SECRETARIA DE SALUD

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE IXTAPALUCA

DATOS DEL PACIENTE

Nombre Paciente CRESCENCIO VALENCIA MARIA GUADALUPE No. Expediente CEVG790114MMCRLDXX Genero F

Servicio Cama Habitacion Fecha de Nacimiento Edad

QUIROFANOS GINECO- 39 Año(s) 4 Mes(es) 30
OBSTETRICIA 14/01/79 12:00 AM Día(s)

Fecha de Atención 13/06/18 09:59 AM

Diagnostico:

HISTORIA CLINICA
Historia clinica - Interrogatorio:
1. Antecedentes FEMENINO DE AÑOS 39 AÑOS DE EDAD APARENTEMENTE SANA CON LOS SIGUIENTES
Heredofamiliares causas de ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: HERMANO DM2, MADRE FINADA POR COMPLICACIONES DE
muerte, malformaciones DIABETES MELLITUS, PADRE DIABETICO, RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS.
congenitas: diabetes,
cardiopatías, hipertensión
arterial infartos,
ateroesclerosis, accidentes
vasculares Neumopatia
Tuberculosis, artropatías
Hemopatías, consanguinidad,
infecciones, SIDA Sifilis,
neoplasia, convulsiones,
alcoholismo toxicomanías
HISTORIA CLINICA

Hay familiares con obesidad:

NO

2. Antecedentes personales no ESTADO CIVIL: UNIÓN LIBRE, RELIGIÓN: CATÓLICA, OCUPACIÓN: AMA DE CASA, ESCOLARIDAD:
patologicos peso al nacer, SECUNDARIA TERMINADA, GRUPO: O RH POSITIVO
anormalidades perinatales NIEGA ALTERACIONES DEL DESARROLLO FISICO Y MENTAL, REFIERE TENER ESQUEMA BÁSICO DE
desarrollo físico y mental, VACUNACIÓN COMPLETO PERO SIN PRESENTAR COMPROBANTE.
Esquema basico de vacunación REALIZA 3 COMIDAS CON 2 COLACIONES AL DÍA CON UN CONSUMO DE: VERDURAS 7/7, FRUTAS 7/7,
higiene Alimentación, CARNES 3/7, LEGUMINOSAS 7/7, CEREALES 7/7, LÁCTEOS 3/7, AGUA 7/7 (1 -2 L)
deportes, integración familiar, NO REALIZA NINGUNA ACTIVIDAD FÍSICA. ORIGINARIA DEL ESTADO DE MÉXICO, COHABITA CON
lugar de residencia, ESPOSO E HIJAS, EN CALLE ZAPOTE COLONIA HORNOS DE SANTA BARBARA, IXTAPALUCA ESTADO
escolaridad, ocupación, DE MÉXICO EN CASA RENTADA TIENE ADECUADA ILUMINACIÓN Y VENTILACIÓN, CUENTA CON
habitación, grupo sanguíneo y TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN: AGUA, LUZ Y DRENAJE.
factor Rh HIGIENE: BAÑO CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR DIARIO, ASEO BUCAL 3 VEZ AL DÍA.
CONVIVENCIA CON 1 PERRO EL CUAL SE ENCUENTRA FUERA DE LA CASA

3.Enf .De la infancia y DESCONOCE SI PADECIDO ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: SARAMPIÓN NO RECUERDA
adolescencia,ateroesclerosis Y VARICELA A LOS 9 AÑOS SIN COMPLICACIONES, NIEGA PADECIMIENTOS VASCULARES,
accidentes vasculares, RESPIRATORIOS, GASTROINTESTINALES, NEUROLOGICOS, PSICOTICOS, MUSCULARES,
hipertensión arterial f iebre ENDOCRINOS, INFECCIOSOS, FARMACOLÓGICOS, TRAUMATICOS, ALERGICOS.
reumática, cardiopatías, TOXICOMANIAS: NEGADAS.
várices, f lebitís padecimientos QUIRURGICOS: CESÁREA HACE 18 AÑOS INDICADA POR PRODUCTO POSTERMINO SIN TRABAJO DE
respiratorios, obesidad, PARTO.
diabetes gota, dislipidemia,
infecciones, parasitosis
hepatitis, hemorroides, úlcera
peptica, padecimientos
neurologicos, y psicoticos,
traumáticos alérgicos,
quirurgicos,
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DATOS DEL PACIENTE

Nombre Paciente CRESCENCIO VALENCIA MARIA GUADALUPE No. Expediente CEVG790114MMCRLDXX Genero F

Servicio Cama Habitacion Fecha de Nacimiento Edad

QUIROFANOS GINECO- 39 Año(s) 4 Mes(es) 30
OBSTETRICIA 14/01/79 12:00 AM Día(s)

Fecha de Atención 13/06/18 09:59 AM

Diagnostico:
4. Antecedentes
ginecoobstétricos menarca,
FUR, rítmo, inicio de vida
sexual numero de parejas
sexuales, gestaciones partos,
cesareas, abortos, métodos
anticonceptivos, Papanicolao,
enfermedades de transmición
sexual, alteraciones en las
mamas lactancia,dispareunia.
5. Padecimiento Actual Motivo PACIENTE FEMENINO POR REFERIR DOLOR TIPO OBSTETRICO QUE INICIARON A LAS 3:00 AM DEL
de consulta , sintomas
principales cuadro inicial,
HISTORIA CLINICA
MENARCA: 16 AÑOS, CICLCOS MENSUALES REGULARES RITMO: 28X3-5 DÍAS, EUMENORREICA,
IVSA: 19 AÑOS, #PS: 2, PUBARCA: 11 AÑOS, TELARCA: 10 AÑOS.
MÉTODO DE PLANIFICACION FAMILIAR: DISPOSITIVO INTRAUTERINO POR 17 AÑOS CON UN TOTAL
DE 2 CAMBIOS. PASTILLAS DESDE HACE 2 AÑOS Y MEDIO, DEJO DE CONSUMIRLAS AL 3ER MES DE
EMBARAZO
DOCMA: AUTOEXPLORACIÓN SIN ALTERACIONES.
GESTA: 4, ABORTO: 0 PARTO: 2 CESAREA 1
G1 CESAREA 08/12/2000 PESO 2600 TALLA NO RECUERDA, CURSO CON AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO,
G2 PARTO 28/08/2006 PESO 2890g TALLA 50 CM, 40 SDG NORMOEVOLUTIVO
G3 PARTO 24/12/2015 PESO 2700g TALLA 47 CM, NORMOEVOLUTIVO
EMBARAZO ACTUAL: CONTROL PRENATAL EN UNA CLÍNICA PARTICULAR CON UN TOTAL DE 4
CONSULTAS CON NORMOEVOLUCIÓN, SE REALIZÓ 2 ULTRASONIDOS. INGESTA DE ÁCIDO FOLICO,
SULFATO FERROSO Y VITAMINAS DESDE EL 2DO MES DEL EMBARAZO
CITOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA HACE 1 AÑO SIN COMPLICACIONES
DÍA DE HOY, NIEGA SALIDA DE LÍQUIDO TRANSVAGINAL, PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES, NIEGA
DATOS DE VASOESPASMO O DE ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA.

cronologia inicial, análisis y SE INGRESA A UNIDAD TOCOQUIRURGICA PARA VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIÓN
evolución de los sintomas, DEL PARTO VS CESÁREA.
semiología del dolor, acciones
tomadas, terapéutica empleada

6. Interrogatorio por aparatos

INTERROGADOS Y NEGADOS FIEBRE, ESCALOFRÍOS, ASTENIA, ADINAMIA, ANOREXIA
y sistemas Sintomas Generales
fiebre, escalosfrios, astenia,
adinamia, anorexia,
variaciones en peso

7. Respiratorio obstrucción
INTERROGADOS Y NEGADOS TOS, EXPECTORACIÓN HEMOPTISIS, DOLOR, CIANOSIS DISNEA
nasal, disfonia, tos,
expectoración hemoptisis,
dolor, cianosis disnea.

8. Cardiovascular
INTERROGADOS Y NEGADOS PALPITACIONES, ANGINA, DISNEA, FATIGA
Antecedentes de cardiopatía,
disnea, tos hemoptoica,
bronquitis frecuente,
lipotimias, vértigo,
insuficiencia arterial y venosa,
sincope, fatiga, palpitaciones,
dolor precordial,
encunclillamiento, edemas,
ascitis, cianosis, estasis venosa,
varices.

9. Digestivo Apetito, INTERROGADOS Y NEGADOS PIROSIS, REGURGITACIÓN, NAUSEAS, VOMITO, HEMATEMESIS,

masticación, disfagia, pirosis, DIARREA,
regurgitación,
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DATOS DEL PACIENTE

Nombre Paciente CRESCENCIO VALENCIA MARIA GUADALUPE No. Expediente CEVG790114MMCRLDXX Genero F

Servicio Cama Habitacion Fecha de Nacimiento Edad

QUIROFANOS GINECO- 39 Año(s) 4 Mes(es) 30
OBSTETRICIA 14/01/79 12:00 AM Día(s)

Fecha de Atención 13/06/18 09:59 AM

Diagnostico:
distensión abdominal, dolor, INTERROGADOS Y NEGADOS PIROSIS, REGURGITACIÓN, NAUSEAS, VOMITO, HEMATEMESIS,
vómito, hematemesis, DIARREA,
evacuaciones diarreicas,
melena, pujo, y tenesmo,
constipación intolerancia a los
alimentos

10. Urinario Disuria, INTERROGADOS Y NEGADOS DISURIA, PIURIA, HEMATURIA, PUJO, TENESMO, INCONTINENCIA, O
poliaquiuria, tenesmo vesica, DOLOR LUMBAR
hematuria, piuria,
incontinencia, dolor lumbar,
expulsión de cálculos,
secreción uretral

11. Reproductor alteraciones

INTERROGADOS Y NEGADOS DOLOR PELVICO, COLPORREA,
Menstruales, dolor pelvico,
colporrea patológica,
alteraciones de la libido,
HISTORIA CLINICA

patologia obstétrica
Alteraciones testiculares,
trastornos en la erección y/o
eyaculación, alteraciones de la
libido

12. Hemolinfático Anemia,

INTERROGADOS Y NEGADOS PETEQUIAS, HEMATOMAS, ADENOMEGALIAS
hemólisis, tendencia a
hemorragia, adenopatía,
menor resistencia a
infecciones.
13. Endocrino Crecimiento en
INTERROGADOS Y NEGADOS PERDIDA DE PESO, INTOLERANCIA AL FRIO Y AL CALOR
peso y estatura, perturbaciones
somaticas, caracteres sexuales,
sensibilidad al calor y al frio,
piel y faneras, exoftalmos
diabetes y acné

14. Sistema nervioso Perdida

INTERROGADOS Y NEGADOS SINCOPE, MAREOS, TINITUS, FOSFENOS,
del conocimiento parálisis,
paresias temblores,
coordinación, convulsiones,
atrofias hipo o hiperestesias,
cefaleas, visión audición
equlibrio, olfato, gusto, sueño,
alt de la personalidad,
depresión, compulsión,
exitación, atensión, memoria,
cambios en la conducta,
afectividad, nerviosismo,
angustia
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Nombre Paciente CRESCENCIO VALENCIA MARIA GUADALUPE No. Expediente CEVG790114MMCRLDXX Genero F

Servicio Cama Habitacion Fecha de Nacimiento Edad

QUIROFANOS GINECO- 39 Año(s) 4 Mes(es) 30
OBSTETRICIA 14/01/79 12:00 AM Día(s)

Fecha de Atención 13/06/18 09:59 AM

Diagnostico:
15. Musculo-esquelético INTERROGADOS Y NEGADOS ARTRALGIAS, DISMINUCIÓN DE LA MASA MUSCULAR, Y DIMINUCIÓN
Deformidades óseas, limitación DE LOS DE LOS ARCOS DE MOVIMIENTOS
de movimientos, algias,
atrofias

16. Piel y anexos mucosas, piel, INTERROGADOS Y NEGADOS CAMBIOS DE COLORACION, DEBILIDAD DE UÑAS Y CABELLO,
pelo, uñas, prurito, cambios de PRURITO.
coloración, alopecia,
erupciones, infestaciones
micosis

Historia clinica - Exploración Física

Peso actual (kg) 61.3 KG.

Talla (cm) 153 CM.

Temperatura (C') 36°c

HISTORIA CLINICA

Frecuencia cardiaca (x
71 X´
minuto)

Presion arterial (mm Hg) 130/70 mmHg

Frecuencia respiratoria 20 x´
Habitus Exterior Edad FENOTIPO FEMENINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA, MESOMORFICA, DESPIERTA
aparente, biotipo, estado de CONCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, MARCHA SIMÉTRICA Y VOLUNTARIA SIN
conciencia orientación en MOVIMIENTOS ANORMALES, ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA SIN FACIES CARACTERISTICA,
tiempo espacio y persona, ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN DE TEGUMENTOS Y MUCOSAS.
facies postura, marcha,
movimientos anormales,
estado y colorde tegumentos,
actitud

Cabeza Cráneo, tipo, forma, CRÁNEO NORMOCÉFALO, SIN HUNDIMIENTOS NI EXOSTOSIS, ADECUADA IMPLANTACION DE
volumen cabello exostosis CABELLO CEJAS Y PESTAÑAS, CARA CON MELASMA GENERALIZADO, OJOS SIMÉTRICOS CON
hundimientos, fontanelas, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMOREFLECTICAS, CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS 1+, NARIZ CENTRAL
cara, tinte ojos, reflejos CON NARINAS PERMEABLES, BOCA SIMÉTRICA CON MUCOSA ORAL HIDRATADA, LABIOS SIN
pupilares, fondo de ojo, LESIONES EXTERNAS
conjuntivas, cornea Nariz,
obstrucción mucosa. Boca,
desviación de las comisuras,
aliento labios y timpano.
faringe, úvula, secreciones,
amigdalas, adenoides

Cuello forma, movilidad, CILÍNDRICO CON MOVILIDAD CONSERVADA, PULSOS CAROTIDEOS PALPABLES Y SINCRONICOS,
contracturas, arterias, pulsos TRÁQUA CENTRAL Y MÓVIL SIN ADENOMEGALIAS NI MASAS PALPABLES.
soplos venosos, fremitos,
Traquea, tiroides, cadenas
linfáticas, huecos
supraclaviculares
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QUIROFANOS GINECO- 39 Año(s) 4 Mes(es) 30
OBSTETRICIA 14/01/79 12:00 AM Día(s)

Fecha de Atención 13/06/18 09:59 AM

Diagnostico:

Tórax TÓRAX SIMÉTRICO, CON MAMAS DE ACUERDO A EDAD, SIMÉTRICAS, NO SE PALPAN

Inspección,forma,volumen,sim TUMORACIONES, CON HIPERPIGMENTACIÓN DE CONJUNTO AREOLA-PEZÓN, NO HAY PUNTOS
etria,tiros,red venosa y puntos DOLOROSOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADO SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, NO HAY
dolorosos,campos pulmonares DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO SE INTEGRAN SX PLEUROPULMONARES, RUIDOS
movimientos de CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO, INTENSIDAD Y FRECUENCIA, SIN FENÓMENOS AGREGADOS.
amplexión,amplexación
vibraciones
vocales,ganglios,satélites y
nódulos.Area
precordial,frecuencia
cardiaca,ruidos cardiacos y
soplos.Mamas
forma,consistencia
tamaño,volumen,simetria,color
temperatura
secreciones,deformaciones del
pezón, presencia
Abdomen Inspección, forma, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GESTANTE, CON FONDO UTERINO DE 23 CM., SIN
HISTORIA CLINICA

edema, red venosa, LESIONES CUTÁNEAS , A LAS MANIOBRAS DE LEOPOLD ENCUENTRO PRODUCTO ÚNICO EN
pigmentación, vello, SITUACIÓN LONGITUDINAL DORSO A LA DERECHA, FRECUENCIA CARDIACA FETAL DE: 136
latidoepigástrico, ascitis LATIDOS POR MINUTO, PESO ESTIMADO DE JOHNSON 2015g SIN ACTIVIDAD UTERINA REGULAR
movilidad, ombligo, puntos y PALPABLE, NO HAY PUNTOS DOLOROSOS NI DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PERISTALSIS
zonas dolorosas, tumores, NORMOACTIVA.
frémitos, orificios, inguinales,
hernias, refleujoscutaneos,
percusión, peristálsis, forma y
tamaño de viceras

Exploración Ginecológica ÚTERO QUE A LA EXPLORACIÓN MANUAL PRESENTA, AUMENTO DE TAMAÑO A EXPENSAS DE
Exploración manual: utero, PRODUCTO ÚNICO, NO SE PALPAN MASAS TUMORALES, RESTO NORMAL.
forma, volumen, tamaño,
posición, consistencia, masas
tumorales, dolor sangrado y
secreciones. Anexos: dolor a la
exploración de ovarios y
trompas, presencia de masas
tumorales, fondos de saco y
adherencias Exploración
armada:forma color
deformaciones
sangrado,colporrea, lesiones,
úlceras,ectopión pólipos.

Extremidades Superiores e
inferiores Forma, volumen,
piel, uñas, dedos,
articulaciones, tono, fuerza,
reflejos tendinosos,
movimientos, pulsos arteriales,
MIEMBROS INTEGROS, SIMÉTRICOS, BIEN CONFORMADOS, CON COLOR CORRESPONDIENTE AL
RESTO DEL CUERPO, SIN LESIONES NI CICATRICES APARENTES. A LA PALPACIÓN SE ENCUENTRA
TEMPERATURA HOMOGÉNEA, BUEN TONO, REFLEJOS TENDINOSOS PRESENTES, SIN EDEMA, CON
FUERZA MUSCULAR Y MOVIMIENTOS CONSERVADOS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES.
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Nombre Paciente CRESCENCIO VALENCIA MARIA GUADALUPE No. Expediente CEVG790114MMCRLDXX Genero F

Servicio Cama Habitacion Fecha de Nacimiento Edad

QUIROFANOS GINECO- 39 Año(s) 4 Mes(es) 30
OBSTETRICIA 14/01/79 12:00 AM Día(s)

Fecha de Atención 13/06/18 09:59 AM

Diagnostico:
simetria, amplitud, frecuencia, MIEMBROS INTEGROS, SIMÉTRICOS, BIEN CONFORMADOS, CON COLOR CORRESPONDIENTE AL
ritmo, arcos de movilidad, RESTO DEL CUERPO, SIN LESIONES NI CICATRICES APARENTES. A LA PALPACIÓN SE ENCUENTRA
várices, ulceras, flebitis TEMPERATURA HOMOGÉNEA, BUEN TONO, REFLEJOS TENDINOSOS PRESENTES, SIN EDEMA, CON
micosis, marcha, edema, FUERZA MUSCULAR Y MOVIMIENTOS CONSERVADOS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES.
reflejos: rotuliano, aquiliano y
plantar

Columna Vertebral RECTILINEA SIN XIFOSIS NO ESCOLIOSIS, SIN ALTERACIONES EN MOVIMIENTOS, NO HAY LESIONES
Inspección, posición, dolor, CUTANEAS APARENTES.
deformaciones, disfunción,
alineación, función, simetria,
movimiento flexión, extensión,
rotación y lateralidad,
curvaturas lordosis, xifosis,
escoliosis, masas musculares
lesiones cutáneas.
HISTORIA CLINICA

Exploración Neurológica A LA EXPLORACIÓN CON FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, MOVIMIENTOS SIN
Razonamiento, atención, ALTERACIONES LIBRES Y COORDINADOS, PARES CRANEALES INTEGROS, SENSIBILIDAD
memoria, ansiedad, depresión, CONSERVADA.
alucinaciones, postura
corporal, funciones motoras,
movimientos corporales
voluntarios e involuntarios,
paresias, paralisis marcha,
equilibrio, pares craneales,
función sensorial

Genitales Inspección, madurez,GENITALES EXTERNOS DE ACUERDO A EDAD Y SEXO. AL TACTO VAGINAL CON CERVIX CENTRAL,
tacto vaginal, tacto rectal REBLANDECIDO, BORRADO EN UN 50% CON DILATACIÓN DE 3 CM. A LA SALIDA DEL GUANTE
secreciones, vesiculas y LIQUIDO ESCASO 2-3+
úlceras, verrugas, condilomas
u otras lesiones

Historia clinica - Diagnóstico

Impresión Diagnostica PACIENTE FEMENINO DE 39 AÑOS DE EDAD GESTA 4 PARTOS 1 CESÁREA 1 CON EMBARAZO DE 39.2
SDG OPR USG TRANSPOLADO DEL TERCER TRIMESTRE + BAJA RESERVA FETAL + RUPTURA PRECOZ
DE MEMBRANAS + TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE+ PROBABLE RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO + EDAD MATERNA AVANZADA+ PARIDAD SATISFECHA

Plan a Seguir SE INGRESA A UNIDAD DE TOCOCIRUGÍA PARA RESOLUCION DEL EMBARAZO VIA ABDOMINAL
El paciente tiene obesidad
NO

Historia clinica - Nota válida para expediente

Nota válida para expediente
Si

MEDICO ENCARGADO
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Nombre Paciente CRESCENCIO VALENCIA MARIA GUADALUPE No. Expediente CEVG790114MMCRLDXX Genero F

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Fecha de Atención 13/06/18 09:59 AM

Diagnostico:

MEDICO ENCARGADO 5001250

MEDICO ENCARGADO C.P.: 12224 MEDICO C.P.: SIN CEDULA

JOSE LUIS PEÑAÑURI SANTOYO RESIDENTE-MEDICO INTERNO-ANEL

CASTELAN ARMENTA
ESP.: GINECOLOGIA ESP.:MEDICO GENERAL
FIRMA FIRMA:
HISTORIA CLINICA