FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Anemia Moderada En La Mujer.

AUTORES:

Alvarado Venturo Pamela Romy

ASESORA:
Lic. Quispe Mitma Delia

Lima Norte — PERÚ

(2022)
 ÍNDICE

CARATULA
INDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CUERPO
2.1. FASE DE VALORACION
2.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por
patrones funcionales)
2.1.2. Datos de entrevista (Guía de entrevista de enfermería por
patrones funcionales)
2.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física –
cefalocaudal)
2.1.4. Datos de historia clínica
2.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales.
Formato N° 1 (Valoración: Correspondencia con los dominios
Organización de datos por Patrones Funcionales de Marjory
Gordon)
2.1.6. Situación Problemática
2.2. FASE DE DIAGNOSTICO
2.2.1. Base teórica
2.3. FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A
DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)
2.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N° 3
2.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a
diagnósticos priorizados formato N° 4
2.4. EJECUCIÓN
2.5. FASE DE EVALUACIÓN
2.6. REGISTRO DE ENFERMERIA formato N° 5 (Cuadro SOAPIE)

3. CONCLUSIÓN
REFERENCIA
ANEXOS
 I. INTRODUCCIÓN

Enfermería es un proceso que involucra juicio y acciones dirigidas a promover y

restaurar el equilibrio de los sistemas del cuerpo. El cuidado es proporcionado por la
relación de colaboración entre enfermeros y usuarios, incluyendo sus interacciones con
otras personas clave que son usuarios del sistema de salud. Un modelo de proceso de
atención centrado en el usuario: aumenta nuestra satisfacción, nos da más autonomía,
continuidad de propósito, la evolución la hacen las enfermeras nos permite compartir y
comparar la información que condujo a nuestra investigación. De esta forma, los seres
queridos pueden crear una base de datos de salud, identificar problemas existentes o
potenciales, priorizar actividades, definir responsabilidades específicas y planificar y
organizar la atención. En este informe que se detalla sobre la anemia, que es la
desaparición de una cantidad de eritrocitos sanos cuya unidad primordial, la
hemoglobina. La fémina en su etapa de embarazo, su organismo muestra múltiples
variaciones tanto en producción de hormona y en las funciones biológicas. En el aparato
circulatorio el más destacado es el déficit de hierro. En el organismo el hierro es uno de
los elementos esenciales, ya que ayuda al desarrollo y crecimientos del cuerpo. Este
proceso de enfermería PAE tiene como objetivo principal, informar y precisar el
contenido a aplicar, sobre la anemia ferropénica, de una paciente de sexo femenino de
31 años, sus necesidades que tiene su salud y el cómo nosotros como profesionales
enfermeros mediante una entrevista y la observación desarrollan un plan, ejecutan
actividades para mejorar la salud, y evalúan los resultados para comprobar si las
actividades mejoraron el bienestar de la paciente. El propósito es fomentar el
autocuidado de los pacientes, por medio de hábitos de vida saludable. El presente
documento se realizó enmarcando la anemia ferropénica que es un grave problema de
salud pública en nuestro país.
 II. CUERPO
II.1. FASE DE VALORACIÓN
II.1.1. DATOS DE OBSERVACIÓN (GUÍAS DE OBSERVACIÓN DE
ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES)
Datos que se recogen en los patrones funcionales
1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Aspecto general (Paciente mujer con apariencia de buena higiene, aseada, peinada y sin
malos olores corporales, ni olores a tabaco o alcohol. Su forma de caminar correcta,
Tiene una contextura física delgada y piel pálida en manos y rosto).
Habilidad de relaciones (Se relaciona de manera adecuada, lucida, conserva una
posición adecuada y tono de voz al expresar).
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla: 1.55 cm Peso: 42 Kg IMC: 17.5 Temperatura corporal: 36.6 ªC Integridad de:
mucosas si(x) no(-) especificar…labios y lengua
húmedos………………………………. ….
pelo si(X) no(..) especificar…Cabello sin pediculosis, conservado y de color rojo
chocolate……………. uñas si(X) no(..) especificar…conservadas sin
resquebrajamiento………………
dientes si(X) no(..) especificar…completos y bancos……………………..
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR
Elimina por: Ostomías si(-) no(.X) especificar……micción espontanea, deposición 2 a 3
veces por día………………………. catéteres si(-) no(X) especificar ... ...No tiene
ninguna vía parenteral……………. hemorroides si(-) no(X)
especificar…………………………………, fístulas si(-) no(X) especificar……piel
intacta……………………………....
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(X) no(..) Pulso: 68 X’, presión arterial: 100/60 mmHg,
Respiraciones/minuto: 18 X’, tono muscular conservado si(X) no(..)
especificar……………………………., Fuerza si(X) no(..) especificar……se sostiene
en bipedestación, sostiene las cosas de forma constante con las manos…, constitución
física o corporal especificar Ectomorfo
5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si (-) no(X) especificar…………………………………., ojeras si(-) no(X)
especificar…………………………………., ojos cansados si(-) no(.X)
especificar…………………………………., bostezos si(-) no(X)
especificar…………………………………..
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza………………………………………………………………………………………
Facie: Simétrica si(X) no (-) especificar…ojos y cejas simétricos, pabellón auricular con
forma y simétrico, nariz de punta redondeada ………..,
Movimiento de la cara si(X) no(..) especificar…movimiento coordinado al momento de
expresarse, levanta cejas y cierra los ojos de manera
coordinada………………………………………………………………….,
Lesiones de la piel si (-) no(X) especificar……piel integra sin ninguna lesión,
Pigmentación si (-) no(X) especificar…piel
tersa………………………………………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(X) no (-) especificar ……se
comunica de manera adecuada, Euforia si (-) no(X) especificar…se mantiene
tranquila………...,
Excitación si(..) no(X) especificar………guarda reposo y espera a ser
atendida……………………………….…………………………., Apatía si(-) no(X)
especificar……responde lo que se pregunta…., Expresión si(X) no(..) especificar……
mueve las mano, cabeza y boca coordinados, con manifestaciones adecuadas a la
comunicación…………………………………………………….…………………….,
Angustia si(-) no(X) especificar………postura
correcta……………………………………………………..…………….,.
Estado de conciencia: Lucidez si(X) no(-) especificar……emite juicio a las respuesta se
le brinda……………………, Confusión, si(-) no(X) especificar……presente en tiempo
y lugar…………………………………….., Somnolencia si(-) no(X) especificar……
despierta y atenta en todo momento………………….., Estupor si(-) no(X)
especificar…………se comunica en todo
momento……………………………………………………………….,
Coma. si(-) no(X) especificar………………consciente en tiempo y
lugar…………………………….………………
Estado nutricional: Normal si(-) no(X) especificar……delgadez con IMC de 17.5…,
Sobrepeso: pre obeso si(-) obeso si(-), obeso I si(-), obeso II si(-), obeso III si(-).
Características la piel: Lesiones si(-) no(X) especificar……piel integra…, Color de la
piel: especificar………piel clara a intermedia…..,
Pigmentación: especificar…no está pigmentada, piel
tersa……………………………………………………………………………………..,
Tersa si (X), seca si (-),, sudorosa si (-), caliente si (-), fría si (-), tibia si (X), etc.
El entorno: Iluminado si(X) no(-) especificar……casa con iluminación solar por las
ventanas………………………,
Ventilado si(X) no(-) especificar…Ventanas abiertas y casa amplia……..,
Temperatura del ambiente adecuada si(X) no(-) especificar…temperatura ambiente,
Olores si(-) no(X) especificar…casa limpia…,
Visión conservada si(X) no(-) especificar…………ojos con movimientos coordinados y
con simetría…………………….. , Audición conservada si(X) no(-) especificar……no
tiene hipoacusia, no es necesario elevar el tono de voz…… Estabilidad postural
conservada si(X) no(-) especificar…………mantiene el equilibrio al parar o
sentar………,
Olfato conservada si(X) no(-) especificar……percibe los olores del entorno……………
,
Tacto conservada si(X) no(-) especificar……no cuenta con moretones ni fracturas,
siente la senbilidad al calor o frío…
7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(X) no(-) ropa adecuada si(X) no(-) amable si(X) no(-)
tímido si(-) no(X) parco si(-) no(X) sociable si(X) no(-) avergonzado si(-) no(X)
Desconfiado si(X) no(-) postura corporal adecuada para su edad si(X) no(-)
movimientos adecuados para su edad si(X) no(-) contacto visual si(X) no(-) tono de voz
adecuado si(X) no(-)
8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA
Se relaciona adecuadamente con familiares si(X) no (-) amigos si(X) no (-) con el
personal si(X) no (-)
identifica barreras de comunicación si(X) no (-).
9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD
Embarazo si (-) no(X), lactancia si (-) no(X), alteración en las mamas si (-) no(X)
especificar…mamas si lesiones, ni tumefacciones, ni moretones……,
alteración en las axilas si (-) no(X) especificar…axilas sin moretones o
tumefacciones………………………………………….
alteración en genitales si (-) no(X)
especificar……………………………………………………..…………….,
10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Actitud positiva si(X) No(..) Especificar…escucha y responde de manera adecuada sin
situaciones de estrés Nerviosismo si(-) no(X) ansiedad si(-) no(X), sudoración de rostro
si(-) no(X), sudoración de manos si(-) no(X)
11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(-) no(X) prácticas culturales si(X) no(-) especificar…lee la Biblia y
escucha los sermones por radio o TV..., vestimenta si(X) alimentación si(X) otros:
Religión Cristiana
 II.1.2. DATOS DE ENTREVISTA (GUÍA DE ENTREVISTA DE
ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES)

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Pamela Romy Alvarado Venturo Edad: 31 años Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera Grado de instrucción: Técnico Superior Ocupación: Técnica
Enfermera Lugar de procedencia: San Martin de Porres Domicilio: Mz H Lote 12 Asoc.
Villa Margarita Dpto 203 Fecha de ingreso al servicio: 03-11-2022 Hora: 14:00 horas
Forma de llegada: Ambulatorio (X ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de referencia:
Lindaura Fuente de Información: Paciente (X) Familiar ( ) Otro (especifique): -------------

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA DM Gastritis/Ulceras Asma TB Cirugías Otros: Alergia y
otras reacciones: Fármacos Alimentos Otros:
Motivo de ingreso: Mareos, sangrado vaginal
Diagnóstico Médico: Anemia moderada más endometriosis
Tratamiento médico: Ninguno
Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento: Hemograma y Hematocrito

1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

Estado de higiene: Paciente mujer con apariencia de buena higiene, aseada, peinada y sin
malos olores corporales, ni olores a tabaco o alcohol. Su forma de caminar correcta, Tiene
una contextura física delgada y piel pálida en manos y rosto
Estilos de vida: Consume: Alcohol (Evento familiares) Cigarrillos (No) Drogas (No)
Desde cuándo: Con qué frecuencia Cantidad
Tiene hábitos generadores de salud: (X ) No ( ) Si ¿Cuál?:
Entorno donde vive: Casa: Material Noble No Habitantes: 3 personas Cocina con: Balón
de gas Servicios básicos: (X) Agua potable (X ) Desagüe (X ) Luz eléctrica
Tiene animales en casa: (X) No ( ) Si ¿cuál?
¿Está enfermo?: (X ) No ( ) Si ¿Sabe sobre su enfermedad?
¿Consume medicamentos? No consume medicamentos ¿Cuál? ¿están indicados? Si
No
¿ha sido hospitalizada? No ¿Cuándo? ¿por qué?
¿padece de alergias? No ¿de qué tipo?
Pertenece algún régimen de salud: Sí ¿Cuál? ESSALUD
Realiza controles de su salud: Sí ¿con que frecuencia? Anual ¿Cumple con lo indicado? A
veces
Vacunación para su edad: (X ) Si ( ) No ¿Porque?
Realiza control dental: Sí Periódicamente Cuando tiene molestias (X) otros

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
No de comidas al día: 2 Alimentos que acostumbra a comer: Arroz, frutas y verduras
Restricciones en la alimentación: Ninguno Motivo
Tiene intolerancia a alimentos: No ¿cuál? ¿comer fuera de casa? ¿con que frecuencia?
¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario? No ¿Cuál?
¿ha tenido cambios en su dieta? No ¿cuál?
Apetito: (X ) Normal( ) Aumentado ( ) Disminuido ( )
Anorexia/Bulimia
Vía y tipo de alimentación: (X) oral ( ) SNG ( ) Parenteral ( ) NPO: Porque:
Dificultad para deglutir: (X ) Ninguna ( ) Disfagia
Boca: Mucosas orales: ( ) Sonrosada ( ) Palidez ( ) Ictericia (X) Húmedas ( ) Secas
Encías: (X ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones: Características:
Lengua: (X ) Limpia ( ) saburral ( ) Lesiones: Características
Dentadura: (X ) Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Caries
Abdomen: (X) b/d ( ) globuloso ( ) tenso ( ) doloroso ( ) masas ( )
nauseas
( ) vómitos: características:
Peso actual: 42 kg Talla: 1.55 Cambios en el peso: No ¿Cuál? IMC: 17.5
Piel: ( ) sonrosadas ( ) pálida: / +++ (X ) lisa ( ) áspera al tacto
Cabello: (X ) distribución homogénea ( ) distribución irregular ( ) fuerte ( )
quebradizo ( ) implantación buena ( ) implantación mala
Uñas: Forma: ( ) ligeramente convexas ( ) cóncavas Implantación: (X ) buena ( ) mala
Estado de conservación: (X) bueno ( ) regular ( ) malo
Placa ungueal: (X ) transparente ( ) opaca ( ) dura ( ) suave ( ) gruesa( )
delgada
( ) lisa( ) áspera ( ) bordes irregulares ( ) bordes regulares ( ) lesiones:
Lecho ungueal: ( ) rosado ( ) blanquecino (X ) bien vascularizado ( ) mal
vascularizado
Tejido celular subcutáneo: Cantidad: (X) moderada ( ) disminuida ( ) aumentada
Distribución: (X) homogénea ( ) heterogénea. Predominio:
¿Qué liquido bebe al día? Agua ¿cuánto? 6 vasos más menos Sed: ( ) Aumentada ( )
Disminuida
Piel: ( ) Seca( ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue( ) diaforesis
Balance hídrico: (X) Normal ( ) Negativo ( ) Positivo ¿Cuánto?
Perdidas de líquidos por drenajes: (X) No ( ) Si : Tipo de drenajes Cantidad
Temperatura corporal: 36.6 °C Hb: 10 g/dl Glucosa: Hormonas: T3, T4

3: ELIMINACION
Habito vesicales: Micción espontanea: (X ) Si ( ) No: ¿Porque?
Características de la orina: (X ) Amarillo ámbar ( )Turbia ( ) Colurica ( )
Hematúrica ( ) Espumosa ( ) Con pus Frecuencia urinaria: Volumen:500cc Diarios
Flujo urinario
Aparato urinario: (X ) Integro ( ) Lesiones: características ( ) Disuria( ) Retención (
) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical
Urea: creatinina:
Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día: 1 vez por día algunas no hace
Color: marrón Consistencia: solida ( ) Incontinencia (X ) Estreñimiento ( ) Dolor al
evacuar ( ) Presencia de sangre/moco
Uso de medidas para facilitar la evacuación: ( ) Dietéticos ( ) enemas ( )
Laxantes ( ) Otros:
Aparato digestivo:
Abdomen: (X ) Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso (
) Flatulencia ( ) Pirosis Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes
( ) Hemorroides ( ) Fisuras ( ) ostomía ( ) Residuo gástrico: Características

Drenajes: ¿tipo?
Piel: Integra (X ) lesiones ( ), ¿tipo y localización?
4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Estado cardiovascular
Pulsos periféricos: (X) Presentes ( ) Ausentes
Características del Pulso: Frecuencia: (X ) rítmico ( ) arritmia ( ) Débil ( )
intenso ( ) blando ( ) duro
PA: 100/60 mmHg PVC: EKG: ( ) normal ( ) alteraciones ¿Cuál?
Relleno capilar: (X ) normal ( ) lento
Piel: ( ) Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica
Edemas: LocalizaciónVarices: Localización
Na: K:
Estado respiratorio:
Características de la respiración: FR: ( ) Profunda ( ) superficial ( X)
Regular ( ) irregular ( ) Simétrica
Ruidos respiratorios: (X ) Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( )
Estertores ( ) Estridor
Signos de alteración respiratoria:
Tirajes: ( ) Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( ) Disnea ( )
Ortopnea ( ) Aleteo nasal
( ) Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva: Características de las secreciones
SaO2: 96% Requerimientos de oxígeno adicional ( ) No ( ) Si: Método
FiO2
Vías aéreas permeables: si (X) No ( ) ¡porque?
Movilidad
Extremidades: Simétricas: (X ) Si ( ) No ¿Porque? Fuerza muscular: (X)
Conservada ( ) Disminuida
Tono muscular: (X ) Conservado ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( ) Fláccido
Movilidad de miembros: (X ) Normal ( ) Limitada Causas: ( ) Contracturas (
) Parálisis ( ) otro: Precisa ayuda para movilizarse: (X ) No ( ) Si : Tipo de ayuda
Con qué frecuencia Marcha: estable ( ) inestable ( )
Actividad laboral:
Estilo de vida: activo (X) sedentario ( ) motivo:
Desarrolla actividades recreativas: (X) No ( ) Si: ¿Cuál? ( ) Cansancio ( )
Apatía ( ) Perdida de interés por actividades ( ) alteración en la concentración
Capacidad de autocuidado:

ACTIVIDADES Alimentación
Aseo Vestido/ DeambulaciónEliminaciónActividades
COTIDIANAS arreglo del hogar
Independiente (0) 0 0 0 0 0 0
Ayuda de otros (1)
Ayuda del personal
de salud (2)
Impedido (3)
Hasta el ingreso 0 0 0 0 0 0
Actualmente 0 0 0 0 0 0

5: SUEÑO Y DESCANSO
Sueño: No de Horas: 3 a 4 horas Sueño: ( ) Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( )
Somnolencia ( ) Apneas ( ) ronquidos (X ) Fraccionado ( ) despierta muy temprano.
Que interrumpe el sueño: Las guardias del trabajo Requiere ayuda para dormir: (X) No ()
Si: ( ) Infusión ( ) Lectura ( ) Televisión ( ) Pastillas
¿Cómo se siente al despertar: ( ) descansado (X ) cansado
Actividades que realiza para descansar:
Percepción del ambiente que rodea: (X ) Confortable ( ) No confortable ¿Por
qué?
Características del entorno: (X ) Ventilación (X) Iluminación (X ) Privacidad Problemas
Tiene algún problema que altere su sueño: ¿cuál? ¿Cómo lo altera?
Recibe algún tratamiento que altere su sueño: ¿cuál? ¿Cómo lo altera?

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
Nivel de Conciencia: (X) Alerta ( ) Letargia ( ) Estupor ( ) Coma Escala de coma
de Glasgow: 15
Conducta: ( ) Demandante ( ) Inquieto (X ) Cooperador ( ) hipoactivo ( )
otro:
Orientación: ( ) No (X ) Si (X ) Tiempo (X ) Espacio (X ) Persona
Incapacidad para: ( ) Seguir indicaciones simples ( ) Razonar ( ) Concentrase ( )
Lentitud en sus respuestas ( ) Lagunas mentales: Con qué Frecuencia
Sensación /percepción:
Ojos / vista: (X) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Oídos/audición: (X ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda: Nariz /
olfato: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda: Lengua / gusto:
(X ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda: Piel / tacto:
(X ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda: ( ) Entumecimiento
( ) Hormigueo ( ) Vértigos
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: (X) Si ( ) No ( ) Isocoria ( )
Anisocoria
Cognición: ( ) Confusión ( ) Incapacidad para recordar ( ) Incapacidad para
aprender/ retener
Comunicación: Habla: (X ) claro ( ) Confuso ( ) Afasia
Percepción correcta de mensajes verbales: (X ) Si ( ) No, Lenguaje coherente: (X ) Si
( ) No
Dolor: Localización Intensidad Características Factores que lo
agravan Factores que lo calman

7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Auto percepción de sí mismo: (X ) Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones
de sobrevaloración ( ) Expresiones de subvaloración ¿Cuál?
Manifiesta: ( ) Resentimiento ( ) Cólera (X) Expresiones de duda ( )
Ansiedad ( ) Falta de iniciativa
Autoestima: ( ) Expresiones negativas sobre sí mismo ¿Cuál? ( )
Sentimiento de culpa ( ) Sentimiento de fracaso ( )Temor ( ) Apatía ( )
Resistencia al cambio
Percepción de la imagen corporal: (X ) Acorde con la realidad ( ) Confusa ( )
Equivocada
Realiza actividades para cuidar su imagen corporal:
Actitud sobre su cuerpo: (X) Aceptación ( )rechazo ( ) Ira
Expresión facial y corporal:
Observaciones:
8: ROL-RELACIONES
Rol: Con quien vive: ( ) Solo (X ) con su familia ( ) otros: Nivel de
independencia de la persona:
Física: (X ) Total ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere
Económica: (X ) Total ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere
Psicosocial: (X ) Tota ( ) parcial Motivo y ayuda
que requiere Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar: jefa del
hogar Sistema de apoyo: ( ) Cónyuge ( ) Amigos ( ) vecinos ( ) otros:
Conviviente Participación en actividades sociales y culturales: (X ) No ( ) Si ¿Cuáles?
Percepción del rol en el grupo familiar: (X ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio
¿Por qué?
Percepción del rol sobre la enfermedad: ( ) Satisfactorio (X ) Insatisfactorio ¿Por qué?
Preocupa su salud
Relaciones familiares
Relaciones familiares: (X ) Sin problemas ( ) Problemas ¿Porque? Percepción de
la familia frente a la hospitalización

Composición familiar (Nombres Edad Sexo GI Relación con

apellidos) paciente
Pamela Romy Alvarado Venturo 31 Femenino La paciente
Luis Angel Ochantes Tello 25 Masculin El conviviente
o
Arelys Alvarado Venturo 20 Femenino Hermana

9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer: Menarquía: 14 años Patrón menstrual: Regular Frecuencia: 27 días Duración: 5
días Cantidad: 6 a 8 toallas FUM: 05-11-2022
Órganos genitales: ( ) Dolor( ) Secreciones anormales: características
Mamas: (X ) Normal ( ) asimetría ( ) Retracciones ( ) secreciones (características)
( ) Masas: Características . Producción láctea: (X ) No ( ) Si
Pezones: (X ) Normal ( ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado ( ) Exudado
(Características) Nódulos axilares: () No ( ) Si Características
No de gestaciones: Ninguno No de partos (vaginales/cesáreas): Cero No de hijos vivos:
Cero Abortos: Cero
Embarazo: (X ) No ( ) Si Complicaciones
Puerperio: (X) No ( ) Si Complicaciones
Menopausia: Fecha Fecha ultima toma de Papanicolau: Diciembre 2021 resultado:
Negativo Otros problemas: especifique Varón: Genitales:() Secreciones ( )
Hemorragias ( ) Lesiones Características: Para ambos: Problemas
sexuales: Ninguno ¿Cuál? motivo: Conductas de riesgo: (X ) No ( ) Si ¿Cual
Utiliza algún método de planificación familiar: (X ) No ( ) Si ¿Problemas con el
método?

10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No (X) Si ( )
¿Cuál?
¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?:
¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? Tenso ¿qué le ayuda
cuando esta tenso? Escuchar música
Sistemas de soporte:
Acepta las opiniones o criticas familiares: (X ) Si ( ) No ¿Porque?
Observar: pupilas dilatadas ( ) diaforesis ( ) palidez ( ) lesiones ( ) alteraciones
alimenticias Otros (especificar)

11: VALORES Y CREENCIAS

Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar: Creyentes
Religión que profesa: Cristiana Practica: ( ) Si (X ) No ¿porque? Por tiempo
Confía en su líder espiritual: ( ) si ( ) No ¿Porque?
Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia: No
¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad? No
¿Qué opina de la enfermedad y la muerte? La enfermedad es un proceso del organismo
cuando sucede un desequilibrio, y la muerte es la ausencia del funcionamiento vital del
organismo.
 II.1.3. DATOS DE EXAMEN FÍSICO (GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA –
CEFALOCAUDAL)

CABEZA Posición fija y sin movimientos involuntarios

Cráneo/cabello Cráneo con 50 cm de diámetro con forma redondeada, no tiene

lesiones, ni tumefacciones, indoloro
Cabello lacio de color rojo chocolate conservado, abundante y fino,
sin presencia de pediculosis.

Cara Indoloro a la palpación, simetría de los labios y cejas. Piel tersa

Ojos Simétricos, sin ojeras, sin desviaciones, sin lesiones. No utiliza

lentes permanentemente. Cejas simétricas.

Oídos Simétricos con pabellón auricular integro con color pálido y

relativamente fría. Con conductos auditivos sin lesiones, sin
secreciones, sin mal olor.

Nariz Forma con punta redondeada, suave, indoloro, sin lesiones, sin
tumefacciones a la palpación. Sin secreciones verdosas y
maloliente. Sin dificultad para respirar.

Boca Simétrico, con movimiento coordinado al masticar y al hablar.

Labios sin lesiones, sin hinchazón, húmedos, pero con una ligera
palidez.
Dientes completos.
Legua rosada sin lesiones.
Úvula sin lesiones.
Paladares conservados, sin lesiones o fracturas

Cuello Delgado, indoloro. Movimientos coordinados. Puede extender,

flexionar e inclinar sin dificultad.
No tiene presencia de moretones, tumefacciones o lesiones.
No presencia de inflamación, dolor o tumefacciones.

Tórax y pulmones Tórax simétrico. Movimientos respiratorios adecuados. 18

respiraciones por minuto.
 Tórax anterior: simétrico, sin lesiones, sin antecedente o fractura
reciente. Mamas sin tumefacciones, sin dolor, sin moretones o
heridas.
Tórax posterior: simétrico, no tiene lesiones, no tiene cicatrices, no
tiene inclinación hacia delante.

Corazón Normal, latidos normales 68 por minutos. No tiene ninguna cirugía

cardiaca.

Abdomen Abdomen normal depresible, sin hinchazón, sin cicatrices,

indoloro.
Ombligo seco sin secreciones.
Sonidos intestinales hidroaéreos normales

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Estado mental Estado de seguridad, confianza. Lucidez al comunicarse sin

perderse de la realidad de la situación.

Habla y lenguaje Movimientos coordinados al hablar. No tartamudeos, no tiene

problemas al expresar una oración o frase.

Estado de ánimo Alegre, comunicativo y segura.

Pensamiento y Consciente, lucida, presente en el tiempo, lugar y situación

percepciones

APARATO Movimientos coordinados.

LOCOMOTOR
No tiene lesiones ni atrofias musculares.

Extremidades Completas, no cuenta con cirugías traumatologías.

superiores
Los movimientos son coordinados.
Extiende y flexiona con normalidad.
Sostiene los objetos con normalidad.
Tono muscular delgado
No tiene lesiones, no tiene moretones, no cicatrices ni fracturas.
Extremidades Completas, no cuenta con cirugías traumatologías.
inferiores
Los movimientos son coordinados.
Extiende y flexiona con normalidad.
Cuenta con equilibrio adecuado.
Se mantiene en bipedestación.
Tono muscular delgado
No tiene lesiones, no tiene moretones, no cicatrices ni fracturas.
 II.1.4. DATOS DE HISTORIA CLÍNICA
UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1. Datos de Filiación:
Nombres Y Apellidos: Pamela Romy Alvarado Venturo
Edad: 31 años
Sexo: Femenino
Etapa de la Vida: Adulta
Lugar de Nacimiento: Lima-Perú
Fecha de Nacimiento: 01 de enero de 1991
Familiares: Madre y Padre
1.2. Diagnóstico Médico: Anemia moderada más endometriosis
1.3. Tratamiento Médico y farmacológico: Ninguno
1.4. Examen físico general
Facie: Tiene simetría, de color trigueña, no presencia lesiones, tiene pecas y
ningún tic o temblor en la cara.
Examen Mental: Consciente y en estables condiciones. El paciente expresa
sentimientos y se encuentra orientada en el espacio y tiempo.
Sistema linfático
Pulsos arteriales: 68 x´
Respiración: 18 x´
Temperatura: Presenta temperatura de 36.8 °C
Presión arterial: Presión Arterial estable de 100/60 mmHg
Examen de la cabeza: No presenta lesiones, ni tumefacciones. Cabello
conservado, no presenta pediculosis.
Ojos: Simétricos, no presenta enrojecimiento, ni secreciones, ni lesiones.
Nariz: Punta redondeada no presenta secreciones, ni lesiones.
Boca y faringe: Sin halitosis, dientes conservados, no presenta lesiones. Húmedo,
pero labios pálidos.
Oído: Simétricos, no presenta hinchazón, no presenta secreciones.
Cuello: Sin lesiones, movimiento adecuado y coordinados. No presenta
moretones, golpes ni hinchazones.
Examen del tórax
Pulmones: Movimientos respiratorios adecuados. 18 respiraciones por minuto.
Corazón: No presenta antecedente de cirugías. Latidos normales de 68 por minuto.
Examen del abdomen: Abdomen normal, ruidos hidroaéreos normal. No presenta
dolor ni cicatrices de cirugías anteriores.
 II.1.5. ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN MODELO DE PATRONES
FUNCIONALES. FORMATO N° 1 (VALORACIÓN:
CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON)
DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRONES PATRONES ALTERADOS
FUNCIONALES
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Patrón 1: Percepción - Paciente refiere mareo y Palidez en rostro y
manejo de la salud cansancio manos
Patrón 2: Nutricional - Paciente refiere que algunas Contextura física delgada
metabólico ocasiones no ingiere
Talla: 1.55 cm
alimentos, porque prefiere
descansar (dormir) Peso: 42 kg
IMC: 17.5 Delgadez
aceptable
Patrón 3: Eliminación Sangrados irregulares y Toallas de 6 a 8 por día
prolongados por más de 5
días.
Paciente refiere no ingerir Deposiciones 1 vez al día
alimentos en algunas algunos días no hace
ocasiones

Patrón 4: Actividad - N.A. N.A.

ejercicio
Patrón 5: Sueño - descanso N.A. N.A.
Patrón 6: Cognitivo - N.A. N.A.
perceptual
Patrón 7: Autopercepción - N.A. N.A.
autoconcepto
Patrón 8: Rol - relaciones N.A. N.A.
Patrón 9: Sexualidad - N.A. N.A.
reproducción
Patrón 10: Adaptación - N.A. N.A.
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores - N.A. N.A.
creencias
 II.1.6. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.
Paciente adulto de 31 años de edad, de sexo femenino, entrevistada en su domicilio, en su
entrevista refiere que tiene anemia leve, con diagnóstico médico del 31 de agosto del 2021,
hemoglobina 10 g/dl y hematocrito 34%.
A la observación se encuentra en su sala sentada, con estado de higiene adecuado, peso de 42
kg y una estatura de 1.55 cm, de contextura delgada con un IMC de 17.5. Se nota pálida de
manos y rostro, refiere mareo y cansancio. Paciente con frecuencia cardiaca de 68 x´, P/A:
110/60 mmHg, temperatura de 36.6 °C, con respiración espontanea de 18 x’ y Saturación de
Oxigeno 96%. Elimina su orina de 3 a 4 veces al día y hace deposiciones de 1 vez al día,
aunque en algunas ocasiones no hace. Paciente con antecedente de Covid-19 en el año 2020.
Paciente con problemas de ciclo menstrual refiere sangrado irregulares y prolongados por más
de 5 días, se cambia las toallas higiénicas de 6 a 8 unidades por día de sangrado y que tiene
endometriosis.
 II.2. FASE DE DIAGNÓSTICO
II.2.1. BASE TEÓRICA
Fase de Valoración. Etapa donde se recopila la información de la situación y/o estado del
paciente, además es aquí donde se identifica los datos subjetivos y objetivos de una manera
organizada, planificada y detallada.
Fase de Diagnóstico. Etapa donde se inicia a formular los diagnósticos con la ayuda del
NANDA, requiriendo así la intervención del personal profesional de enfermería para
disminuir o solucionar el problema de salud.
Fase de Planificación. Es donde se plantea una serie de objetivos y se elabora las
intervenciones y actividades que serán ejecutados por la enfermera.
Fase de Ejecución. Es aquí donde se pone en marcha y prueba el plan que se realizó con los
objetivos, intervenciones y actividades que fueron dirigidas a la solución del problema de
salud del paciente.
Fase de Evaluación. Etapa donde se valora si los objetivos, intervenciones y actividades
dieron solución al problema. Sino resolvió se tiene que volver a plantear nuevos diagnósticos
y nuevas intervenciones, con el fin de dar solución al problema de salud del paciente.
Anemia Ferropénica. La anemia es una enfermedad de la sangre que se define como la
disminución de la concentración de hemoglobina en el organismo, siendo generalmente los
valores normales por encima a los 12 gramos por decilitro en la mujer, y a 13,5 en el hombre.
La hemoglobina es una proteína que se encuentra dentro de los glóbulos rojos, a la que se une
el oxígeno para su posterior transporte y utilización por los distintos tejidos del organismo.
Los glóbulos rojos son los corpúsculos de la sangre encargados de transportar el oxígeno a los
tejidos. Se originan en la medula ósea, un órgano que se halla dentro de algunos huesos y
donde se fabrican la mayoría de los componentes sanguíneos.

Motilidad Gastrointestinal disfuncional. Es la distensión abdominal, esto es, ausencia de

expulsión de gases y de heces, es frecuente que tenga una intensa sensación de náuseas y
vómitos. Generalmente el paciente está ansioso e intranquilo.

La palidez relacionada con la anemia. Según Stanford Children’s Health, la anemia es un

trastorno frecuente de la sangre que ocurre cuando la cantidad de glóbulos rojos es menor que
lo normal, o cuando la concentración de hemoglobina en sangre es baja, por ende, ocurre la
palidez en el cuerpo.
Teoría de Virginia Henderson. Según esta teórica todas las personas tienen capacidades y
recursos para lograr la independencia y la satisfacción de las 14 necesidades básicas, con el
propósito de mantener su salud. No obstante, cuando dichas capacidades y recursos
disminuyen parcial o totalmente, aparece una dependencia que se relaciona con tres causas de
dificultad: falta de fuerza, falta de conocimiento o falta de voluntad, las cuales deben ser
valoradas para la planificación de intervenciones durante la hospitalización.
 II.3. FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)
II.3.1. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA FORMATO N° 3

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Grupo De Datos Análisis E Evidenciado Por
Factor
Significativos Por Base Teórica Interpretación De Problema (Características
Relacionado
Dominios Datos Definitorias)
DATOS
SUBJETIVOS:
Algunas ocasiones Un desequilibrio nutricional se
no ingiere define como un exceso o La delgadez que
alimentos, porque deficiencia de ciertos nutrientes en presenta la paciente
Desequilibrio
prefiere descansar nuestro cuerpo y puede tener es por la ingesta
nutricional: Interés
(dormir) motivo el varias causas diferentes, desde una inadecuado de
inadecuado en
ingesta inferior a IMC 17.5 delgadez
trabajo dieta deficiente, un estilo de vida comida, esto lleva a la comida
aceptable
las necesidades (asociado a
DATOS pobre en nutrientes o incluso la una deficiencia de
Amenia)
OBJETIVOS: Código de
incapacidad del cuerpo para nutriente,
Talla: 1.55 cm diagnóstico
procesar un determinado nutriente, desequilibrio 00002
Peso: 42 kg
ocasionando que este sea nutricional
IMC: 17.5
desechado o almacenar el exceso. ocasionando anemia.
Delgadez
aceptable
DATOS La fatiga que
SUBJETIVOS:
La mala condición corporal se presenta la paciente
Paciente refiere
asocia con la obesidad, el hace que tenga una
mareos y
sobrepeso o, por el contrario, con mala condición Fatiga Palidez en rostro, manos
cansancio
la anorexia o el bajo peso. Esto Mala condición
DATOS física, esta condición y niveles bajos de
Código de física (asociado
OBJETIVOS: también se aplica a aquellos que está siendo a la anemia) hemoglobina 10 g/dl y
diagnóstico
Palidez en manos
están fuera de forma, no tienen ocasionado por la hematocrito 34%
y rostro. 00093
resistencia muscular, no hacen baja hemoglobina
Hemoglobina 10
ejercicio y comen mal. (anemia)
g/dl
Hematocrito 34%
DATOS
SUBJETIVOS:
Sangrados
Conocimiento
irregulares y Riesgo de inadecuado de
prolongados por Susceptible a una disminución del Paciente esta sangrado las
más de 5 días. volumen sanguíneo, que puede propenso a una
Código de precauciones
DATOS comprometer la salud. hemorragia
diagnóstico contra el
OBJETIVOS:
00206
6 a 8 toallas sangrado
higiénicas con
sangre
DATOS La motilidad intestinal es el Paciente no suele Motilidad Ingesta Evacuación de heces
SUBJETIVOS:
movimiento del tracto digestivo ingerir alimentos Gastrointestinal inadecuada de
 que son importante
para su organismo
Paciente refiere no para mover los alimentos desde la que ayude a la
ingerir alimentos boca hasta el ano. Tiene la función motilidad intestinal.
en algunas de transportar y descomponer Después de comer disfuncional
ocasiones los alimentos, permitiendo que las sus intestinos deben
Código de alimentos poco frecuente
DATOS secreciones digestivas se de realizar su diagnóstico
OBJETIVOS:
00196
Deposiciones 1 mezclen con los alimentos y se actividad

vez al día algunos absorban. peristáltica que

días no hace ayuda a vaciar la

comida mediante la
evacuación
FORMATO FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)

a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la

fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

1. (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c interés inadecuado en la comida m/p IMC 17.5 delgadez aceptable
(EVA 9/10)
2. (00093) Fatiga r/c mala condición física m/p palidez en rostro, manos y niveles bajos de hemoglobina 10 g/dl y hematocrito 34% (EVA
7/10)
3. (00206) Riesgo de sangrado f/r conocimiento inadecuado de las precauciones contra el sangrado (EVA 6/10)
4. (00196) Motilidad Gastrointestinal disfuncional r/c ingesta inadecuada de alimentos m/p evacuación de heces poco frecuente (EVA 8/10)
 II.3.2. FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS FORMATO
N° 4

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO DOMINIO CODIG ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
Y CLASE CLASE O NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DIAGNÓST CÓDIGO INDICA NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
ICOS DE ETIQUETA DORES
ENFERME NOC INTERVENCIONES
PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACI
RÍA Resultados NIC
DE INICIO OBJETIVO ÓN FINAL
(PRIORIZA esperados
DOS)
Dominio: 2 Dominio: código: Dominio: (1) Fisiológico 3.Moderado 4.Leve 4.Leve
Nutrición (II) Salud (101406) 1.Grave básico.
Clase: 2 Fisiológica Ingesta de 2.Sustancial Clase: (D) Apoyo
Ingestión Clase: (K) alimentos 3.Moderado nutricional
diagnóstico: Digestión y 4.Leve Etiqueta: (1050) 2.Sustancial 3.Moderado 3.Moderado
Desequilibri Nutrición (101401) 5.Ninguno Alimentación
o nutricional: Etiqueta: Deseo de Actividades:
ingesta (1014) comer
● Identificar la dieta
inferior a las Apetito 2.Sustancial 3.Moderado 3.Moderado
prescrita
necesidades (101402)
00002 Antojo de ● Disponer la
 comidas bandeja de comida
Desequilibri y la mesa de forma
o nutricional: atractiva
ingesta
● Evitar distraer al
inferior a las
paciente durante la
necesidades
deglución
r/c interés
inadecuado
en la comida
m/p IMC
17.5
delgadez
aceptable
Dominio: 4 Dominio: (I) (000809) 1.Grave Dominio: (1) Fisiológico: 3.Moderado 4.Leve 4.Leve
Actividad/Re Salud Alteració 2.Sustancial básico
poso funcional n del 3.Moderado Clase: (D) Apoyo
Clase: 3 Clase: (A) estado 4.Leve Nutricional
Equilibrio de Mantenimie nutriciona 5.Ninguno Etiqueta: (5246)
la energía nto de la l Asesoramiento nutricional
Diagnóstico: energía (000803) Actividades: 2.Sustancial 3.Moderado 3.Moderado
Fatiga Etiqueta Disminuc
● Determinar la
ión de la
(00093) (0008) energía ingesta y los
Fatiga r/c Fatiga: (000810) hábitos 3.Moderado 4.Leve 4.Leve
mala efectos Deterioro alimentarios del
condición nocivos de la paciente.
física m/p actividad
● Establecer una
palidez en física
relación
rostro,
terapéutica basada
manos y
en la confianza y
niveles bajos
el respeto.
de
hemoglobina ● Establecer la

10 g/dl y duración de la
hematocrito relación de
34% asesoramiento.

● Utilizar normas

nutricionales
aceptadas para
ayudar al paciente
a valorar la
conveniencia de la
ingesta dietética.
Dominio: 11 Dominio: código: 1.Nunca Dominio: (4) Seguridad. 2.Sustancial 3.Moderado 3.Moderado
Medida de (IV) (190802) 2.Raramente Clase: (V) Control de
seguridad Conocimient Identifica 3.A veces riesgo
Clase: 2 o y conducta los 4.Frecuenteme Etiqueta: (6610)
Lesión física de salud posibles nte Identificación de riesgos
diagnóstico: Clase: (T) riesgos 5.Siempre Actividades:
Riesgo de Control del para su  Planificar la
sangrado riesgo salud monitorización a largo
00206 Etiqueta: código: plazo de los riesgos 2.Raramente 4.Frecuentement 4.Frecuente
Riesgo de (1908) (190801) para la salud e mente
sangrado f/r Detección Reconoce  Aplicar las actividades
conocimient del riesgo los signos de reducción de riesgo
o inadecuado y
de las síntomas
precauciones que
contra el indican
sangrado riesgos
código: 1.Nunca 3.A veces 3.A veces
(190804)
Realiza
auto-
exámenes
 en los
intervalos
recomend
ados
Dominio: 3 Dominio: código: 1.Grave Dominio: (1) Fisiológico: 2.Sustancial 3.Moderado 3.Moderado
Eliminación (II) Salud (050104) 2.Sustancial básico
e Fisiológica Cantidad 3.Moderado Clase: (B) Control de la
intercambio Clase: (F) de heces 4.Leve evacuación
Clase: 2 Eliminación en 5.Ninguno Etiqueta: (0430) Control
Función Etiqueta: relación intestinal
gastrointestin (0501) con la Actividades:
al Eliminación dieta  Enseñar al paciente los
diagnóstico: intestinal código: alimentos específicos 3.Moderado 4.Leve 4.Leve
Motilidad (050101) que ayudan a
Gastrointesti Patrón de conseguir un ritmo
nal eliminaci intestinal adecuado.
disfuncional ón  Monitorizar las
00196 código: defecaciones, 2.Sustancial 3.Moderado 3.Moderado
Motilidad (050102) incluyendo la
Gastrointesti Control frecuencia,
nal de consistencia, forma,
disfuncional movimien volumen y color,
r/c ingesta to según corresponda.
inadecuada intestinal  Anotar la fecha de
de alimentos es ultima defecación.
m/p
evacuación
de heces
poco
frecuente
 II.4. EJECUCIÓN
DIAGNÓSTICOS DE NOC NIC
CRITERIO DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS ENFERMERÍA
Dominio: (1) Fisiológico
básico.
Dominio: (II) Salud Clase: (D) Apoyo
Fisiológica nutricional Apoyo nutricional destinado
A la paciente se colocó una
Clase: (K) Digestión y Etiqueta: (1050) a aumentar la cantidad de
puntuación de escala de
Desequilibrio nutricional: Nutrición Alimentación tejido muscular (masa
Liker 3 moderado.
ingesta inferior a las Etiqueta: (1014) Actividades: muscular). Suele aportar
Ejecutando las actividades
necesidades r/c interés Apetito  Identificar ladieta calorías además de vitaminas
propuestas el paciente tenga
inadecuado en la comida m/p prescrita y minerales. Si es posible,
 Código: (101406) un apoyo nutricional
IMC 17.5 delgadez aceptable Ingesta de alimentos  Disponer la bandeja de tome los nutrientes por
 Código: (101401) adecuado quedando con una
comida y la mesa de vía oral, preferiblemente
Deseo de comer escala de 4 leve.
forma atractiva con alimentos regulares.
 Código: (101402)
Antojo de comidas  Evitar distraer al
paciente durante la
deglución
Fatiga r/c mala condición Los hábitos nutricionales Se colocó una puntuación de
Dominio: (I)
física m/p palidez en rostro, correctos son un elemento escala de Liker 3 moderado,
Salud funcional Dominio: (1) Fisiológico:
manos y niveles bajos de esencial del desarrollo físico ejecutando las actividades
hemoglobina 10 g/dl y Clase: (A) básico y mental de un individuo y propuestas, el paciente tenga
hematocrito 34% Mantenimiento de la Clase: (D) Apoyo un factor omnipresente para un apoyo nutricional con
energía Nutricional reducir los factores de riesgo asesoramiento nutricional
Etiqueta: (0008) Fatiga: Etiqueta: (5246) que afectan su estado de adecuado quedando con una
efectos nocivos Asesoramiento nutricional salud. escala de 4 leve.
 Código: (000809) Actividades:
Alteración del estado ● Determinar la ingesta
nutricional
y los hábitos
 Código: (000803)
alimentarios del
Disminución de la
paciente.
energía
● Establecer una
 Código: (000810)
Deterioro de la relación terapéutica
actividad física basada en la confianza
y el respeto.

● Establecer la duración

de la relación de
asesoramiento.

● Utilizar normas
 nutricionales
aceptadas para ayudar
al paciente a valorar la
conveniencia de la
ingesta dietética.
Riesgo de sangrado f/r
conocimiento inadecuado de Dominio: (IV) Dominio: (4) Seguridad. Si, se logró evitar el riesgo,
Es un proceso donde
las precauciones contra el Conocimiento y Clase: (V) Control de colocando al inicio una
observamos y analizamos los
sangrado conducta de salud riesgo escala Liker de 3 raramente,
riesgos. El objetivo de
Clase: (T) Control del Etiqueta: (6610) ejecutando las actividades
la identificación del riesgo es
riesgo Identificación de riesgos propuestas el paciente de
conocer los sucesos que se
Etiqueta: (1908) Actividades: control de riesgos para
pueden producir en la
Detección del riesgo  Planificar la beneficio del paciente
persona y las consecuencias
 Código: (190802) monitorización a llegando a una escala de 4
que puedan tener en su salud.
Identifica los posibles largo plazo de los frecuentemente.
riesgos para su salud riesgos para la salud
 Código: (190801)  Aplicar las
Reconoce los signos actividades de
y síntomas que reducción de riesgo
indican riesgos
  Código: (190804)
Realiza
autoexámenes en los
intervalos
recomendados

Cada persona es capaz de Se logró el objetivo que nos

Dominio: (II) Salud Dominio: (1) Fisiológico:
aguantar una trazamos empezando con
Fisiológica básico
evacuación intestinal hasta una escala de Liker de 2
Clase: (F) Eliminación Clase: (B) Control de la
llegar a un baño. Usted sustancial, ejecutando las
Motilidad Gastrointestinal Etiqueta: (0501) evacuación
podría tener un problema actividades propuestas
disfuncional r/c ingesta Eliminación intestinal Etiqueta: (0430) Control
de control intestinal si: Tiene llegamos y dejamos al
inadecuada de alimentos m/p  Código: (050104) intestinal
dificultad para aguantar una paciente con una escala de 3
evacuación de heces poco Cantidad de heces en Actividades:
evacuación intestinal. Tiene moderado
frecuente relación con la dieta  Enseñar al paciente
goteo de heces sólidas o
 Código: (050101) los alimentos
líquidas cuando menos lo
Patrón de eliminación específicos que
espera.
 Código: (050102) ayudan a conseguir
Control de un ritmo intestinal
movimiento adecuado.
  Monitorizar las
defecaciones,
incluyendo la
frecuencia,
consistencia, forma,
intestinales volumen y color,
según corresponda.
 Anotar la fecha de
ultima defecación.
 II.5. FASE DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTIC RESULTAD INDICADOR RESPUEST ENJUICIAMIENTO DE LA EXTRACCIÓN
CLASE O OS ES AS DE CONSECUCIÓN DE DE
ESPERADOS EVOLUCIÓ RESULTADOS/INDICADO CONCLUSION
N RES ES SOBRE EL
ESTADO DE
UN
PROBLEMA

Dominio: 2 Desequilibrio Dominio: (II) Ingesta de Escala Diana - Se continúa con

Nutrición nutricional: Salud alimentos - Se logró alcanzar el resultado el plan
ingesta inferior Fisiológica (3-4)
Clase: 2 a las Deseo de comer - El criterio de resultado - Se formula
Ingestión necesidades r/c Clase: (K) (2-3) mejoro nuevos
interés Digestión y resultados.
inadecuado en Nutrición Antojo de
la comida m/p comidas - El criterio de resultado - Se plantea
Etiqueta: (2-3)
IMC 17.5 mejoro, pero el paciente sigue nuevos
delgadez (1014) Apetito presentado el problema. diagnósticos y
aceptable resultados.

Dominio: 4 Fatiga r/c mala Dominio: (I) Alteración del Escala Diana
Actividad/Repo condición física estado - Se logró alcanzar el resultado - Se continúa con
m/p palidez en Salud (3-4) el plan
so nutricional
rostro, manos y funcional
Clase: 3 niveles bajos de Disminución de (2-3) - El criterio de resultado - Se formula
Clase: (A)
Equilibrio de la hemoglobina 10 la energía mejoro. nuevos
energía g/dl y Mantenimiento resultados.
Deterioro de la
 hematocrito de la energía actividad física (3-4) - Se logró alcanzar el resultado
34% - Se continúa con
Etiqueta: el plan
(0008) Fatiga:
efectos
nocivos
Dominio: 11 Riesgo de Dominio: (IV) Identifica los Escala Diana - El criterio de resultado - Se continúa con
Medida de sangrado f/r Conocimiento posibles riesgos mejoro. el plan
seguridad conocimiento y conducta de para su salud (2-3)
inadecuado de salud
Clase: 2 Lesión las Reconoce los - Se logró alcanzar el resultado - Se formula
física precauciones Clase: (T) signos y nuevos
contra el Control del síntomas que (2-4) resultados.
sangrado riesgo indican riesgos
- El criterio de resultado - Se plantea
Etiqueta: Realiza auto- mejoro, pero el paciente sigue nuevos
(1908) exámenes en presentado el problema. diagnósticos y
Detección del los intervalos (1-3) resultados.
riesgo recomendados
Dominio: 3 Motilidad Dominio: (II) Cantidad de Escala Diana - El criterio de resultado - Se formula
Eliminación e Gastrointestinal Salud heces en mejoro. nuevos
intercambio disfuncional r/c Fisiológica relación con la (2-3) resultados.
ingesta dieta
Clase: 2 inadecuada de Clase: (F)
Función alimentos m/p Eliminación Patrón de - Se logró alcanzar el resultado - Se continúa con
gastrointestinal evacuación de eliminación (3-4) el plan
Etiqueta:
heces poco
frecuente (0501) Control de - El criterio de resultado - Se formula
Eliminación movimiento mejoro. nuevos
(2-3)
intestinal intestinales resultados.
 II.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA FORMATO N° 5 (CUADRO
SOAPIE)
FECHA: 03 de noviembre del 2021
HORA: 14:00 horas

S Algunas ocasiones no ingiere alimentos, porque prefiere descansar (dormir)

motivo el trabajo que tiene
O Talla: 1.55 cm
Peso: 42 kg
IMC: 17.5 Delgadez aceptable
A Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 3: Equilibrio de la energía
(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c interés
inadecuado en la comida m/p IMC 17.5 delgadez aceptable.
P La paciente tendrá una adecuada ingesta de alimentos.
Dominio: (II) Salud Fisiológica
Clase: (K) Digestión y Nutrición
Etiqueta: (1014) Apetito
Indicadores:
Ingesta de alimentos (3 moderadamente comprometido)
Deseo de comer (2 sustancialmente comprometido)
I Dominio: (1) Fisiológico básico.
Clase: (D) Apoyo nutricional
Etiqueta: (1050) Alimentación
Actividades:
- Identificar la dieta prescrita
- Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva
- Evitar distraer al paciente durante la deglución
E Paciente logró ingerir alimentos de manera adecuada mediante la aplicación de
atención de enfermería
Ingesta de alimentos (4 levemente comprometido)
Deseo de comer (4 levemente comprometido)
FECHA: 03 de noviembre del 2021
HORA: 14:00 horas
S Paciente refiere mareo y cansancio
O Palidez en rostro y manos

A Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 3: Equilibrio de la energía
(00093) Fatiga r/c mala condición física m/p palidez en rostro, manos y
niveles bajos de hemoglobina 10 g/dl y hematocrito 34%
P La paciente tendrá que mantener una energía estable.
Dominio: (I) Salud funcional
Clase: (A) Mantenimiento de la energía
Etiqueta (0008) Fatiga: efectos nocivos
Indicadores:
Alteración del estado nutricional (3 moderadamente comprometido)
Disminución de la energía (2 sustancialmente comprometido)
I Dominio: (1) Fisiológico: básico
Clase: (D) Apoyo Nutricional
Etiqueta: (5246) Asesoramiento nutricional
Actividades:
- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
- Establecer la duración de la relación de asesoramiento.
E La paciente logró mantener una energía estable mediante la atención de
enfermería aplicada.
Alteración del estado nutricional (4 levemente comprometido)
Disminución de la energía (4 levemente comprometido)
FECHA: 03 de noviembre del 2021
HORA: 14:00 horas
S Sangrados irregulares y prologados por más de 5 días.
O Cambia de 6 a 8 toallas higiénicas con sangre
A Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 2: Lesión Física
(00206) Riesgo de hemorragia r/c sangrados irregulares prolongados
P La paciente tendrá que identificar los posibles riesgos para su salud.
Dominio: (IV) Conocimiento y conducta de salud
Clase: (T) Control del riesgo
Etiqueta: (1908) Detección del riesgo
Indicadores:
Identifica los posibles riesgos para su salud (3 raramente demostrado)
Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos (3 raramente demostrado)
I Dominio: (4) Seguridad.
Clase: (V) Control de riesgo
Etiqueta: (6610) Identificación de riesgos
Actividades:
- Planificar la monitorización a largo plazo de los riesgos para la salud
- Aplicar las actividades de reducción de riesgo
E La paciente logró identificar los posibles riesgos para su salud mediante la
atención de enfermería aplicada.
Identifica los posibles riesgos para su salud (4 frecuentemente demostrado)
Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos (3 frecuentemente
demostrado)
FECHA: 03 de noviembre del 2021
HORA: 14:00 horas
S Paciente refiere no ingerir alimentos en algunas ocasiones
O Deposiciones 1 vez al día algunos días no hace
A Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 2: Función gastrointestinal
(00196) Motilidad Gastrointestinal disfuncional r/c ingesta inadecuada de
alimentos m/p evacuación de heces poco frecuente
P La paciente tendrá que eliminar heces con frecuencia
Dominio: (II) Salud Fisiológica
Clase: (F) Eliminación
Etiqueta: (0501) Eliminación intestinal
Indicadores:
Cantidad de heces en relación con la dieta (3 moderadamente comprometido)
Patrón de eliminación (2 sustancialmente comprometido)
I Dominio: (1) Fisiológico: básico
Clase: (B) Control de la evacuación
Etiqueta: (0430) Control intestinal
Actividades:
- Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir
un ritmo intestinal adecuado.
- Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color, según corresponda.
- Anotar la fecha de ultima defecación.
E La paciente logró eliminar heces con frecuencia mediante la atención de
enfermería aplicada.
Cantidad de heces en relación con la dieta (4 levemente comprometido)
Patrón de eliminación (4 levemente comprometido)
 III. CONCLUSIÓN
Este proceso enfermero (PAE) fue desarrollado con el fin de mejorar la salud con
la atención brindada de nuestra paciente que tiene anemia leve y algunos otros
problemas de salud.

La creación de este proceso enfermero también servirá a estudiantes de nuestra

escuela de enfermería para que puedan desarrollar su PAE y puedan dar
soluciones o mejorar la salud de un paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Enfermedades Digestivas [Internet]. 2009 (citado el 02 de diciembre del 2021)
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ANEXOS