambios de
arterioesclerosis.
Análisis. Paciente que se ha mantenido con cifras tensionales de 150/90 y 140/80 por lo cual se agrega metoprolol de 25 mg vo cada 12 horas y
suspende Telmisartán por Lesión renal aguda, con glucosa capilar prepandial de 163mg/dl, continua consciente y cooperadora. Por la restricción
hídrica que sufrió la paciente a raíz de su padecimiento, se solicitan ES séricos y urinarios para poder definir la etiología de la lesión renal aguda y
determinar manejo médico, pendiente de recabar resultados de Hb1Ac y PRC para SARSCOV-2.
Elaboró: R1G Daniel Martínez

Todo dato de Diagnóstico de Evolución y Orden deben quedar autorizados con firma o clave del Médico.