ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. CARÁTULA
2. ÍNDICE
3. INTRODUCCIÓN
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por
Patrones Funcionales )
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales )
4.1.3. Datos de examen físico (Guia de exploración física - Céfalo caudal)
4.1.4. Datos de historia clínica
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales.formato N°
1 (Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de
Datos por Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
4.1.6. Situación problemática
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de
Enfermería y priorización de diagnósticos)
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema
“diagnóstico enfermero”(marco conceptual, modelos y/o teorías de
enfermería, taxonomías, lenguaje enfermero )
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°3
4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos
Priorizados formato N°4
4.4. EJECUCIÓN
4.5. FASE DE EVALUACIÓN
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
5. REFERENCIA
6. ANEXOS
7. FORMATO DE PRESENTACIÓN:
7.1. Tamaño de papel: A4; Tipo y tamaño de letra: Times New Roman 12; Interlineado:
7.2. Márgenes: Superior: 2.5 cm. Inferior: 3 cm. Derecho: 2.5 cm. Izquierdo: 3 cm.
Número de páginas de todo el documento….
 GUÍA
OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo...).
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla…………. Peso,………….. IMC………….. Temperatura corporal……………. Integridad de:
mucosas si(..) no(..) especificar…………………………………. ….
pelo si(..) no(..) especificar…………………………………. uñas si(..) no(..) especificar…………………
dientes si(..) no(..) especificar…………………………………..
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR
Elimina por: Ostomías si(..) no(..) especificar…………………………………. catéteres si(..) no(..)
especificar ... ...…………………………………. hemorroides si(..) no(..)
especificar…………………………………, fístulas si(..) no(..) especificar…………………………………....
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(..) Pulso……, presión arterial…..…, Respiraciones/minuto………, tono
muscular conservado si(..) no(..) especificar……………………………., Fuerza si(..) no(..)
especificar…………………………………., constitución física o corporal especificar…
………………………………………………………………………………………………………………………
5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(..) no(..) especificar…………………………………., ojeras si(..) no(..)
especificar…………………………………., ojos cansados si(..) no(..)
especificar…………………………………., bostezos si(..) no(..)
especificar…………………………………..
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza………………………………………………………………………………………………………………….
Facie: Simétrica si(..) no(..) especificar……………………………………………………….
…………………..,
Movimiento de la cara si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………….,
Lesiones de la piel si(..) no(..) especificar………………………………………………...…………………….,
Pigmentación si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(..) no(..) especificar………………………………….,,
Euforia si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………...,
Excitación si(..) no(..) especificar……………………………………………………….
…………………………., Apatía si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………., Expresión si(..)
no(..) especificar…………………………………………………………….……………………., Angustia
si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………..…………….,.
Estado de conciencia: Lucidez si(..) no(..) especificar………………………………….,
………………………, Confusión, si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………….., Somnolencia si(..)
no(..) especificar…………………………………………………………………………….., Estupor si(..)
no(..) especificar…………………………………………………………………………………….,
Coma. si(..) no(..) especificar……………………………………………………………….………………
Estado nutricional: Normal si(..) no(..) especificar…………………………………,
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..), obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(..) no(..) especificar………………………………………………………,
Color de la piel:
especificar………………………………………………………………………………………..,
Pigmentación: especificar………………………………………………………………………………………..,
Tersa si (..), seca si (..),, sudorosa si (..), caliente si (..), fria si (..), tibia si (..), etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………,
Ventilado si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………….., Temperatura del
ambiente adecuada si(..) no(..) especificar………………………………………………….,
Olores si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………,
Visión conservada si(..) no(..) especificar………………………………………………………………………..
, Audición conservada si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………… Estabilidad postural
conservada si(..) no(..) especificar…………………………………………………………,
Olfato conservada si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………… ,
Tacto conservada si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………… ,

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(..) no(..) ropa adecuada si(..) no(..) amable si(..) no(..) tímido si(..)
no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(..) no(..) movimientos adecuados
para su edad si(..) no(..) contacto visual si(..) no(..) tono de voz adecuado si(..) no(..)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(..) no(..) amigos si(..) no(..)con el personal si(..) no(..)
identifica barreras de comunicación si(..) no(..).

9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

Embarazo si(..) no(..), lactancia si(..) no(..), alteración en las mamas si(..) no(..)
especificar………………,
alteración en las axilas si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(..) especificar……………………………………………………..
…………….,

10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Actitud positiva si(..) No(..)
Especificar……………………………………………………………………………
Nerviosismo si(..) no(..) ansiedad si(..) no(..), sudoración de rostro si(..) no(..), sudoración de manos
si(..) no(..)

11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..) prácticas culturales si(..) no(..)
especificar……………………………………..., vestimenta si(..) alimentación si(..)
otros…………………………………………………………………………
 GUIA DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente. .............…………………………… …………………………………………………..
Fecha de Nacimiento ………............... Edad…........... Fecha de ingreso al servicio:………………….
Hora.........…… Persona de referencia………….....…….. Teléf.………….....……... Procedencia: Admisión (..)
Emergencia (..) Otro (..) indicar:………………………………………………………………
Ingresa: caminando (..) Silla de ruedas (..) Camilla (..)
Peso.................…. Estatura. ............ PA ……...… FC:…….. FR:............ T° …........ Oximetría…………
Fuente de información: Paciente (..) Familiar (..) indicar…………………. amigo (..) indicar……………… Otro
…………………………………
Antecedentes patológicos: HTA (..) DM (..) gastritis / úlceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros …………………
Alergias y otras reacciones: Fármacos SI (..) NO (..)Especifique ……………………………………..……
Alimentos SI (..) NO (..) Especifique…………………………………………………………………………...
Antecedentes quirúrgicas Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Fecha...........................
VALORACIÓN
1: PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?.................................................................................................
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...........................................................................................
Comentarios……………………………………………………............................... …………………………..
Estilos de vida/ hábitos: tabaco: SI (..) NO (..) Cant. / frecuencia ........................ alcohol: SI (..) NO (..)
Cantidad/frecuencia..........................Comentarios...................................................................................
Consumo de medicamentos: SI (..) NO (..) con indicación: SI (..) NO (..) sin indicación: SI (..) NO (..)
¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec………….. Última dosis……………………………………………..
En caso de Incumplimiento de indicación médica indique el motivo.......................................................
Hábitos de higiene: Corporal: estado de higiene corporal: aseado: SI (..) NO (..)indique el
motivo…………......................
Estilo de vida saludable SI (..) NO (..) ..................................................................
2. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO:
Hábitos alimenticios: tipo de alimentos…………………………………………………………..
Numero de comidas al dia:1(..) 2(..) 3(..) más (..) Apetito: conservado ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para
deglutir: SI (..) NO (..).motivo:..................................................................................... Nauseas (..) Pirosis (..) Vómitos (..)
Características…………………………………………………..…………………………………………..…...
Forma de alimentación: por si solo SI (..) NO (..) SNG: SI (..) NO (..), otros indicar……………………… Drenaje (..)
indicar………………………………………………………………………………………………… Abdomen: Normal
(..) Distendido (..) Doloroso (..) Ruidos hidroaéreos: Aumentado (..) Disminuido (..) Ausentes (..) Comentarios
adicionales ………………………………………………………………………….
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día....... Estreñimiento (..) Diarrea (..) Incontinencia (..) Ostomía (..)
Comentarios adicionales (color, olor, consistencia) .............................................................
Hábitos vesicales: Frecuencia …. Disuria (..) Retención (..) Incontinencia (..) Otros........................................ Sistemas
de ayuda: Si (..) No (..) Pañal (..) sonda vesical Si (..) No (..)
Sonda (.........) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha colocación........................... Otros:
……...................…………………………………………………………………………………………
Comentarios adicionales....................................................................................................................... Ruidos respiratorios
claros (..)sibilancias(..)estertores (..) Otros..............................................................
comentarios..........................................................................................................................................
4. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO:
Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (..) 1= Ayuda de otros (..) 2= Ayuda de personal (..)
3= Dependiente Incapaz (..)para caminar utiliza: bastón (..) muletas (..) otros…………………………….
Movilidad de miembros: Si (..) No (..) indicar…………………… Contracturas (..) indicar……………… Flacidez (..)
indicar………………parálisis (..). indicar…………… Fuerza muscular conservada (..) disminuida (..) fatiga SI (..) NO
(..)motivo……………………………………………………………………… otros motivos d déficit de
autocuidado.....................................................................................................
Pulso: Regular (..) Irregular
Edema: Si (..) No (..) Localización: .............................................
Miembro inferior derecho: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel describir………………….
Miembro inferior izquierdo: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel describir…………………
Presencia de catéteres Invasivos: Catéter periférico (..) fecha de colocación………………sitio de punción
…………………………..................características…………………………………………………. Catéter Central (..)
fecha de colocación………………sitio de punción ……………………………………
características………………………………………………….
Comentarios adicionales: ……………………………………………………………………………………. Respiración:
Regular (..) Irregular (..) Disnea (..) Otro Especificar (..) …………………………………. Tos: No (..) Si (..) Especificar
…………………………….... Ruidos respiratorios: claros (..) Otros..................................... dispositivos de
oxigenoterapia: CBN (..) Venturi (..) mascara de reservorio (..)Traqueotomía (..) tubo endotraqueal / Ventilación
Mecánica

5. PATRÓN SUEÑO–DESCANSO
sueño conservado(..) Horas de sueño……Problemas para dormir: Si (..) insomnio(..) pesadillas (..) Toma algo para
dormir Si (..) Comentarios adicionales................................
6. PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTIVO
Orientado: Tiempo (..) Espacio (..) persona (..) Lagunas mentales frecuente (..) Alteración en el proceso de
pensamiento:(..) Alteraciones sensoriales: Visuales (..) auditivas (..) cenestésicas (..) gustativa (..) táctil (..) olfatoria (..)
Comunicación: alteración del habla (..) barreras: nivel de conciencia (..) Edad (..) cultural (..) Medicamentos (..) Barrera
física (..) Autoestima (..) Barrera. Psicológica (..) Alt. Percepción(..) memoria conservada (..) (Escala de Glasgow)
Apertura ocular ( )Respuesta verbal ( ) Respuesta motora ( ) Confuso ( ) Localiza el dolor ( )
7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO
Concepto de sí mismo: Sensación de fracaso (..) con la familia (..) con el trabajo (..) otro (..)
Cuidado de su persona aseado (..) vestimenta presentable y adecuada (..) Cuidado personal (..)
8. PATRÓN DE ROL–RELACIONES
Estado civil………..profesión / ocupación……………………. Con quien vive: solo (..)con su familia (..).
otros……………… Fuentes de apoyo: familia (..)amigos(..)otros(..)
Composición familiar: Divorcio (..) viudez(..) nacimiento de un nuevo ser(..)
Conflictos familiares: (..) ........................................…………...........................................
Problemas de alcoholismo: ....................................................................................................................
9.PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD
Última menstruación: ……......….. Problemas menstruales (..) Especifique …………………………...
Problemas de identidad sexual Si (..) No (..) Problemas sexual con su pareja: Si (..) No (..) especifique
…………………………...................................................................................
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..) edad (..) Enfermedad sicológica (..) otro (..)
Secreciones anormales: Si (..) No (..) Especifique ..……......................... ….………
Otras molestias………………........................................................................
10: PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
Acontecimientos relevantes en los últimos años (..) indique…………………………………….
se observa palidez (..) presenta bradicardia (..) o taquicardia(..) Hipertensión (..) diaforesis (..) Signos: irritabilidad(..)
nervioso (..)inquieto (..) Flacidez (..) movimientos descoordinados (..) otros.................................
11.PATRÓN VALORES–CREENCIAS
Religión ………………..
Es creyente (..) Religión especificar ………………………………………………................
Restricciones religiosas (...) especificar......................................................................................
Solicita visita de capellán...................................................................................
Comentarios adicionales.................................................................................... ............
………………………………………………………………….
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

CABEZA
cráneo/cabello

cara
ojos

oídos
nariz

boca
cuello

tórax y pulmones
Corazón

Abdomen
EXPLORACIÓN
DEL SISTEMA
NERVIOSO

Estado mental
Habla y lenguaje

Estado de ánimo
pensamiento y
percepciones
APARATO
LOCOMOTOR
Extremidades
superiores
Extremidades
inferiores
 I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE
PATRONES ALTERADOS
Datos Datos
Subjetivo Objetivos
s
Patrón 1: Percepción - manejo de la
salud
Patrón 2: Nutricional - metabólico
Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad - ejercicio
Patrón 5: Sueño - descanso
Patrón 6: Cognitivo - perceptual
Patrón 7: Autopercepción -
autoconcepto
Patrón 8: Rol - relaciones
Patrón 9: Sexualidad - reproducción
Patrón 10: Adaptación - tolerancia al
estrés
Patrón 11: Valores - creencias
 II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DATOS DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
VALOR O
SIGNIFICATIVOS EVIDENCIA
DATOS DO POR
PROBLEMA FACTOR
PROBLEMA (DOMINIO DEDUCCIÓN/ ANÁLISIS E (Característ
Etiqueta RELACIONA
CLASE) BASE TEÓRICA INTERPRETACIÓN icas
NANDA DO
Definitorias
)

DATOS
SUBJETIVOS:

DATOS
OBJETIVOS:

 
 III. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica
en forma PRIORIZADA)

1. (00132) Dolor agudo r/c lesión por agentes físicos m/p autoinforme características del dolor (EVA 9/10)

2. :(00085) Deterioro de la movilidad física r/c proceso de la enfermedad (Parkinson) m/p disminución de las habilidades motoras
finas y gruesas

3.

4
 IV. FORMATO

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO Y DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
CLASE CLASE INDICADOR NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DIAGNÓSTICOS CÓDIGO ES NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
DE ETIQUETA NOC
ENFERMERÍA PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
Resultados INTERVENCIONES
(PRIORIZADOS) DE INICIO OBJETIVO FINAL
esperados NIC
Dominio: 12 El paciente código: Dominio: (1) fisiológico básico. 1.Grave 3.Moderado
confort lograra disminuir (210201) 1.Grave Clase: (E) Fomento de la comodidad
Clase: 1 confort la intensidad del indicador: 2.Sustancial física
físico etiqueta dolor mediante Dolor 3.Moderado Etiqueta: (1410) manejo del dolor
diagnóstico: la administración Referido 4.Leve Actividades:
(00132) Dolor de analgésico 5.Ninguno ● Valoración exhaustiva 2.Sustancial 3.Moderado 5.Ninguno
agudo r/c lesión prescrito en un (210206) ● Identificar el nivel del
por agentes tiempo de dos expresiones dolor
físicos m/p horas faciales de ● Administración de
autoinforme de Dominio: (V) dolor analgésicos
dolor (EVA 9/10) salud percibida ● Valoración exhaustiva 2.Sustancial 3.Moderado 5.Ninguno
Clase: (V) (210225)
Sintomatología lágrimas
Etiqueta: (2102)
nivel de dolor

Dominio: 4 Dominio salud (020801) 1.Gravemente Dominio: (1) fisiológico básico. 1.Gravemente 2.Sustancialmente
actividad y funcional (I) mantenimie comprometido Clase: (A) Control de actividad y comprometido comprometido
reposo Clase Movilidad nto del 2.sustancialmente ejercicio
Clase: 2 (C) equilibrio comprometido Etiqueta: (5612) enseñanza ejercicio
actividad Etiqueta 3.Moderadamente prescrito
ejercicio Movilidad (020803) comprometido Actividades: 2.Sustancialmente 3.Moderadamente
Etiqueta:(00085) (0208) movimiento 4.levemente ● Enseñar al paciente a comprometido comprometido
Deterioro de la muscular Comprometido realizar el ejercicio
movilidad física 5.No prescrito
r/c proceso de la comprometido ● Enseñar al paciente una
enfermedad (020805) comprometido postura y mecánica 1.Gravemente 2.Sustancialmente
(Parkinson) m/p realizar corporal correctas. comprometido comprometido
disminución de traslado ● Enseñar al paciente uso de
las habilidades dispositivos de ayuda para
motoras finas y su traslado
gruesas

V. FORMATO
SOAPIE
Modelo a)
S
O
A
P

Modelo b)
I